진료일지(433) :2018년 3월30일

39세 여자사람 환자: 미세암이라고 그냥 지켜보자 하면 큰 실수 한다


14호 수술실, 30대 후반이지만 동안으로 예쁘장한  여자사람 환자가 옮겨 온다.
"교수님, 옆목 림프절 수술은 수술중 긴급검사하고 그 결과에 따라 옆목 청소술을 결정해 주셨으면 좋겠어요"
"아, 아직도 옆목림프절은 괜찮다고 믿고 싶은 거지요?"

"네, 한번 더 확인하고 싶어서요"
"나는 옆목림프절까지 전이가 되었을 거라고 생각하는데 정 그렇게 원하면 그렇게 해드릴게요.

 중앙경부 림프절 전이는 세침검사로 확인되었으니까 전절제술은 피할 수 없고"

"잘 부탁드립니다. 예쁘게요"


"닥터 김, 이 환자 초음파영상 함 봐라, 갑상선본체의 암은 0.3cm밖에 안되는데 림프절전이는 0.9cm로 더 크게 되어 있단 말이야.

여기까지는 지방병원에서 진단해 왔는데 문제는 오른쪽 레벨4(하부 내경정맥 림프절군) 림프절이 좀 요상하단 말이지,

우리 병원에서 찍은 초음파스테이징(ultrasoographic staging)도 전이가 의심된다고 했고 ..."
"오른쪽 갑상선엽 아래의 중앙경부 림프절은 전이가 확실한 것 같구요. 왼쪽도 의심스러운 게 2개 보이는데요.

오른쪽 레벨 4림프절들 중 몇개가 좀 의심스럽긴 하네요"

"그렇지? 그래도 환자가 원하는대로 레벨4 림프절 커진 놈들을 떼어서 긴급조직검사 해야 되겠지?"
"그러시죠 뭐, 저놈들 부터 먼저 떼어서 검사 보내놓고 갑상선전절제하고 중앙경부림프절 청소술을 하시지요"


환자는 작년 11월 지방병원에 유방검진하려 갔다가 갑상선까지 검사하게 되었는데 그때 갑상선결절이 발견되었다고

한다.

"아니, 근데 우리 병원은 좀 늦게 찾아 왔는데?"
"아, 첫 세침검사에서는 좀 애매하게 나와서 3개월후에 다시 했는데 두번째 세침검사에서 암으로 나와서

좀 늦게 찾아 오게 된 거지요"
"아항, 그랬구나, 그 병원에서 세침검사로 림프절 전이까지 진단해 낸 것은 잘한 것이지요. 갑상선 본체의 결절 사이즈가

0.3cm 밖에 안되어 첫 세침검사가 어려웠을 겁니다"


수술은 우선  오른쪽 최소침습절개를 통해 오른쪽 레벨 3와4 림프절들중 커진놈들을 떼어서 긴급조직검사실로 보내고

오른쪽 갑상선전절제술+ 중앙경부청소술+ 왼쪽 갑상선 근전절제술순으로 한다.

오른쪽 레벨 4 림프절 긴급조직검사 결과가 괜찮게 나오면 수술은 이것으로 끝내면 될 것이다.

제발 그렇게 되었으면 좋으련만....

"갑상선 본체암은 0.3cm밖에 안되는 미세암인데 옆목림프절까지 전이가 일어나면 좀 억울 하잖아?"

"그, 그렇지요"

그런데, 그런데 말이지, 오른쪽 레벨3와4 림프절의 긴급조직검사가 심하지는 않지만 전이가 된 것으로 컴터에

올라 온 것이다.

"에휴~, 우짜노, 옆목 청소술을 추가하는 도리 밖에......"


병실은 남편이 지키고 있다.

"수술은 잘 되었어요, 근데 결국 옆목까지 전이가 되어서 옆목림프절 청소술끼지 했어요. 좀 억을하지요.

원인되는 엄마암은 콩알 크기로 작고 집나간 아들놈들이 덩치가 더 커지고 중앙경부와 옆목 림프절까지 분가해 나간

것이지요. 그렇게 흔한 경우는 아니지만 이렇게 초기부터 퍼져 나가는 종류가 있지요. 수술이 좀 커졌다고 억을하게

생각할 필요는 없어요. 이런 암은 첫수술을 철저하게 해주고 방사성요드치료도 빡세게 두어번 해주어야

안심하고 살 수 있어요"

"그러면 옆목림프절까지 퍼졌다면 오래 된 것일까요?"
"아뇨, 그렇게 오래 되지는 안했다고 생각해요, 옆목 림프절 청소술 피부절개도 전통적인 중앙 경부 절개방법을 피해

옆목쪽으로 넣었기 때문에 나중에 흉터도 주름정도로 남을 겁니다. 레이져 치료하면 더 효과가 좋고요"

"예,예, 고맙습니다"

회진을 끝내고 전공의와 전담간호사 솜솜에게 말한다.
"0.3cm 미세암이라고 그냥 지켜보자하면 큰 실수 한다구, 주위림프절이나 폐전이 같은 원격전이가 없다는 것을 꼭

확인해야 된다구, 오늘 이 환자는 첫진단 선생님이 이를 놓치지 않아 큰복 받은 거지...."미소 노란동글이

"

2018/04/05 13:29 2018/04/05 13:29

진료일지(432) :2018년 3월28일

60세 여자사람 환자: 작은 콩알 암이 어느날 갑자기 나쁜 암으로 변할 수도 있다


첫번째 수술환자가 끝났는데도 다음 환자가 들어 오지 않아 마취 준비실로 가 본다.

어? 환자가 이미 와서 침대에 누워 있는데?. 아마도 수술실 청소와 소독이 덜 끝나서 대기 상태에 있었나 보다.

환자와 눈이 마주치자 타국에서 가족을 만난 듯 반가워하며 부탁을 해온다.

"교수님, 여기 만져지는 이 혹도  떼어 주시는 것이죠?"
"물론입니다. 혹이 여러개 있는데 양쪽 갑상선을 다 떼는 수술을 해 드릴 겁니다. 쫌 만 더 기다리면 수술실로 옮겨

드릴 겁니다. 수술 잘 될거니까 걱정마시고요"


이 환자가 갑상선에 결절이 있다는 것은 10년전에 처음 알았다고 한다. 그때 결절의 크기가 콩알 만해서

별 신경을 쓰지 않고 지내 오다가 최근에 피곤함이 심해져서 지역병원에 갔더니 초음파하고

세침검사하더니 갑상선암이 좀 심하다고 했단다.

에혀~,10년전에 제대로 진단되었다면 작은 수술로 간단히 고칠 수 있었을 텐데......

무슨 암센터의 비갑상선전문의들은 10년 이상 생존하는 암이니까 진단도 치료도 하지말라고 했다지만

아직도 해결되지 않은 미분화 갑상선암 환자의 대부분은 10 ~ 20년전 부터 대수롭게 생각하지 않았던 콩알 만한 결절이

어느날 갑자기 퍼지기 시작했다는 병력을 가지고 있다는 걸 알기나 알고 그런 소리를 하는 건지 모르겠다.

작은 콩알암도 어느날 갑자기 나쁜암으로 변할 수도 있는 데 말이지.

오늘 이 환자도 앞으로 어느날 갑자기 이렇게 변하지 않는다는 보장이 없지 않은가.


가지고 온 초음파영상에는 1.6cm암이 왼쪽 협부에 위치해서 뒷쪽으로는 기도벽과 붙어 있고

앞쪽으로는 띠근육(strap muscles)을 밀고 올라와 돌출된 모양을 보이고 있다. 그리고 양쪽 갑상선 날개에는

이보다는 작지만 암을 의심케하는 결절이 여러개가 산재해 있다.

우리병원에서 체크한 초음파 스테이징검사에는 전이가 의심되는 중앙경부 림프절도 여러개가 보인다.

페CT스캔에는 페전이라고 단정적으로 말 할 수는 없지만 작은 결절(tiny nodule)이 왼쪽 폐 상부에서 관찰된다.


수술은 전통 절개선을 통해 갑상선전절제와 중앙경부림프절 청소술을 하기로 한다.

오늘 수술은 터키 에게대학에서 우리 갑상선암 센터에 1개월 단기연수로 온 닥터 카밀이 처음부터 끝까지 참관한다.

터키는 외과 전공의 과정이 우리나라 4년과 달리 5년제인데 이 친구는 5년차란다.

외모는 완전 백인인데 미국 전공의와는 달리 조용하고 수줍음을 많이 타는 것 같다.

왼쪽 갑상선 날개를 완전절제하고 중앙경부림프절 청소술을 끝낸 후에 오른쪽 날개를 떼는 작업을 한다.

갑상선전절제를 할 때 가장 신경이 쓰이는 것은 부갑상선을 제대로 보존해 주는 것이다.

부갑상선은 쌀알 만한 크기로 보통 4개가 있는데 좌우 갑상선 뒷면의 상부와 하부에 붙어 있다.

갑상선전절제술후 부갑상선으로 가는 혈류량 감소로 부갑상선 기능저하증이 오고  혈청 칼슘이 떨어져

손발이 저리는 후유증이 생길 수 있다.  갑상선외과의사에게는 가장 신경이 쓰이는 일인 것이다.

이는 부갑상선 고유의 혈관이 없고 갑상선으로 가는 혈류에 기생해서 영양공급을 받아 기능을  발휘하기

때문에 갑상선을 다 제거하고 나면 아무리 부갑상선을 제자리에 남겨 두었다해도 혈류의 장애가

일어 날 수 있기 때문이다.

갑상선암이 심하고 림프절전이가 심할 수록 이런 현상은 더 심해질 수 밖에 없다.


오늘 환자는 왼쪽 협부와 왼쪽 날개가 암으로 침략 당한 정도가 심해 협부와 왼쪽 날개, 그리고

왼쪽 기도옆과 기도앞 쪽 림프절은 적극적으로 떼어내고 상대적으로 암의 침략이 덜한 오른쪽은

갑상선의 뒷면과 부갑상선이 위치하는 근처의 미세혈관을 최대한 보존하는 근전절제술(near total lobectomy)을

해 준다. 터키 친구에게 한마디 해준다.

"갑상선전절제술때 가장 중요한 것은 부갑상선 보존이다. 나는 부갑상선 혈류를 보존하기 위해 오늘 이 환자처럼

한쪽은 전절제하고 또 다른 한쪽은 근전절제 하는 것을 좋아 한다.  오늘 수술은 대체로 만족스럽게 된 것 같다"


병실 회진전 전공의에게 묻는다.

"부갑상선 홀몬치가 어떻게 나왔노?"
"13.1ng/mL(정상,15 ~ 65)입니다. 혈청칼슘과 인치는 정상이고 손발 저림 없습니다"

"흠, 13.1ng/mL 라고? 내일이면 정상수치로 올라 올거야"

병실은 환자의 남편분과 따님이 환자를 돌 보고 있다.

"수술 잘 되었습니다. 오늘 아프고 내일 하루 더 아프면 됩니다. 지하 편의점에서 얼음 조각 구해서 물 대신 입에 물고 있으면

훨씬 덜 아프실 겁니다, 정 아프시면 진통제 맞으시고,,,"

환자가 기쁘하며 필자의 손을 잡고 "고맙습니다"를 연발 한다.

남편분과 따님도  선량한 웃음으로 감사를 표한다. 

흠~, 저런 선량한 웃음은 의료진의 가슴도 따뜻하고 선량하게 만드는 힘이 있단 말이야...흐흐....미소 노란동글이


뒷 이야기 :호사다마(好事多魔), 이튼날 새벽 수술부위가 부어 올라 수술실로 다시 가서 상처부위를 열고 피떡을 제거해

주는 작업을 하였다. 큰 출혈점은 없었지만 상처에서 스며나오는 작은 출혈이 있어 이를 지혈해주는 작업을 하였다.

환자나 가족이 놀랬을 만도 한데 여전히 그 선량한 표정으로 의료진을 대해준다. 1년에 한번 있을까한 일을 겪은 것이다.

몇번이나 미안함을 환자와 가족에게 표해도 마음이 개운치 않다. "수술이 잘되었다고 만족했는데 어제는...."

2018/04/05 13:28 2018/04/05 13:28

진료일지 ( 431) :2018년3월26일

​36세와 38세 여자사람 환자 :작은 암이라고 전이가 안된다는 보장도 없고 말이지

 

36세 여자사람 환자 :

8호수술실, 30 대중반 여자사람 환자를 수술대 위에서  수술절개선을 디자인 하는데 환자가 부탁을 해온다.
"교수님, 저 예쁘게 해주셔야 해요, 저 아직 미혼이거든요"
"아이고, 내가 미혼에 약하다는 걸 어떻게 알고....최대한 이쁘게 할려고  이렇게 디자인 하지요, 옆목 림프절까지 퍼졌으니까

3cm 최소침습절개는 안될거고......그래도 목 중앙부는 피해 오른쪽 옆목으로 절개를 넣으면 나중에 상처가 주름같이 나올 수 있어요.

보통 목 중앙부 절개선이 흉터가 두껍게 나오는 수가 많지요, 근데 왜 아직 미혼?"
"어떡하다가 그렇게 되었어요, 엄마말을 들을 걸 그랬나 봐요"


사실 이 환자가 갑상선 결절이 발견된 것은 4년전 건강검진 때였다고 한다.

"아니, 그때는 어떤 조치를 취하지 않았고?"
"네, 그때는 사이즈가 작아서 검진 선생님이 언급을 안했어요. 작년 검진때 옛날 결절이 커져서 세침검사를 해보니까

유두암이 나왔던 거지요"

"세상에 이런 일이?  사실 지금도 오른쪽 갑상선 결절이 0.63cm밖에 안되는데 벌써 오른쪽 옆목 레벨4 림프절에

전이가 일어 났다는 것이지요. 4년전 그때 제대로 검사하고 제대로 치료했더라면 하는 아쉬움이 있긴 하지만 그때는 작은 암은

치료 안해도 된다는 풍조가 있었지요"


환자가 마취에 들어 간후 수술 조수 닥터 김과 얘기를 나눈다.

"초음파 함 봐라, 갑상선암은 작은데 레벨4 림프절이 커져 있단 말이야.  세침검사 결과는 전이가 의심된다 했고 림프절에서

측정한 림프절 Tg 가 56.3ng/mL으로 많이는 아니지만 올라가 있단 말이야. 전이가 맞긴 맞겠지?"

"네, 혈청Tg가 5.8ng/mL 이고 림프절 Tg가 열배 가량 높아진 걸 봐서 전이가 맞는 것 같은데요"

"전이가 있어도 심하지는 않은 것 같애, 1cm미만 미세암에서 수술하지 않고 지켜보자는 말은  원천적으로 맞지 않은 말이지만

만약 지켜보기만 하는 적극적 감시(active surveilence)정책을 따를려면 최소한도 측경부와 폐에 전이가 없다는 전제가 있아야 하는데

이 주장을 하고 있는 일본의 미아우치(Miyauchi)도 전이검사는 안하고 있단 말이야, 그러다 보니까 일부 환자에서

전이가 된 줄 모르고 암을 키우고 있다는 것이지, 이 환자처럼 말이지...."


이 환자는 중앙경부 피부를 피해 오른쪽 측경부에 6cm남짓 절개선을 통해 갑상선전절제술+중앙경부림프절 청소술+ 우측측경부

림프절 청소술이 큰 어려움이 없이 시행된다."그참, 1cm 미만 미세암이라도 옆목 림프절로 퍼질 수 있다니....작다고 안심 못한다 말이야"

림프절 전이가 되었으니 앞으로 150mCi 이상의 고용량 방사성요드 치료가 2회 이상 필요할 것이다.

4년전이라면 반절제로 고쳤을 수도 있었는데 말이지......

 

38세 여자 사람 환자:

이 환자는 마취 준비실에서 만난다. 어라? 눈과 코주위가 벌겋게 되어 있다.

"아니, 울었어요?  "

"네, 아이가 보고 싶어서요"

"그렇군요, 수술실에서 우는 여자환자한테 왜 우느냐고 물어 보면 10중 8~9명은 애기가 보고 싶어서 운다고 했어요, 나머지 한두명은

무섭거나 서러워서 운다고 했고요"
"제 아이는 9살인데 다른 큰 병 앓고 이제 겨우 회복했거든요, 제가 끝까지 지켜줄 수 있을까 걱정되어서요"
"아, 아주머니는 초기니까 수술받고 고치면 문제없이 오래 살 수 있어요, 아이 끝까지 잘 돌봐 줄 수 있을 거니까 걱정 안해도 되지요 "


이 환자는 8~9년 전부터 갑상선기능저하증으로 신지로이드 약을 복용하던 중 2016년 유방암 검진 때  오른쪽 갑상선에  

유두암이 발견되어 2018년 1월25일 필자를 찾아 오게 된 것이다.

유방종양은  전암병소(breast cancer-situ or intrductal cancer)로 간단히 치료되었고....

가지고 온 초음파영상에는 오른쪽 갑상선 날개에 0.8cm의 작은 암덩어리가 보인다.

암이지만 얌전하게 보이고 주위 림프절도 괜찮게 보여 (1) 6~12개월 간격으로 지켜보든지, (2)지금 수술 하든지

두가지 중 하나를 선택하라고 했더니 수술을 받겠다고 한다.


수술전 환자에게 설명한다.

"오른쪽 반절제 가능성이 높아요, 예상치 못한 전이가 수술중에 발견되면 전절제로 바뀔 수도 있지만 현재로는 그럴 가늘성은

낮다고 봅니다"

수술은 오른쪽 옆목에 3cm 최소침범 절개선을 넣고 협부와 반대편 엽을 살리는 우측 반절제술을 하고

우측 중앙경부 림프절 청소술을 한다.


병실에서 만난 환자의 얼굴은 수술실에서 와는 달리 환한 표정이다.

"수술 아주 간단히 잘 되었어요, 아무 틸 없이 잘 회복할 겁니다, 이제 울지 않아도 되지요"

옆에서 간호하고 있던 남편도 밝은 표정으로 감사를 표한다.

전공의와 전임의에게 말해준다.

"작은 암은 두고 보는 것 보다 이렇게 간단한 최소침습기법으로 제거한후 안심하고 사는 게 정답이라고 생각해.....

  괜히 불안불안 공포에 떨며 살 필요가 없지....작은 암이라고 전이가 안된다는 보장도 없고 말이지 ...."미소 노란동글이

2018/04/05 13:27 2018/04/05 13:27

진료일지(430) : 2018년 3월21일

32세 여자사람 환자 :림프절 전이 없이 반절제만 했으면 칼슘 고민 안해도 되는데...


수술전날 저녁 회진에서 30대 초반 여환자에게 설명한다.

"내일 수술은 왼쪽 갑상선 바로 아래에 보이는 큰 림프절이 뭐냐에 따라 수술 운명이 달려 있어요. 갑상선암 전이 때문이라면

 전절제술이 될거고 그렇지 않으면 반절제술로 끝날 수도 있어요"

"반절제술이 되면 좋을 텐데요"

"글쎄요, 기도 열심히 해 보십시다"


이 젊은 여자사람은 지난 1월 유방검진때 갑상선 검사도 같이 하게 되었는데 유방은 괜찮고 엉뚱하게도

갑상선 유두암이 발견되어 필자를 찾게 되었단다.

가져온 타병원 초음파 영상에는 1cm 가 안되는 결절이 왼쪽 갑상선 피막 근처에  자리잡고 있고 반대편 갑상선에도 정체불명의

작은 결절이 있다. 갑상선 자체는 심한 만성갑상선염으로 얼룩이 심하고....


수술을 결정하고 암이 어디까지 퍼졌나를 알아 보기 위한 초음파스테이징(ultrasographic staging)검사를 했더니

어이쿠야, 타병원 초음파보다 심하게 보인다. 우선 결절이 한개가 아니고 왼쪽 갑상선엽에 0.7cm와 0,8크기의 결절 2개가 

앞쪽 피막을 침범하고 있다. 뿐만 아니라 타병원 초음파에는 보이지 않던 큰 림프절이 왼쪽 갑상선 꼬리 밑 기도옆에

붙어 있다. 그 밑의 상부 종격동 근처에도 커진 림프절이 보인다.

"저 림프절이 심상찮게 보이는 데? 저게 전이 림프절이라면 전절제를 해야 되는데?"

"혹시 심한 갑상선염 때문에 생긴 반응성림프절비대(reactive hyperplasia)는 아닐까요?"
"그럴 가능성도 배제할 수는 없지, 그랬으면 얼마나 좋겠노? 반절제 할 수 있으니까 말이지. 그리고 요새는 전이가 있어도

 2mm이하 5개 전이까지는 전절제를 할 필요가 없다고 되어 있지, 2015년 미국갑상선학회 가이드라인에서 그렇게 발표했지.

다른 암과는 달리 갑상선 유두암에서는 림프절 전이가  예후에 미치는 영향이 그리 크지 않다는 뜻이지"


"만약 3mm 크기 전이가 있으면요?"
"엄격하게 얘기하면 전절제를 생각할 수 있지만 가만히 생각해보면 3mm짜리 한두개나 2mm 다섯개나 암 볼륨만 따져

보면 무슨 차이가 있겠어? .미국갑상선학회는 T1(~2cm크기암)과 T2(2~4cm미만암)크기 암에서는 수술 때 눈으로 보이지 않고

촉지 되지도 않는 림프절전이는 굳이 예방적으로 청소(prophylactic dissection)를 할 필요가 없다고 하고 있지,

괜히 청소술해서 수술합병증만 높힐 수 있다는 생각 때문이지.

그러나 일본이나 한국에서는 이왕 갑상선을 수술하는 김에 바로 옆에 있는 림프절들을 미리 떼어 주면 재발율을

줄여줄 수 있다고 생각하고 있지. 이 부위에서 재발하면 재수술이 아주 어려워지니깐 말이지...."


오늘 이 젊은 여자사람의 수술은

왼쪽 최소침습 절개로 우선 중앙경부 림프절을 청소해서 긴급조직검사실로 보낸후 남은 수술을 진행한다..


" 만약 림프절을 떼는 수술을 했는데 수술후에 4mm나 5mm이상되는 전이가 발견되면 어떻게 하나요?"

"옛날에는 다시 수술실로 가서 남은 갑상선을 다 떼는 완결갑상선 전절제술을 했는데 꼭 그럴 필요가 없다고

생각해, 이유는 이런 환자라고 다 재발하는 것이 아니기 때문이지, 또 재발하면 그때가서 완결갑상선절제술을 하면 되니까

말이야, 림프절 전이나 재발이 모두 나쁜 결과로 이어지지 않는다고 보는 것이지.

이점이 갑상선암이 위암이나 폐암같은 다른 암과 다르다는 점이지,.. 그나 저나 아까 보낸 림프절 긴급조직검사 결과는 어째 나왔노?"

"아직 안 나왔는데요"

"내 휴게실에서 커피 한잔 하고 있을테니까 결과 나오면 연락해 주셔..."

.

20여분 후 스마트 폰이 울린다. "교수님, 림프절 전이 포지티브랍니다. 하나는 6mm, 또 하나는 4mm..."
"하이고, 결국은 전이로 나왔구나, 내 곧 내려 갈께, 전절제 준비해라"

최소침습절개를 통한 전절제는 수술테크닉이 어렵다. 이 환자는 만성갑상선염이 심해 수술조작이 더 어렵다.

전임의 닥터 김이 말한다.  "교수님, 부갑상선 살리기가 쉽지 않겠는데요"
"그래도 어쩔거야, 살리는데까지는 살려야지, 만성갑상선염이 심한 환자는 수술후 칼슘 문제가 따르기 쉽지"

수술은 어떻게 어떻게 해서 큰 이벤트 없이 무사히 끝난다. 칼슘 수치가 어떻게 될려나....


병실은 남편이 환자를 돌보고 있다.

"아이고, 전절제가 되어서 실망 했겠다. 그래도 확실히 해서 재발 없이 오래 잘 살아야지요. 애기는 몇살?"
"둘 있는데 막내가 이제 4개월입니다"
"어? 젖먹이네? 그러면 방사성요드치료 시기를 조정해야 겠네요. 원래대로 라면 수술후 1개월반에서 2개월전후에 해야 되는데

수유 문제가 있으니 요드치료시기를 좀 뒤로 늦추도록 하지요"

"네, 그랬으면 좋겠어요"

"아직 부갑상선홀몬 검사결과가 안나왔는데 지금 손발은 저리지 않지요?"
"네, 지금은 괜찮은 것 같은데요"

그렇지, 림프절 전이 없이 반절제만 했으면 칼슘 고민 안해도 되는데 말이지..그참....미소 노란동글이

2018/04/05 13:26 2018/04/05 13:26

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