진료일지(418) :2018년 1월31일

29세와 40세 여자사람 환자:수술은 수술중 상황에 따라 가장 적절한 수술범위를 선택해야 한다

18호 수술실, 오늘 수술 환자중 가장 젊은 29세 환자​다.

담담하게 수술대에 옮겨눕는 환자에게 말한다.

"미혼이지요?"
"네.."
"하~, 미혼 아가씨를 수술실에서 만나면 부담스럽기도 하고 미안하기도 하단 말이야...... 이미 알고 있겠지만

왼쪽 갑상선 날개에 있는 큰 종양(0.94cm)은 세침검사로 유두암인 건 알고 있고.. 오른 쪽 날개에 있는 종양은

왼쪽 것 보다 작은 0.53cm 밖에 안되지만 아직 암인지 아닌지 진단이 안되어 있어요, 근데 종양의 모양을 봐서는

아무래도 기분이 나빠요, 왼쪽 암을 수술할 때 오른쪽은 종양만 떼어 내서 암인지 아닌지 긴급조직검사로 알아보고 암으로

밝혀지면 오른쪽 갑상선 전체를 떼어 내는 전절제를 해야 해요, 제발 암이 아니면 오늘 수술은 반절제로 간단히 끝나는데..."

환자는 3년전쯤에 건겅검진에서 왼쪽 갑상선에 결절이 있다는 걸 알았으나 세침검사로 유두암이 진단 된것은

2017년 10월10일이었다고 한다. 수술을 받기 위해

2017년 12월14일 필자에게 전원되었을 때 가지고 온 초음파 영상은 왼쪽 날개에만 결절이 보였는데 본원에서 찍은 수술전

초음파스테이징(ultrasonographic staiging)에는 오른쪽에도 종양이 있었다.

"그참~~, 처음사진에서는 오른쪽에는 없었는데.... 그 사이에 또 생겼나...."

환자가 마취에 들어가고 난뒤 수술조수와 얘기한다.
"이봐 반대편 결절이 어떤 것 같애?"

"저에코(hypoechoic)에다 키가 크고(taller than wide) 불규칙한 경계(spiculation)를 보이는 것으로 보아 암일 가능성이

좀 있는데요"
"그렇지? 이것도 세침 검사했으면 이런 고민 안하고 암으로 나왔으면 바로 암수술하면 되는 건데 보험에서는 세침검사를

한번까지만 인정하고 그 이상 한 것은 인정을 하지 않으니...무슨 놈의 나라가 이렇게 불합리하노?

필요해서 검사한 것은 인정해 줘야지... .할 수 없지 뭐, 수술중 조직검사하고 결과에 따라 반절제하든지 전절제 하든지 해야지"

"절개선은 최소침습 절개로 할 건가요?"
"당근 그렇게 해야지, 미혼 아가씨라서 말이야, 근데 암이 확정되어 있는 오른쪽 목피부에 절개선을 넣를지 반대편에 넣을지

그게 아직 마음을 못 정했단 말이야, 자네는 어떻게 생각해?"
"오른쪽만 아니면 당연히 왼쪽에 넣어야 되는데.... 근데 오른쪽 결절 떼려면 왼쪽 절개선으로는 어렵겠는데요"

"나도 그렇게 생각해, 설사 오른쪽이 양성으로 나오더라도 안전하게 할려면 오른쪽 절개를 넣어야 편할 것 같아"

수술은 중앙경부 피부를 피해 오른쪽 목피부에 3cm 절개를 넣고 오른쪽 갑상선 뒷면, 성대신경 근처에 있는 0.53cm 결절을 적출해서

긴급조직검사를 보낸다.

검사결과가 나올 때 까지 왼쪽 반절제와 중앙경부 림프절 절제술을 한다.

"긴급조직검사가 암이 아니라고 나오면 좋겠는데......."

그러나 우리의 기대와는 달리 "유두암"으로 나온다.

할 수 없이 오른쪽 갑상선엽절제술까지 한다. 갑상선 전절제술이 된 셈이다.

절개선을 어느쪽에 할 것이지 고민이 되었으나 결과적으로는 최선의 선택이 된 셈이었다.

다음은 40세 여자사람. 타병원에서 오른쪽 날개의 2.3cm 유두암을 진단받고 2017년11월30일 찾아 온 환자다.

초음파에는 오른쪽 갑상선날개에 유두암을 의심케 하는 암덩어리가 있고, 미쳐 인지 하지 못했던 0.31cm 결절이

왼쪽 갑상선 꼭떼기에도 보인다. 역시 모양이 기분 나쁘다. 그리고 우측 레벨 4에 커진 림프절도 보인다.

양쪽 갑상선에는 만성갑상선염이 심하게 퍼져 있다. 자가항체(TgAb)가 1000 IU/mL 이 넘는다.

수술대에 누운 환자가 부탁해 온다.

"교수님, 예쁘게 해주세요"
"네, 네, 목주름 따라 이쁘게 해 드릴게요. 염려 마시구요"
환자의 키가 163cm,체중 75kg으로 비만지수가 높은 편이어서 최소침슴기법은 어려울 것 같다.

"환자분, 최소침습은 안되겠구요, 대신에 목주름 따라 예쁘게 해드릴께요, 수술은 반절제 가능하면 반절제 할 것이지만

왼쪽에 있는 작은 결절이 암으로 밝혀지면 전절제가 될 것입니다, 아, 그리고 옆목 림프절에 전이가 있는 것으로

밝혀지면 전 절제하고 우측 옆목림프절 청소술이 추가될 수도 있어요"

수술은 우선 우측 측경부 레벨4 림프절을 떼어서 긴급조직검사실로 보내고 우측 반절제와 좌측 결절 적출술을 한다.

떼어넨 좌측 결절 역시 긴급조직검사실로 보낸다.

"에휴, 만성갑상선염이 심해 수술과정이 몹씨 힘들었어, 도대체 조직 건드릴 때 마다 피가 질질 나왔단 말이야,

만성 염증이 심하면 주위에 림프절들이 반응성으로 커지게 되어 있거든, 아까 보낸 림프절은 암전이가 아닐 가능성도

있겠는데...."

"결과 나왔어요, 림프절에는 암전이가 없구요, 왼쪽 결절은 유두암이래요"
"내 그럴 줄 알았지, 좌측에 남아 있는 갑상선 절제술을 마져 해주고 수술을 종결시키자구, 오늘 두 환자는

원하지는 않았지만 그만 전절제가 되어 버렸단 말이지....."

그렇다, 반절제해도 되는 것을 전절제하면 과잉수술이 되지만 전절제를 해야 할 환자를 반절제로 끝내면 의료과오(malpractice)가

되어 환자에게 해를 끼치게 되는 것이다.

그래서 수술은 수술중 상황에 따라 가장 적절한 수술범위를 선택해야 하는 것이다.미소 노란동글이

2018/02/01 16:14 2018/02/01 16:14

진료일지( 417) : 2018년 1월29일

30세 남자사람 환자 :건강검진을 안했으면 어떻게 되었을까?

아침 병실 회진시간, 오늘 수술예정인 30세 남자사람 환자를 만난다.

"오늘 수술은 양쪽 옆목 림프절 커진 것이 암이 퍼져서 그런 거라면 수술이 좀 확대 될 것이고 그냥 커진 거라면

수술은 갑상선절제술과 중앙림프절 청소술로 끝날 것입니다. 근데 림프절 커진 것이 오른 쪽 옆목림프절은

암 전이 가능성이 좀 있다고 생각되고 왼쪽은 괜찮치 않을까 생각됩니다. 그러나 오른쪽 림프절도 Tg가 1.93ng/mL 밖에 안되어

전이가 아닐 가능성도 있다고 생각 됩니다. 그렇지만 수술대에서 커진 림프절들을 떼어서 긴급조직검사 결괴를

보고 옆목림프절 청소술을 추가 할지 안할지 결정할 겁니다"
여기까지 얘기를 하는데 옆에 서 있던 환자의 어머니가 폭풍눈물을 쏟아내며 말한다.

"교수님, 우리 아들 살려 주세요, 아들 어떻게 되면 안되요"
"염려 마세요, 잘 될 겁니다"
"교수님, 어머니께 제가 70세 까지는 살 수 있다고 말씀해 주세요"
"그럼, 그럼, 70세 아니라 80세까지 문제 없을 겁니다.. 손자손녀 몇마리 안겨 드릴 수도 있을 겁습니다"

이렇게 말 해주는데도 필자의 손을 잡고 "잘 부탁합니다, 부탁합니다" 하며 눈물을 뿌린다.

이 젊은 남자사람은 지난 11월24일 건강검진에서 결절이 발견되고 이어 세침검사로 유두암이 진단된 후 12월26일 필자를

찾아 왔던 것이다. 가지고 초음파영상을 보는 순간 탄식이 나온다.

"에혀, 남자들은 불쌍하단 말이야, 발견 순간 이미 많이 퍼져 있단 말이야"

오른쪽 갑상선 날개에 2.51cm결절이 험악한 모양으로 버티고 있고 이 주위로 작은 미세석회화 알갱이들(microcalcifications)이

흩어져 있다. 왼쪽 날개에는 이 보다 큰 3.35cm 결절이 갑상선날개의 2/3를 점령하고 있는데 모양이 오른쪽과는 달리

둥그스럼하여 얌전하게 보인다. 오른쪽 왼쪽 옆목 림프절들이 커져 있기는 한데 전형적인 전이 림프절과는 좀 다르게 보인다.

환자가 마취에 들어가기전 다시 얘기해 준다.
"요 그림에 그려진 림프절이 별거 아닌 걸로 나오면 오늘 수술은 비교적 간단하게 끝날 겁니다.너무 염려 마셔, 잘 될 것 같으니까"
"네, 네, 잘 부탁드립니다"

"닥터 김, 오른쪽 결절은 세침 검사로 유두암 카테고리 6로 암은 틀림 없는데 왼쪽은 어떤 것 같애?"
"좀 얌전 하긴 한데 결절을 둘러싸고 있는 할로(halo)가 좀 불규칙한게 기분 나쁜데요, 암이라면 유두암의 여포변종일 가능성이

높겠는데요, 아니면 양성종양이든지요"

"어쨋든 갑상선은 전절제를 해야겠지? 근데 옆목림프절은 어떤 거 같아?"
"글쎄요, 일단 영상의학과에서 위치표시(localization)한 놈들을 다 떼어서 긴급조직검사해 보시지요"

수술은 우선 양쪽 옆목림프절중 커진 놈들을 떼어서 긴급조직검사실로 보낸 후 오른쪽 갑상선과 왼쪽 갑상선 절제술을 하고

중앙경부림프절 청소술을 해준다.

왼쪽 갑상선을 절제하는 과정에서 만져지는 결절이 웬지 암이 아닐 것 같은 기분이 든다. 매끈한 표면과 부드럽게 만져지는 촉감이

그런 느낌을 들게 한다.

"림프절 긴급조직 결과는 어떻게 되었노?"

"아, 왼쪽 거는 떼어낸 8개중 하나도 전이가 없다 했고요, 오른쪽 거는 3개중 한개에서 전이가 발견되었는데 크기가 0.5mm 미만이라

합니다"

"OK, 그러면 되었다, 수술을 더 확대할 필요 없다. 환자 깨워서 내 보내라"

회복실의 환자는 너무 늠름하다. 수술에 따른 문제가 없다.

"수술 잘 되었어요, 옆목림프절이 괜찮아서 큰 수술이 안되었어요"
"고맙습니다 교수님"
"근데 아침에 보니까 어머니가 너무 걱정하시던데?"

"아, 예, 제가 외동 아들이 되어서요, 장가도 아직 안갔고요"

"딸도 없고?"
"제가 외동이니까요"

병실은 여전히 어머니가 지키고 있다. 수술내역에 대하여 설명해 주고 잘 회복할 것이라고 안심시켜 준다.

"어머니, 이젠 걱정 안해도 됩니다. 아들 장가 보내고 손주만 보면 되겠네요"

"아이고, 교수님, 너무 고맙습니다. 옆목으로는 안 퍼진 거지요?" 말하면서 필자의 손을 잡고 놓아주지를 않는다.

"그럼요, 그럼요, 근데, 아드님을 너무 사랑하는 것 같네요, 아드님 여친 생겨 며느리감 오면 아드님보다

며느리감을 더 사랑해 주셔야 해요, 공주 대하듯이요 ㅎㅎ"
"네,네, 우리 아들 정말 괜찮은 거지요?"

"그럼요, 아무 탈없이 잘 회복할 겁니다, 예후도 좋고...염려 마십시요"

건강검진을 안했으면 어떻게 되었을까? 젊은 환자들은 더 빨리 퍼지니까 아마도 더 퍼져서 곤란 한 지경에 빠져

발견되었겠지......오늘 어머니의 소원도 무너졌을 거고.....에혀, 갑상선건강검진 필요없다고 하는 사람들아 그대들은 어떻게 생각하는고? 미소 노란동글이

2018/02/01 16:13 2018/02/01 16:13

진료일지(416) :2018년1월26일

58세 여자사람 환자: 초음파 영상이 주는 정보도 잘 분석해야 된다


16호 수술실, 오늘의 하이라이트 환자가 옮겨져 온다.
"어이구, 어서 오세요, 근데 환자분, 건강진단에서 처음 갑상선에 혹이 있다고 안 것이 2016년 5월로 되어 있는데

수술은 이제야 받게 되는 군요, 왜 이렇게 늦게 수술 받으러 왔어요?"
"이전 병원에서는 암이라고 진단을 못해서 그렇게 되었지요"
"아니, 세침검사를 다섯번 이상 하구두요?"

'예, 그랬어요, 마지막 병원에서도 갑상선 혹에서는 암이 발견 안되었지만 옆목림프절이 좀 이상하다고 해서 34살, 37살 된

딸들이 이병원으로 옮기게 해주었어요"

'역시 딸들이 최고구만,...."


지난 1월11일, 환자가 가지고 온 초음파영상을 보니까 오른쪽 갑상선 날개에 1.42cm 결절이 뒷쪽 피막에 연해서 있고

바로 옆에 0.5cm크기의 또 다른 결절이 보인다. 그리고 반대편 날개 꼬리부분에도 0.5cm 결절이 자리잡고 있다.

이건 뭐 누가 봐도 암을 의심해야 하는 소견이다. 저에코(hypoechoic), 불규칙한 가장자리(irregular 또는 spiculation),

고형(solid)소견을 보이고 있으니까 말이지. 단지 미세석화 알갱이(microcalcifications)와 키큰 형상(taller than wide)이 보이지 않는 것이 아쉽지만 그래도 암이라는 생각을 지울 수 없다.


결정적으로 암이 틀림없다는 생각을 굳히게 된 것은 우측 레벨4림프절이 고에코(hyperechoic)이면서 1.2cm로 커져 보인다는 것이다.

갑상선암에서 옆목 림프절이 고에코(hyerechoic), 낭성변화(cystic change), 하일룸소실(loss of hilum), 미세석회화(microcalcification), 원형(round), 주변맥관wlf(peripheral vascularity)등의 소견을 보이면 전이가 일어 났다는 것을 의심케 한다.

이때 세침검사를 해서 암세포를 확인하면 전이가 확정되지만 암세포가 보이지 않더라도 림프절내용물을 뽑아 Tg(washout Tg)가

상승되어 있으면 전이암 세포가 있다고 판단한다.

오늘 이 환자는 림프절의 세침검사는 비정형세포만 보인다고 했으나 Tg수치가 8090ng/mL 로 엄청나게 상승되어

갑상선암이 옆목 림프절까지 퍼진 것으로 생각되었던 것이다.


수술 조수 닥터 김과 얘기 한다.

"어때? 오른쪽 갑상선에 암이 두개 보이고 왼쪽의 0.5cm도 암일가능성이 높지?"

"그, 그렇게 보이는데요"

"림프절은 어때? 오른쪽 레벨 4 말고 딴데는 괜찮은 것 같아?"

"고에코 레벨4 림프절 말고도 총경동맥과 내경정맥 사이 뒷면에도 의심되는 놈이 있는데요,CT스캔에는 오른쪽 레벨 3에도

의심되는 놈들이 있고요"

"그렇지? 옆목림프절은 한놈이 암에 오염되면 그 아래 위 놈들하고 림프관(lymphatic channel)으로 연결되어 암세포가

퍼지게 되어 있단 말이야, 그래서 한놈이라도 전이가 증명되면 그 아래 위 림프절들을 청소하듯이 싹 제거해 주어야

한다고..."


수술은 중앙경부피부를 피해 오른쪽 아래 옆목피부를 절개하는 최소 침습기법으로 오른쪽 옆목 림프절 청소술을 하고

우측 갑상선, 좌측 갑상선날개를 제거하면서 중앙림프절청소를 해준다.

갑상선암도 림프절 전이도 피막을 뚫고 주위조직을 파 먹어 들어가지 않았기 때문에 수술은 별 이벤트 없이 깨끗하게 끝난다.


병상은 환자의 딸과 남편이 지키고 있다.

환자는 웃는 얼굴로 필자 일행을 맞는다.
"아주머니, 수술 깨끗이 되었어요, 2개월 후쯤 방사성요드치료를 추가로 하면 별일 없이 잘 사실 수 있을 겁니다.

아, 이 딸이 34세된 두번째 딸이군요, 어머니를 모시고 온....."

"네,네, 교수님, 고맙습니다. 우리 어머니 괜찮겠지요?"
"물론 좋으실 겁니다, 오늘하고 내일 하루만 더 아프시면 거뜬히 회복하실 겁니다"


병실 회진을 끝내면서 전공의에게 말해준다.

"세침검사에서 암세포가 안보인다해서 절대로 안심하면 안된다구, 세침검사를 누가 하느냐에 따라 결과가 달라질 수

있으니까 말이야, 세침검사만 믿지 말고 초음파 영상이 주는 정보도 잘 분석해야 된다구.

세침검사가 음성으로 나오더라도 초음파영상이 기분 나쁘게 보이면 수술을 권유하는 게 좋아, 긴가민가 하다가

수술시기를 놓치면 환자도 고생하고 의사도 고생하게 된단 말이지..."미소 노란동글이

2018/02/01 16:12 2018/02/01 16:12

진료일지( 415 ): 2018년 1월24일

56세 여자사람 환자 : 가족성은 재발율이 좀 높다

16호 수술실, 50대 중반 마음씨 좋은 이웃집 아줌마 같은 환자가 수술대에 옮겨 눕는다.
"아이쿠, 우리 환자분 오셨네, 이번 수술이 두번째지요?"

"네, 교수님 얼굴 보니까 이제 마음이 놓이네요, 이번에는 확실히 해주시겠지요?"
"그럼요, 지난번에도 확실히 해드렸는데 이렇게 되어 버렸네요, 이번에는 더 정성껏 해드리겠습니다"
"교수님, 손좀 잡아 주이소, 얼굴도 한번 더 보여 주시고요"
"예, 그러지요, 손도 잡고, 얼굴도 실컷 보시고...."


사실 이 환자는 2012년 9월3일 지방 병원 건강검진에서 왼쪽 갑상선날개에 0.6cm 크기의 갑상선유두암이

발견되어 2013년 12월31일에 필자를 찾아 왔던 것이다.

당시에는 0.6cm 미세암이었기 때문에 수술을 서둘지 않고 지켜보다가 커지거나 림프절 전이가 나타나면

수술하기로 하기로 하였다.

2014년 7월에 지방대학병원에서 다시 세침검사를 하여 유두암이 확실하다는 진단을 받고 수술을 받기위해

다시 찾아 온 것이었다.

다시 찍은 초음파영상에는 결절이 0.62X0.52cm로 약간 커진듯 하였고 반대편 날개에도

그전에는 볼 수 없었던 작은 양성결절이 보여 일단 수술을 결정하였다. 수술전에 찍은 초음파스테이징검사

(ultrasonographic staging)와 CT 스캔은 정상 소견을 보였다.


수술은 2015년3월2일 별 어려움없이 왼쪽 반절제하고 오른쪽은 결절만 떼어내면서 중앙경부 림프절 청소술을 하였다.

병리결과는 왼쪽에는 0.6cm와 0.2cm암이 있었고 오른쪽은 암이 아닌 양성결절로 밝혀졌다.

중앙림프절에는 떼어낸 5개의 림프절중 0.2cm크기의 전이가 2개 있었다(2/5).

육안으로 보이는 피막침범이 없고 깨알 크기의 작은 림프절 전이는 반절제만 해도 된다고 되어 있기 때문에

더 이상 수술확대 없이 수술을 종결시켰다.


수술후 신지로이드 복용없이도 정상 갑상선기능을 유지할 정도로 환자상태는 양호하였다.

그런데 2017년 11월에 정기 추적 검사한 초음파에서 수술한 갑상선부위는 깨끗하게 보였는데 난데 없이 왼쪽 옆목

레벨 3 림프절이 1.27cm로 커져 보이는 것이었다.

일반적으로 1cm까지는 전이가 의심되더라도 지켜 봐도 된다고 되어 있는데 그 이상 크기니까 전이인지 아닌지를 확실히 해야 한다.

즉시 세침검사를 했더니 비정형세포만 보여 전이라고 단정은 못하겠단다. 그러나 이 림프절에서 체크한 Tg가 1462ng/mL로 상승되어

있어 전이가 확실시 되었다. 전이 암세포에서 Tg를 생성했기 때문이다.


그래서 수술 D-day가 오늘로 잡힌 것이다.

수술전에 환자에게 왼쪽 측경부 림프절 청소술과 저번 수술때 남겨둔 오른쪽 갑상선을 떼는 완결갑상선절제술을

할 것이라고 얘기해 준다. 멀쩡한 오른쪽 갑상선까지 떼어내는 것은 효과적인 방사성요드치료를 위해서다.

정상 갑상선조직이 남아 있으면 치료하고자 하는 암세포에 방사성요드가 흡착되지 않고 정상 갑상선세포에

100배나 흡착되기 때문이다.


환자가 마취에 들어가고 수술조수 닥터 김과 얘기 한다.
"이 환자는 언니도 동생도 갑상선암 병력이 있어 가족성이 있다고 보여진단 말이야, 가족성 갑상선암은 아무래도 재발이

잘 된다고 되어 있지. 근데 첫번째 수술할 때 측경부 림프절 전이가 보였는지 자네가 다시 한번 체크해 보라구.

혹시 내가 놓진 것이 있는지 말야"
"아뇨, 그때는 깨끗했는데요, 첫술후에도 깨끗하다가,작년11월에 처음 보이기 시작했는데요"

"그렇지? 이럴 줄 알았으면 처음부터 전절제하고 방사성요드치료를 할 걸 그랬나?"
"에이, 0.6cm 박에 안되는 걸요, 그건 과잉이지요"


수술은 계획한대로 왼쪽 측경부림프절 청소술과 오른쪽 완결 갑상선절제술이 차질없이 수행되었다.

병실의 환자는 목소리 좋고 부갑상홀몬이 30ng/mL(정상, 15~65)으로 손발저림 없이 양호하다.

"아이고, 수술 만족스럽게 되었습니다, 아무탈 없이 잘 회복할 겁니다, 언니와 동생분은 건강하시지요?"
"예, 둘다 제발 없이 잘 살고 있어요, 저도 이제 괜찮겠지요?"

"물론 이젠 괜찮을 겁니다. 가족성은 재발율이 좀 높다고 되어 있지만 ...방사성요드치료하고 나면 안심하고 사실 수 있을 겁니다.

이번 재발도 퍼지기전에 발견된 것이라 예후는 좋을 겁니다".


병실을 나온 후에 전공의에게 설명해준다.

"가족성이 5%내외로 되어 있는데 우리나라는 10%정도로 외국보다 높은 것으로 되어 있지. 왜 그런지 이유는 몰라.

가족중 2명이 갑상선암이면 40%는 가족성이 있다고 보고, 3명이 있으면 거의 100%가 가족성이라고 보고 있지.

일반적으로 가족성 갑상선암은 예후가 좀 나쁜 걸로 되어 있지, 그래서 처음부터 적극적으로 치료를 해야 한다는

의견도 있단 말이야, 이 환자는 첫수술에서 전절제하고 방사성요드치료를 했어야 옳은 것이었는지 아직 판단이

안 선단 말이지, 0.6cm 밖에 안되는 미세암이어서 말이지....."미소 노란동글이

2018/02/01 16:11 2018/02/01 16:11

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