진료일지( 408 ) :2017년 12월29일

37세 여자사람 환자 : 림프절전이 갑상선암과 결핵성 림프절염은 구분하기 어렵다


"다음, 30대 여자환자가 오늘의 하이라이트 수술이다. 엄청 심하게 퍼져 있단 말이야.

닥터 김, 이 환자 초음파 함 봐라".

"어이쿠, 심하네요, 왼쪽 갑상선날개에 3.0cm 눈폭풍( snowstorm)이 있고, 협부에도 0.5cm 암덩어리 두개,

반대편 날개에도 0.7cm 눈폭풍 결절이 험악하게 보이네요.

그 사이 사이에 석회화 알갱이들(microcalcifications)이 양 사방으로 휘날리고 있고요"

"전형적인 미만성 석회화 변종 유두암(diffuse sclerosing variant papillary carcinoma)이지. 옆목 림프절은 어떤 것 같애?

왼쪽은 레벨 4림프절에서 세침검사로 전이가 확인 되었는데 오른쪽은 아직 확인이 안되었단 말이야"

"오른쪽이 더 심하게 보이는데요, 레벨 2,3,4 림프절들이 다 커져 있어요"
"그참, 이상하단 말이야, 요즘 부산 지방에서 이런 환자들이 많이 온단 말이야, 왜 그럴까?"
"글쎄요, 다시마 같은 요드 함량이 높은 식 생활 때문일까요? 아니면 원전의 영향을 받아서 일까요?"

"미만성 석회화변종은 방사선 피폭 지역에 잘 생긴다고 되어 있지만 우리나라는 그런 지역이 없잖아,

좌우간 요즘 미만성 석회화변종 환자들이 많이 온단 말이야, 우리 병원에만 환자들이 몰려 와서 그런 것인지도 모르지...."


이 환자의 수술실 배정은 20호실로 되어 있는데 어찌된 일인지 영상 복습이 끝나도 환자가 도착하지 않는다.

"수술시간이 좀 걸릴 텐데 빨리 안 보내고 뭐하노?"

다혈질 필자는 기다리지 못하고 수술실 입구에 서서 환자를 기다린다.

10여분 쯤 기다리니까 복스럽게 생긴 환자가 가족들과 함께 수술준비실 복도로 들어 온다. 이때가 가장 긴장되고 겁나는 순간이지.

"어이쿠, 이제야 오는 군, 누가 신랑이고? 이럴때 마누라 한번 안아 주는 기라"
엉거주춤하고 있던 신랑이 환자를 안아 주며 가벼운 뽀뽀를 해준다.

신랑의 뽀뽀로 눈물범벅이 되더니 이어 언니와 어머니와도 포옹을 한다.

"가족이 있다는 것은 이래서 좋은 거지...."


사실 갑상선에 이상이 있다는 것은 3~4년전에 알았지만 별 다른 치료 없이 지내다가 암이 이렇게 퍼진 후에 심각성을

깨닫고 필자를 찾아 온 것이다.

수술준비실 침대에 환자가 눕자 환자의 목 아릿쪽에 전통적인 수술절개선을 횡(橫)으로 길게 디자인 한다.

"어제 환자분이 최소침습 얘기 했는데 그건 불가능 해요, 돼지 얼굴 보고 잡는 것이 아니 잖아요. 확실히 정확하게

하는 것이 중요하지요"

"네, 이해 해요, 교수님, 잘 해주세요"


환자가 마취에 들어간 후 초음파와 CT영상을 다시 보며 닥터 김과 얘기한다.

"우선 오른쪽 옆목의 커진 림프절들을 떼어서 긴급조직검사부터 해보자"

수술은 우측 옆목 림프절 제거술 +갑상선 전절제술+ 중앙경부림프절 청소술+ 왼쪽 옆목 림프절 청소술 순으로 한다.

원래는 오른쪽 옆목 림프절은 커진 놈들만 제거 하기로 했는데 레벨 2,3,4 림프절을 제거하다 보니 첫 의도와는 달리

정규 옆목 림프절 청소술 비슷하게 되었다.

수술은 잘 된 것 같다.


"옆목 림프절 긴급조직 검사는 어떻게 되었노?"

"아, 오늘은 일찍 결과가 나왔네요, 암이 아니고 결핵성 림프절염으로 나왔어요"
"뭐라고? 의외인데? 하긴 결핵도 석회화 알갱이들이 있어 유두암이 전이 된 것하고 구분이 잘 안되지.

일반적으로 결핵은 석회변성(cacification)들이 좀 더 큰 경향이 있긴 하지만....

옛날에 신촌에 근무할 때는 결핵성 림프절염 환자를 심심치 않게 수술했다고........"


닥터 김이 묻는다.

"결핵성 림프절염도 이렇게 커진 것은 제거해 주는 것이 좋지요?"
"당근 , 그렇지, 큰 덩어리들은 제거하고 눈에 보이지 않는 결핵균을 죽이기 위해 결핵약은 얼마간 복용해야 될거야,

결핵 전문한테 의뢰해 주셔.... 인도에서는 결핵성 림프절염으로 경부 림프절 청소술을 많이들 하고 있지...

오늘 이 환자에게 깜박 속았지, 왼쪽 옆목은 갑상선암이고 오른쪽은 결핵성 림프절염이고 ... 허참..."

"어쨋든 오른쪽 옆목 림프절이 암이 아니라는 거는 환자에게는 좋은 거 잖아요"

" 그렇다고 볼 수 있지"


병실은 환자의 남편 , 언니, 친정 어머니가 지키고 있다. 대수술을 받았는데도 환자의 표정이 밝다.

목소리도 좋고 손발저림도 없다.

환자의 수술 내역에 대하여 설명해주고 후속치료로 방사성요드치료와 결핵약을 복용하면 오래오래

잘 살 수 있을 것이라고 얘기해 준다.

"고맙습니다, 고맙습니다, 교수님"

이 가족은 서로를 아껴주는 사랑의 가족인 것 같다. 절박한 순간에 서로 안아주고 뽀뽀하는 감성을 가진 가족은

앞으로도 분명 더 행복한 가정, 성공한 가정을 이루어 나갈 것이다. 암, 그렇고 말고.....미소 노란동글이

2018/01/02 11:14 2018/01/02 11:14

진료일지(407):2017년 12월27일

40세 여자 사람: 작은 미세암도 재발한다.


"아이쿠, 드디어 수술실에 왔네, 환자분만 보면 미안해서 도망가고 싶구만, 꼭 내가 암을 만들어 준 것 같아서 말이지..."

"아이, 교수님, 이번에는 다시 안생기도록 확실히 해주셨으면..."

"글쎄 말이요, 반대편 갑상선 날개에 완전히 새로 생긴 건데....환자분은 6년전 수술때 암 사이즈가 5mm도 안되고

림프절 전이도 없었었는데 말이지요. 이런데도 재발 되니까 내가 미치지요. 하긴 저위험군이라도 5%는 재발된다고

되어 있기는 하지만요"
"저의 아버지도 13년전에 교수님께서 갑상선암 수술해 주셨지요, 방사성 요드치료도 받으시고..."
"지금은 건강 하시고?"

"네, 건강하세요"

"흠, 그러면 가족성일 가능성이 좀 있겠네요"


환자는 2011년 11월22일, 유방 검진중에 왼쪽 갑상선날개에 5mm도 안되는 유두암을 진단받고

찾아 온 것이었다.

암사이즈가 작고 위치도 좋고 림프절 전이도 없어 그냥 지켜 볼 수도 있었지만 아버지가 갑상선암 수술을 받은 이력이 있어

왼쪽 반절제술과 그 주위의 중앙림프절 청소술을 하였다.

수술후 신지로이드 0.05mg/일 복용하면서 1년 한번씩 재발검사를 받아 오다가 2015년부터는 2년에 한번씩

추적을 하기로 하였다. 그동안 재발이 없이 건강한 상태를 유지해 왔기 때문이었다.

2년뒤인 2017년 9월에 검사한 초음파와 갑상선 피검사에서도 재발 소견이 없이 깨끗한 갑상선 상태를 보였다.

"안심하고 다시 2년후에 봅시다" 했는데 웬걸 한달뒤 예약된 날이 아닌 10월14일에 외부 건강 검진 결과를

가지고 오는 것이 아닌가.

직장검진에서 수술 받지 않은 오른쪽 갑상선에 결절이 발견되어 재방문 하였단다.

헐, 사이즈는 0.6cm 밖에 안되지만 모양이 기분 나쁘게 생겼다.


우리병원에서 다시 찍은 초음파영상도 비슷한 사이즈와 모양을 보이고 세침검사 결과도 유두암으로 나왔단다.

사이즈가 0.62cm 밖에 안된다. 작지만 6년만의 재발이다. 작은 미세암도 재발 할 수 있는 것이다.

0.62m미세암이 발견되었을 때 보통 환자에게 두가지 옵션(option)중 하나를 택하라고 한다.

(1), 1cm미만 미세암은 6~12개월 간격으로 추척검사 하면서 크기가 3mm이상 차이가 나거나 림프절 전이가

나타나면 수술한다.(미국 가이드라인, 일본 쿠마병원)

(2),기다리는 것이 불안하면 바로 수술한다. (대부분 반절제가 가능하다).

필자는 (2)번을 선호한다. 작을 때 간단히 반절제로 떼어 내면 될 것을 기다리고 키워서 하면 수술이 커질 가능성이 높고

기다리는 동안 심리적으로 불안해 하기 때문이다.

가족성이면 기다리는 동안 퍼질 가능성이 더 높기 때문에 더 수술을 권유한다.


환자가 마취에 들어간후 수술조수 닥터김과 다시 그동안 찍어둔 영상과 데이터를 점검한다.

"초음파 함 봐라, 2015년 9월에는 완전 깨끗했고, 10월에 0.62cm 결절이 보이고, 11월 수술전 스테이징 검사에서는

1.1cm로 커졋단 말이야, 1개월 사이에 거의 2배 커졌단 말이지, 그주위로 석회화 알갱이들(microcalcifications)이

흩어져 있고...."

"굉장히 진행이 빠르군요, 위치도 마의 삼각지대 근처인데요, 그리고 오른쪽 레벨 3 림프절도 커져 있는데

영상의학과 판독은 괜찮을 것 같다고 했고요, 요 림프절은 어떻게 할 것인가요?"

"우선 그놈부터 떼어서 긴급조직검사로 확인해 봐야 겠어, 암 사이즈가 빨리 자라는 걸 보아 그쪽 큰 림프절이

괜찮다는 걸 확인 해두어야지 , 만약 거기서 또 재발하면 정말로 면목 없어지지"

" 이 환자 수술 끝나고 방사성 요드치료는 어떻게 하실 건가요?"

"아마도 해야 되지 않을까? 재발을 억제 시키기위해서 말이지"


수술은 우선 오른쪽 옆목 레벨3 림프절을 떼어서 긴급조직 검사실로 보내고 오른쪽 갑상선엽 완결 절제술을 진행한다.

" 완결 갑상선절제술을 할때는 부갑상선을 제대로 보존해야 한단 말이야, 근데 이 환자 암덩어리가 마의 삼각지대 근처에 있어

부갑상선 혈류가 어떻게 될지 머리가 아파오는데? 옛날에 수술한 왼쪽은 부갑상선이 어떻게 되었는지 모르니까

믿을 수 없고...."

그런데 오른쪽 하(下)부갑상선은 옛날 수술의 흉터조직으로 둘러 싸여 있어 그 행방이 묘연하고, 오른쪽 상(上)부갑상선은

암조직과 붙어 있어 이를 깨끗하게 분리하기가 쉽지 않다.

부갑상선을 살리자니 갑상선암조직이 남을 것 같고, 암조직을 완벽하게 제거하자니 부갑상선이 걱정된다.

어찌 어찌해서 상(上)부갑상선과 암조직을 분리하고 오른쪽 완결 갑상선 절제술이 무사히 끝난다.

이제 부갑성기능만 보존되면 수술은 성공적인 것이다.

"아까 보낸 옆목 림프절 긴급조직검사는 어떻게 나왔노?"

"아, 전이가 있긴 한데 크기가 1mm 이하라는 데요"

"그럼 더 이상 수술 확대할 필요 없다. 깨알 전이는 예후와 관계가 없으니까...."


오후 회진전, 전담간호사 솜솜에게 전화로 묻는다.

"오늘 수술한자들 어때?"

"다들 괘찮은데요?"
" 재발되어서 완결 전절제 수술환자의 부갑상선 수치와 혈청 칼슘치는 어때?"

"아, 손발 저림 없고 칼슘수치는 정상인데 부갑상선수치가 6.0pg/m(정상,15~65)L로 좀 낮은데요, 교수님"


병실로 가서 환자에게 수술내역에 대하여 설명하고 부갑상선을 보존하는데 어려움이 좀 있었지만

일단 보존에는 성공했다고 전한다. 그리고 시간 지나면 호전될 것이라고 안심시킨다.

부갑상선이 완전 망가지면 이 정도 수치가 나오기 힘들기 때문에 일단 기대를 해도 될 것이다.

돌아서 나오려는데 환자가 필자의 양손을 덥석 잡고 "교수님, 고맙습니다, 고맙습니다" 한다.

재발때문에 두번이나 수술을 받게 되어 속상하고 두러웠겠지만 겉으로는 웃는 얼굴로 고마움을 표시하는 것이다.

"그래, 저 환자는 분명 예후가 좋을거야, 세상을 긍정적으로 보니까 말이지..."


뒷 이야기: 수술 다음날 부터 부갑상선 홀몬치는 완전 정상 범위내로 회복되어 있었다.

12월30일 퇴원 때 까지 한번도 손발 저림이 없었다.

2018/01/02 11:13 2018/01/02 11:13

진료일지( 406 ):2017년 12월22일

11세 소녀 환자: 그래 다 낫고 꽃길만 걸어 가야지...

16수술실, 11세 소녀 환자가 입실한다. 어린 나이지만 음전하다.

"아이고, 우리 꼬마 아가씨가 왔네, 어제 밤에는 잘 잤어,? 엄마랑 안 울었지? "

'네 잘 잤어요, 안 울었어요"
말은 그렇게 하지만 눈에는 눈물이 글썽 글썽 한다.

"선생님이 안전하게 수술해 줄거니까 겁 안내도 된다이..."

환아를 마취시키는 동안 수술 조수 닥터 김과 그동안 찍어둔 영상을 복습하며 얘기를 나눈다.

"이 초음파 영상과 목CT 함 봐라. 엄청 크지? 지난 9월21일에 초진 때 왼쪽 갑상선결절이 4.89cm 였었는데

수술 기다리는 동안 6.41cm로 빨리 자랐단 말이지. 근데 세침검사는 암세포가 안보인다고 했고....

어때 자네가 보기에는? "

"와, 엄청 크네요. 어린이 갑상선에 이렇게 큰 결절이? 기도가 초생달 모양으로 좁아졌구요, 숨쉬기도 불편했을 것 같은데?,

결절의 실질이 균질한(homogenous) 모양을 보여서 여포선종(follicular adenoma) 아니면 여포암(follicular cancer)을

생각 할 수 있겠고요, 반대편에도 0.6cm 작은 결절이 있네요"

"설사 암이 아니더라도 4cm 이상이고 기도를 누르고 있어서 수술은 해야겠지만 암이라면 전절제를 해야 된단 말이야,

세침검사는 네가티브라고 했지만 자라는 속도가 빠른 걸 보아서 암으로 변했을 가능성도 있기는 한데?

자네 생각은 어때?"

"저도 암일 가능성이 있다고 생각됩니다"

"폐CT스캔을 보면 더 그런 생각이 들거야, 폐CT한번 봐"
"아, 양쪽 폐에 깨알 같이 작은 결절이 몇개 보이네요, 갑상선암의 폐전이도 생각해봐야 되겠는데요"

"그렇지? 암이라고 진단되면 전절제 하고 수술후 고용량 방사성 요드치료를 해야 될 것 같애.... 일반적으로 소아에서 갑상선 결절이

발견되면 암일 가능성이 높고 또 주위 림프절이나 폐,뼈 같은 원격전이가 잘되는 걸로 되어 있지만 어른에 비해 예후는 비교적

좋다고 되어 있지"

수술은 너무 큰 거대결절이기 때문에 최소침습기법은 포기하고 아랫 쪽 목주름을 따라 긴 횡절개를 넣고 시작한다.
"어린이를 수술할 때는 더 정밀하게 찬찬히 해야돼, 오늘 이 어린이는 여포암이라 해도 커진 림프절이 없으니까

림프절 청소술은 안해도 될 것 같아, 여포암의 림프절 전이 빈도가 10%미만이니까 말이지.

괜히 림프절 청소한답시고 부갑상선으로 가는 혈액순환에 장애를 만들면 안된다구,

어떻게 하든 부갑상선과 성대 신경을 보존하는 것이 중요하지, 어릴때부터 손발저림으로 평생 고생하는 것은 막아야 된다고,

너무 많이 퍼진 케이스는 할 수 없지만 ......"

조심 조심 거대결절이 있는 왼쪽 갑상선 날개를 떼고 거대결절 때문에 쪼그라진 오른쪽 날개도 떼어 긴급조직검사실로 보낸다.

오른쪽은 부갑상선을 확실히 살려두기 위해 부갑상선이 위치하는 후측 갑상선의 피막과 근처의 갑상선 조직을 남겨두는

근전절제술(near total thyroidectomy)을 한다.

"자, 수술은 잘 된 것 같은데.....긴급조직검사는 어떻게 되었노?"
"아직.....면역 염색에 들어갔다는 데요"
"허이구, 또 시간께나 잡아 먹겠구나"

수술이 다 끝나고 환아가 회복실에 갔는데도 조직검사 결과가 올라 오지 않는다. 다혈질 필자가 더 이상 참지 못하고

긴급조직검사실로 올라 간다.

"어떻게 아직 결과가 안 나왔어요?"

"예, 거대 결절을 다 조각조각 내어서 면역 염색하고 현미경을 구석구석 다 검사해야 되니까 아직 결론을 못 얻었어요.

현재까지 나온 결과는 암이 되기 전단계인 여포선종(follicular adenoma)인 것 같습니다. 피막이나 혈관 침범이 확인되면

여포암(follicular carcinoma)이라 진단이 나가는데 아직 확인이 안되어서요, 아무래도 영구표본(permanent section)이 나와야

될 것 같아요"

"암 전단계라면 이번 수술로 완치되는 것이지요, 지금 진단이 잘 안되는 것은 암이라도 최소침윤 여포암(minimally invasive)일

가능성이 높다는 거겠지요? 최소침윤암이라면 방사성 요드 치료는 생략해도 되고......"
.

병실의 소녀는 큰 수술을 받은 환자 같지 않게 편안해 보인다. 부갑선홀몬수치가 17.6pg/mL(정상,15~65),

혈청 칼슘8.8mg/dL(정상,8.5~10.1 ) , 혈청 인치 4.1mg/dL (정상, 2.9~4.6 )로 완전 정상범위 안에 있다.

따라서 손발 저림도 없다, 목소리도 좋다.

엄마에게 수술 내역에 대하여 설명하고 현재로는 암까지 변하지 않은 여포선종일 가능성이 높다고 얘기해 준다.

만약 암으로 변한 부위가 있다해도 크게 걱정할 정도는 아니라고 해 준다.

소녀와 엄마의 얼굴 표정이 급 밝아 진다.

소녀에게 말해 준다.

"아픈 거 잘 참아 주는구나, 오늘하고 내일까지 좀 아프고 모레부터는 괜찮을 거야, 아무 탈 없이 잘 회복 할 거니까

걱정말고,.... 어디 선생님과 악수 한번 하자"

악수하며 생긋 웃어주는 소녀의 표정이 그렇게 예쁠 수가 없다.

'그래, 다 낫고 꽃길만 걸어 가야지...'미소 노란동글이

2018/01/02 11:12 2018/01/02 11:12

카테고리

전체 (1119)
갑상선암센터 소개 (6)
갑상선암센터 예약하기 (2)
교수님 이야기 (751)
갑상선암센터 자료실 (196)
갑상선암센터 이모저모~ (156)

공지사항

달력

«   2018/01   »
  1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31      

Archive