진료일지(386 ):2017년 10월16

32세 여자사람 환자 : 세침검사도 100% 믿을 것은 못된다


8호 수술실, 수술 조수 닥터 김과 얘기를 나누눈다.

"닥터 김, 이 초음파 함 봐라. 세침검사는 하시모토 갑상선염이라고 나왔는데 자넨 어떻게 생각해? "
"저는 하시모토 보다는 암에 가깝다고 생각되는데요"

"그렇지? 나도 그렇게 생각되거든. 모양이 불규칙하고 저에코(hypoechoic)고....

사이즈는 0.59cm 밖에 안되지만 결절의 위치가 협부가 되어서, 기도벽과 붙어 있고(abutting),

갑상선 피막(thyroid capsule)과도 붙어 있고...아직 기도를 뚫었거나 피막을 뚫고 나오지는 안했지만

암이라면 조만간에 그렇게 될 가능성이 있어 보인단 말이야"

"그래서 수술을 권했군요"

"그랬지, 암이라고 확진은 안되었지만"


환자는 지난 6월 건강검진에서 갑상선협부에 결절이 발견되어 세침검사를 했는데 하시모토 갑상선염이라는 진단을 받고

어떻게 하면 좋을지 불안해서 지난 8월24일에 필자를 찾아 왔다.

가지고온 초음파 영상을 보니까 아무래도 하시모토 보다는 암에 가까운 모양을 보인다.

환자에게 말한다.

"모양이 아무래도 기분 나빠요. 확진을 위한 간단한 수술을 하든지, 아니면 6~12개월 후에 재검을 하든지요.

근데 이게 암이라면 위치가 기도에 딱 붙어 있어서 재수 없어 기도를 뚫게 되면 좀 위험하게 되거든요,

지금 수술하면 아주 간단히 해결될 것 같은데요"


그렇다. 협부에 생긴암은 다른 부위의 암과는 달리 진행이 되면 양쪽 날개는 믈론 기도와 피막침범이 잘되고 중앙경부림프절 전이도

잘 된다(Medicine 2017;96(24): e7143)

또 협부암은 바로 근처의 델피안 림프절(Dephian node)로 퍼지고 이 림프절이 침범되면 양쪽 측경부 림프절쪽으로도

잘 퍼지게 된다(World J Surg 201438(6):1305~11).

그래서 협부암이 의심되면 더 퍼지기전 에 문제 해결을 해 주는 것이 좋다.

1cm미만 암은 급히 수술하지 않고 6~!2개월 간격으로 지켜보다가 커지거나 림프절 전이가 생겼을 때 수술해도

늦지 않다고 주장하는 일본의 미아우치(Akira Miyauchi )도 기도에 붙은 암은 아무리 작아도 일찍 수술해야 한다고 권유한다.

더구나 협부에 있고 기도 침범의 의심되면 확진이 되지 않더라도 수술을 권유해야 하는 것이다.


고맙게도 환자가 별 저항이 없이 수술에 동의해 주어 오늘 수술을 하게 된 것이다.

수술대에 누운 환자가 부탁한다. "교수님, 예쁘게 해 주세요"
"염려 말더라고, 최소침습으로 할 거니까, 만약 암으로 나오지 않으면 만세 세번 해줄게요"


수술은 중앙경부 피부를 피한 옆목절개를 3cm길이 최소침습기법으로 접근해서 결절을 포함한 광범위 협부절제술과

전후두 림프절(Delphian nodes)과 전기도 림프절(pretracheal lymphnodes)청소술을 해서 긴급조직검사를 보낸다.

우려했던 기도벽 침범은 없어 수술은 쉽게 끝난다.

이제 암인지 아닌지 긴급조직검사 결과만 나오면 되는 것이다.

"아마 암으로 나올 걸.......결과 나올 때 까지 휴게실에 있을 테니까 연락해 줘"


20~30분후 연락이 온다.
"교수님, 유두암으로 나왔어요. 전기도 림프절에 깨알 림프절 전이 1개가 있구요"

"그럼 됐다. 더 이상 수술을 확대할 필요 없다"

곧 병리과 교수한테 전화를 한다.

"세포검사에서 하시모토하고 유두암하고 그렇게 구분이 잘 안돼요?"
"아, 좀전 환자 때문에 그러시는구나. 진단이 잘 안되는 수가 있긴 합니다. 세가지 경우가 있는데요,

첫째는 세침세포 검사때 암세포가 충분이 흡입이 안되고 대신 림파구가 흡입되어 나오면 이 환자처럼 하시모토라고

진단이 나갈 수 있구요, 두째는 정말 구분이 잘 안되는 경우가 있어요, 이때는 재검을 해야 하구요, 세째는 병리의사가

경험이 부족할 때 가끔 진단이 틀릴 수가 있지요"

"그럼 세침검사도 100% 믿을 게 안되는구만"

"그렇지요, 최종 진단은 담당의사의 경험과 실력에 많이 좌우 되지요"


병실의 환자는 남편분이 지키고 있다.
"아이고, 벌써 나이롱 환자같이 보이네요, 수술받기를 참 잘한 것 같아요, 유두암으로 확진되었어요,

조기에 수술 받아서 경과는 좋을 것입니다. 회복에도 문제 없을 거고...ㅎㅎ"

"고맙습니다, 고맙습니다"

환자분과 남편분의 환한 얼굴을 뒤로하고 병실을 나올 때 병실 간호팀장이 한마디 한다.

"보통은 수술 안 받으려고 피하는 환자분들이 많은데 저 환자분은 수술을 잘 결정했군요"
"다, 자기 복이지.... 흐흐..."미소 노란동글이

2017/10/18 11:52 2017/10/18 11:52

진료일지(385) : 2017년 10월12일

32세 여자사람 환자: 항갑상글루부린 항체(TgAb)수치가 올라 갔다


외래 진찰시간, 작년 2016년10월13일에 추적 검사하고 1년만인 오늘 재발여부를 알기 위한 추적검사결과를 보기위해

내원한 30대 초반 여자사람 환자다.


재발여부를 알기 위한 기본 검사로는 목초음파(neck ultrasonography)와 피검사를 한다.

여기서 이상이 발견되면 상황에 따라 더 필요한 정밀검사로 들어 간다.

목초음파 검사로 갑상선이 있었던 갑상선바탕( thyroid bed)과 중앙경부림프절, 그리고 옆목림프절(레벨2,3,4,5)에

재발 병소가 있는지를 보고,

그리고 갑상선암 수치(갑상글로부린, Tg), 항갑상글로부린항체(TgAb), 갑상자극뇌하수체홀몬(Thyroid Stimulation Hormone,TSH),

갑상선홀몬수치(Free T4, T3)등도 검토하여 재발여부를 짐작한다.


갑상선 전절제한 환자에서 갑상선 홀몬(신지로이드)을 복용하여 TSH를 억제한 상태에서 Tg수치가 0.1ng/mL 이하로 나오면

갑상암세포가 전멸했거나 암세포 활동이 없다는 뜻으로 해석되고, 갑상선홀몬 복용을 중지하여

TSH를 30 이상으로 올린 상태에서 Tg수치가 1ng/mL이하로 나오면 재발이 없다고 해석된다.

그러나 Tg수치가 아무리 적게 체크된다 해도 Tg를 상쇄하는 항체인 TgAb가 분비되는 상태에서는 아무런 의미가 없어 진다.


TgAb는 갑상선암세포나 갑상선조직에서 분비되는 Tg가 있어야 생성되는 항체임으로 TgAb가 높게 측정되면

설사 Tg가 낮게 측정되더라도 어디에선가 갑상선암세포나 조직이 존재한다는 것을 의미한다.

원래 TgAb는 갑상선안에 있는 무수한 림파구와 갑상선주위(중앙경부, 측경부)림프절내의 림파구와 골수에서 생성되는데

갑상선과 전이 림프절을 다 제거하면 Tg는 비교적 빨리 낮아지는데(반감기 65시간) TgAb 는 갑상선이 없어져도

계속 높이 측정되는 경향이 있다. 보통 전절제후 1년가까이 되면 TgAb수치의 하락을 볼 수 있게 된다.

따라서 1년이내 TgAb가 측정되는 것을 보고 암이 남아 있다던가 재발했다거나 하는 해석을 하지는 못한다.

정상인의 10~20%에서도 TgAb가 생성되고 있기 때문에 TgAb수치 하나만 보고 재발이다 아니다 판정하기에는 다소간의 무리가 있다.


암(갑상선유두암, 여포암)이외에도 TgAb가 높게 측정되는 경우는 하시모토 갑상선염, 만성두드러기 환자의 일부(10~33%),

루푸스 환자(SLE), 그레이브스병(Graves' disease), 스제그렌 증후군(Sjogren's syndrome), 제1형 당뇨병,류마치스 관절염, 임신등이 있다.


그러나 갑상선전절제와 방사성요드치료후 떨어졌던 TgAb가 다시 상승하기 시작하면 Tg를 생성하는

암세포가 다시 자라거나 재발이 되지 않나 의심을 해야한다. Tg가 있어야 TgAb가 생성되기 때문이다.


오늘 추적검사한 32세 여자사람은 우측 갑상선날개에 0.4cm유두암이 있고, 여기에서 중앙경부림프절로

0.2cm에서 0.5cm까지 다양한 크기의 전이가 발견되어 2015년 12월30일에 갑상선 전절제술과 중앙경부림프절 청소술을 받고.

150mCi의 고용량 방사성요드치료를 한번 받은 후

두번째 치료를 받으려고 하다가 그 당시 Tg 0.43ng/mL, TgAb 66.1 IU/mL로 체크되어 2차 치료가 생략 되었던 것이다.

일반적으로 방사성요드치료 직후에는 방사선으로 인해 파괴되는 암세표나 남은 정상갑상선 조직에서 나오는 Tg나 TgAb때문에 높게 측정되는 경향이 있는데 이 환자는 Tg도 낮고 TgAb도 낮게 측정되었던 것이다.


오늘 검사결과도 어련히 좋겠지 하고 초음파영상을 먼저 보니 깨끗하게 보인다.

그리고 Tg수치도 0.04ng/mL도 최저 수치를 가르키고 있다.

"OK, 재발없습니다 " 말하려는 순간 눈에 들어오는 TgAb수치가 믿을 수 없을 정도로 높게 보인다.

1156 IU/mL? 뭐야 이거? 잘못 측정되었나?

다시 초음파영상을 찬찬히 훑어 보니 왼쪽 측경부 레벨3 림프절 두개가 커져 있다.

"아니, 원래 암은 오른쪽에 있었는데? 이게 무슨 시추에이션? "

문헌에는 5%정도는 반대편 림프절로도 전이가 일어날 수도 있다고 되어 있으니까 일단 검사를 해 봐야 될 것 같다.

환자에게 '림프절 세침검사를 해보자'고 얘기하니 고맙게도 수긍을 해준다.


왼쪽 측경부림프절로의 전이가 확정되면 림프절청소술을 하고 또 고용량 방사성요드치료를 해야 할 것이다.

전이가 없다고 판정되어도 높은 TgAb 때문에 고용량 방사성요드치료는 피할 수 없을 것이다.

Tg가 높게 나오면 재발부위를 찾기위한 PET-CT스캔은 의료보험에서 허락되어 있는데, TgAb가 높아 PET-CT를

찍어 보려면 의료보험공단에서 허락을 해주지 않는다. 무슨 이런 나라가 다 있노 싶다.

할 수 없이 이 환자는 앞으로 목CT그캔과 폐CT스캔을 찍는 복잡한 과정을 거쳐야 할 것이다.

에혀~, 32세 밖에 안된 이 젊은 여인에게 이 무슨 형벌인고......애초에는 0.4cm 밖에 안되는 미세암이었는데 말이지...화남 노란 동글이

추가: 추적검사 때 TgAb가 올라 가 있어도 감소하는 경향에 있으면 일단 안심하고,

증가하는 경향이면 재발 을 염두에 두고 정밀검사(CT, MRI, 초음파 영상등)를 한다. 정밀검사에 발견되지 않으면

미세한 암세포가 몸 어디엔가 숨어 있을지 모르지만 생명을 위협하는 주요장기의 구조변화(structual change)가 없다는 뜻이므로 크게 걱정하지 않아도 된다. 그래도 고용량 방사성요드치료를 해서 혹시라도 있을지 모르는 미세암을 몰아 내는 시도를 한다.

본문속에 기술한 갑상선암외에 TgAb가 올라가는 질환이 있는지도 살펴 봐야 한다.


2017/10/18 11:51 2017/10/18 11:51

진료일지( 384 ) :2017년9월28일

30세 여자사람 환자: 2차 동위 일단 생략하고 지켜봅시다


"자, 오늘 검사에서 합격하면 2차 동위(방사성 요드치료)를 생략하고, 불합격이면

또 그 지겨운 동위치료를 할 겁니다. 어떨 것 같아요?"

"아이, 교수님, 그야 안하게 되면 좋지요"

"어디 보자, 일단 목초음파는 깨끗해서 패스했고, 폐CT도 깨끗해서 패스했고, Tg(갑상글로부린)와 항Tg항체(TgAb)

확 떨어졌고, 흠, 이 수치도 패스 했고.....흠, 그래서 합격입니다. 2차 동위 일단 생략하고 지켜봅시다"
"네? 정말이에요?"

"그래요, 내년 정기검사에서 합격하면 안심하고 살아도 될 겁니다"
환자는 그 지겨운 2차 방사성요드치료를 일단 안하게 되었다는 소리를 듣고 우울모드 얼굴표정이 급 화색 으로

변한다.

"교수님, 고맙습니다, 고맙습니다,교수님"


이 환자는지난 2016년12월23일,

갑상선 본체의 눈폭풍(snowstorm)암세포 덩어리가 중앙경부 림프절, 상부종격동 림프절, 양측 옆목림프절로 퍼진

미만성석회화변종 유두암(diffuse sclerosing variants of paillary thyroid cancer)으로

갑상선전절제술, 중앙경부 및 상부종격동 림프절청소술, 그리고 양측 측경부림프절 청소술을 받았다.

떼어낸 림프절 84개중 37개가 암덩어리가 될 정도로 심각한 상태여서 고용량 방사선요드 치료를 180mCi나

받았던 것이다. 말이 쉽지 당사자인 환자는 죽을 고생을 했던 것이다.

원래 계획대로라면 6개월후 또 지옥을 통과해야 하였으니 기가 찼을 것이다.

그런데 오늘 그 지옥행 열차를 타지 않아도 된다는 소식을 들었으니 얼마 기뻤을 것인가 .


일반적으로 환자들은 수술도 고통스럽지만 더 겁나는 것은 방사성요드치료였다고 입을 모은다.

그만큼 방사성요드치료는 저요드 식이---갑상선기능저하로 인한 여러 증상들----가족과 격리된 치료---

방사선 복용후의 여러가지 증상들---- 침샘염---정신적 위축 등등을 초래해서 겪어보지 않은 사람들에게는 이해 못할 고통을

감내해야 했던 것이다.(환자들은 이 대목에서 울컥할 것이다).

필자는 그동안 어떻게 하면 환자들이 겪어야 할 이 지옥같은 고통의 시간을 줄이거나 아니 이 시간을 아예 없애는

치료를 할 수 없을까 생각하고 생각해 왔다.


다행히도 그동안의 축적된 치료경험으로 (미국 Mayo Clinic의 Ian Hay교수가 주도함) 2015년 개정된

미국갑상선학회의 치료가이드라인에서 저위험 갑상선암환자군(조기 암 환자)과 중간 위험 환자군의 일부는

방사성요드 치료를 생략해도 된다는 권고사항을 발표하게 된 것이다.

따라서 비교적 조기에 발견된 환자들은 이 지옥행 열차를 타지 않아도 된다는 것이다.

지금까지는 1차방사성요드치료를 끝내고 6~12개월후에 2차치료를 추가할 것인가는 (1) 갑상선홀몬을 4주이상 끊고

TSH(갑상자극홀몬)을 30 mcIU/mL이상으로 올린 상태의 Tg수치와 (2) 진단적 방사성요드스캔 5~30mCi

(diagnostic 131I whole body scan)를 하여, Tg 수치가 1ng/ml(2015년 이전에는 2ng)이하로 나오고, 요드스캔에서

갑상선바탕(thyroid bed)외에는 요드흡착이 보이지 않으면 2차방사성요드치료를 생략하는 결정을 해 왔는데,

이렇게 검사를 하기위해 저요드식이와 갑상선홀몬 복용을 4주이상 중지해야하는 과정이 환자들에게는

여간 고통스러운 것이 아니었던 것이다.


필자는 이 고통스런 과정을 피하기위해 갑상선 홀몬을 복용하면서 혈청Tg수치가 0.1ng/ml 이하로 나오고,

경부 초음파영상과 CT 스캔(때로는 PET-CT스캔)에서 재발 소견이 발견되지 않으면 2차 치료를 생략하고,

6~12개월후에 추적 재발검사만을 하는 정책을 쓰고 있다.

말하자면 갑상선암 수술후에 정기 추적검사에서 이용하는 재발 검사방법을 이용하는 것이다.

미국갑상선학회 진료권고안에서 갑상선홀몬 복용중 측정한 Tg수치가 0.1ng/ml이하로 나오면 거의 재발이 없다고

해석하는 것을 원용하고 있는 것이다.


그러나 혈청 Tg 수치만으로 재발여부를 판정하는 것에는 제한점이 있다는 것을 이해해햐 한다.

모든 갑상선암 환자에 해당되는 것이 아니고 유두암과 여포암환자이면서 갑상선 전절제하고 수술후

방사성요드치료를 하여 남은 갑상선조직이 완전 제거된 환자에서만 적용할 수 있다는 것이다.

반절제를 하거나 갑상선조직이 남은 환자에서는 Tg나 TgAb가 암재발이 없어도 검출이 되기 때문에 이런 환자는

영상진단에 의존해서 판단해야 한다.

그리고 항갑상선항체가(TgAb)가 검출되는 환자에서는 TgAb가

Tg를 상쇄시켜버리기 때문에 Tg 수치가 낮아졌다고 안심할 수가 없다.

TgAb는 미국에서는 25% 갑상선암환자에서 검출되고 한국인들 은 이 보다 훨씬 많은 환자들에게서

TgAb가 검출된다. 아마도 한국인들은 자가항체인 TgAb가 높은 만성갑상선염환자들이 많기 때문으로 생각된다.


오늘 2차 방사성요드치료가 생략된 럭키한 젊은 여자 환자분은 엄청 심하게 퍼진 미만성 석회화변종 유두암으로

수술전 혈청 TgAb가 고공행진을 했던 것이 1차 방사성요드치료 180mCl후 6개월째 체크한 Tg와 TgAb수치가

바닥까지 떨어졌기 때문에 일단 2차 방사선요드 치료를 생략할 수 있게 된 것이다.

만세 만세 만세는 아니지만 한번쯤은 만세를 불러도 될 것이다.

내년 Tg와 TgAb 검사결과도 바닥을 치면 만세 두번쯤 하고 5년 뒤에도 바닥을 치면 세번 쯤 해도 될 것이다.

더 바람직한 것은 방사성요드치료가 필요하지 않은 조기 암 단계에서 작은 수술로 고칠 수 있게 되는 것인데

글쎄...조기 발견 조기치료가 필요없다고 외치는 무리들이 있으니 ...에혀~화남 노란 동글이

2017/10/18 11:51 2017/10/18 11:51

진료일지( 383 ) :2017년 9월25일

40세 여자사람 환자: 여포변종 유두암은 진단이 어렵다

8호 수술실,

"아직도 긴급조직 검사 결과 안나왔어? 한시간 가까이 되었는데?"
"두개 결절중 한개는 휘틀세포가 많은 결절이리 나왔는데요. 또 다른 한개는 면역검사를 해 봐야 알겠다는 데요"
"휘틀세포가 많다는 것은 휘틀세포암이라고 진단하기에는 좀 애매한 모양이지?"

"글쎄요, 휘틀암세포는 볼 수 없었다는 뜻이 아닐까요?"
"어쨋든 면역염색검사를 기다려 보는 수 밖에 없겠는 걸?"

환자는 작년 9월 타병원에서 오른쪽 갑상선 결절이 발견되었지만 그냥 지켜 보다가 금년 1월부터 세침검사를

두번 했는데 한번은 여포종양(follicular neoplasm)으로, 한번은 비정형세포(atypia)로 나왔단다.

비정형이라면 암인지 암이 아닌지 애매모호하기 때문에 후속조치로 6~12개월 간격으로 재검을 해야 한다.

2015년전에는 3개월 간격이라고 했지만 이제는 간격을 좀 더 늘려도 된다고 되어 있다.

그러나 초음파 모양이나 뽑아낸 세포 모양이 아무래도 암쪽에 가깝다고 생각되면 여기에 구애받지 말고 재검시간을

땡겨서 암진단이 지연되지 않도록 해야 된다.

여포종양은 여포암도 포함되고 암 전단계인 여포선종도 포함되는 말이니까 반드시 수술을 해서 구분 해주어야 한다.

이 환자는 두번째 세침검사 때 뽑아낸 세포핵에서 암세포에서 볼 수 있는 홈 파임(groove)과 봉입체(封入體,inclusion body)현상이

보이는 것 같아 확실한 진단을 얻기 위한 진단적 수술을 권유하였다.

진단적 수술이란 말 그대로 처음부터 암수술을 하는 것이 아니라 의심되는 결절을 먼저 떼어서 수술중 긴급조직검사를 해서

그 결과에 따라 암으로 나오면 암수술을, 암이 나오지 않으면 결절만을 떼고 나오는 수술을 말한다.

암이 아닌 것으로 나오면 결절만 떼는 것이니까 대부분의 갑상선조직이 보존되는 잇점이 있다는 것이다.

다행히도 환자가 수술에 동의해 주어 그 수술 D-day가 오늘이 된 것이다.

수술전 환자에게 말한다.

"긴급조직검사에서 암이 안나오면 만세 세번 부르겠습니다"

수술은 오른쪽 최소침범절개를 3cm 남짓 넣고 우선 두개 결절중 아랫쪽 것을 떼어서 긴급조직검사실로 보내고 이어서 윗쪽 것도

떼어서 보낸다.

"닥터 김, 어떻게 나올 것 같아?"

"글쎄요, 둘다 애매하긴한데요, 그래도 아랫쪽 것이 좀 더 ...."

20여분후 컴터에 결과가 올라 온다.

"아랫쪽 것은 연멱염색에 들어갔고, 윗쪽은 휘틀세포 증식 결절(Hurthle cell hyperplasia)임"

"아이고, 안되겠다, 내가 직접 조직검사실로 올라 가 봐야 겠다, 이렇게 오래 기다려야 된다니 원~~"

병리조직검사실에서 병리과장과 얘기를 나눈다.

"어떠셔? 암인 것 같아요?"
"쪼끔만 더 있으면 면역 염색 결과가 나올 것입니다. 쪼끔만요"

다시 수술실로 내려와 10여분 더 기다리니까 결과가 나온다.
" CD 56 염색- 네가티브, HBME-1 ---- 포지티브, 결론적으로 여포변종 유두암임"

"아이구, 결국 유두암의 여포변종으로 나왔구나, 유두암의 여포변종이 진단하기가 가장 어렵단 말이야, 세침검사로 진단이 잘 안되는

골치아픈 놈이지....반절제만 하면 되겠다"

"교수님, 반절제하고 중앙 림프절 청소까지 하실건가요?"

"아니 필요 없어, 여포변종 유두암은 림프절전이율이 낮아서 육안이나 촉진으로 전이가 의심되지 않으면 안해도 되는 걸로 되어 있어,

전형적인 유두암이라도 T1(<2cm), T2(2~4cm)이고 임상적으로 만져지거나 보이지 않은 중앙림프절은 미리 예방적으로 청소하지 않아도

되는 걸로 미국갑상선학회 가이드라인은 말하고 있지, 그렇지만 일본이나 한국에서는 예방적으로 하고 있기는해, 재발율을 줄이려고 말이야"

"간혹 타병원에서 반절제후에 일주일 후에 림프절 전이가 발견되어 완결전절제 한다는 소리가 있긴 하던데요?"

"하면 좋기는 하겠지만 1차수술 때 발견하지 못한 림프절 전이는 사이즈가 작을 가능성이 높기 때문에 굳이 수술 합병증율이 올라가는

2차 수술을 꼭 할 필요는 없다고 생각해, 재발할지 안할지 모르는데 미리 2차수술까지 하는 것은 좀......"

병실의 환자 상태는 너무 양호하다.

최소침습으로 절개선이 짧으니까 벌써 나이롱 환자처럼 보인다.
"오늘 수술은 반절제했습니다. 진단이 어려웠지만 두개중 한개가 암으로 나왔습니다. 그래도 초기암이니까 안심해도 될 것입니다,

이픈거는 오늘하고 내일 하루만 더 아프고...모레쯤은 집에가도 될 것입니다"

"아, 네,네, 고맙습니다"

역시 여포변종 유두암은 진단이 어렵단 말이지.미소 노란동글이

2017/10/18 11:50 2017/10/18 11:50

진료일지( 382 ):2017년 9월18일

48세 여자사람 환자: 갑상선 물혹이라고 완전 안심은 못한다


8호수술실, 수술 조수 닥터 김과 얘기를 나눈다.

"닥터김, 오늘 수술은 간단 할것 같애, 오른쪽 갑상선날개에 2개의 결절이 있는데 둘다 크기가 작거든,

하나는 직경이 0.82cm이고 또 하나는 0.69cm 인데 0.69cm 짜리가 성대신경(회귀후두신경)하고 딱 붙어 있단 말이지.

성대신경에 붙어 있는 암은 아무리 작아도 미루지 말고 빨리 수술하라고 되어 있지, 1cm 미만 작은 암은 금방 수술않고

6~12개월 간격으로 적극적 추적 감시(active surveilance)를 하면서 커지거나 퍼진 후에 수술해도 된다고 주장하는

일본의 미아우치도 암이 성대신경이나 기도근처에 있으면 빨리 수술하라고 권유하고 있단 말이야"

"초음파에는 왼쪽 갑상선 날개 꼬리 뒷면에도 1cm넘는 물혹이 보이는 데요?"

"음 , 그렇지? 위치로 봐서는 부갑상선 물혹인것 같기도 하고......"

"저 것도 뗄건가요?"

"오른쪽 반절제수술하고 시간 나면 떼어 주지 뭐, 환자분한테도 그렇게 얘기했지 아마?,

초음파영상에서 물혹이나 스폰지 모양 결절은 암이 아닐 가능성이 높다고 되어 있지..."


환자는 지난 7월초 목에

뭐가 걸리는 느낌이 있어 타병원에서 검사를 하였더니 오른쪽 갑상선에 결절이 발견되어

세침검사를 한 결과 암이 의심(카테고리 5)된다는 진단을 받고 8월초에 필자를 찾아 왔던 것이다.

10 여년 전부터 목 중앙부 윗쪽에 갑상선설관 낭종(thyroglossal duct cyst)이 있다는 진단을 받았으나

이것 때문에 불편하지 않고 커지지도 않아 그냥 두어 왔다고 한다.

필자가 보기에도 사이즈가 작고 임상증상이 없기 때문에 이번에는 갑상선암 치료에 주력하고 설관낭종은

그냥 지켜 보기로 하였다.


수술은 최소침범기법으로 중앙경부 피부를 피해 오른쪽 목피부에 3.0cm 절개를 넣고 우선 오른쪽 반절제를 한다.

0.69cm 암덩어리가 성대신경과 식도 앞면에 붙어 있었지만 큰 어려움 없이 오른쪽 반절제술과 그 주위의 림프절

청소술이 완료된다.

다음으로 왼쪽 갑상선을 엘리스 겸자로 잡아 땡겨 갑상선꼬리의 뒷면을 노출시켜 1.0cm가 넘는 둥그스럼한 낭종(물혹)을

떼어낸다. 수술과정에서 순수한 낭종과는 달리 낭종벽이 단단하고 일부는 식도벽과 유착이 되어 있는

느낌을 받는다. 부갑상선 낭종은 분명 아니다. 부갑상선낭종벽은 낭종벽이 얇고 부드러운 느낌인데 그렇지 않은 것으로

봐서 갑상선 낭종(물혹)임에 틀림없다.


"닥터 김, 그래도 긴급조직검사는 보내 봐야지? 암이 아닐 가능성이 높긴 하지만 말이지"

"그렇게 하시죠"

그런데 긴급조직검사결과가 30분이 지나도 나오지 않는다.

"낭종이니까 암이 아닐거야, 더 기다리지 말고 마취 풀고 회복실로 보낼까?"

"그래도 좀만 더 기다려 보시죠, 면역 염색 들어 갔다니까 뭔가 이상이 있을 지 모르 잖아요"

"그럼 휴게실에서 커피 한잔 하고 있을테니까 결과 나오면 연락 하라구"


30분을 더 기다렸을까? 전화벨이 울린다.

"교수님, 암으로 나왔데요, 유두암요"

"어이쿠, 예상을 완전 벗어 났구만, 전절제 준비하라구"

그래서 닫았던 창상을 다시 열고 남은 왼쪽 갑상선을 떼는 완결전절제술을 해준다.


저녁 병실 회진시간,

"아이고, 미안해요, 이렇게 저렇게해서 전절제를 할 수 밖에 없었어요, 긴급조직검사 결과를 기다렸던 것이 천만 다행이었던 거지요.

영구조직검사를 기다렸다면 일 주일후에 재수술을 해야 했지요"
그러나 환자의 표정은 불만에 가득차 있다. 기대했던 반절제술의 꿈이 날아가 버렸기 때문이리라.

"할 수 없었어요, 순수 물혹은 양성이 대부분이지만 물혹벽(cystic wall)이 수박 속 덜 파먹은 것처럼 물과 속살이 섞인 것(mixed type of cyst-solid)은 암일 가능성도 있다는 거지요. 물혹이라고 완전 안심은 못한다는 거지요, 이젠 좀 웃어 줘도 되는데..."

병실은 나서면서 전담간호사 솜솜이가 말한다.

"교수님, 지금은 환자분이 저러셔도 나중에는 고맙다고 웃어주실거예요"

"그렇게 되겠지, 아까 환자 어머니는 이해하고 웃어 주던데...ㅎㅎ"미소 노란동글이

2017/10/18 11:49 2017/10/18 11:49

진료일지(381) : 2017년 9월13일

34세 여자사람 환자 :세침검사가 비정형으로 나오면 참 난처하다


오후 병실 회진 시간,

"아, 좌측 반절제수술과 중앙경부 림프절 청소술을 했어요,

물론 수술은 아무 탈 없이 잘 되었습니다. 오늘하고 내일 하루만 더 아프면 거뜬하게 회복할 것입니다"
"그러면 암으로 나온 것입니니까?"

"네,네, 물론 암으로 나왔습니다. 림프절 전이도 있었는데 아주 작아서 큰 의미는 없습니다"


이 환자는 약 6년전 남쪽 항구도시 M시의 지방병원에서 디스크 수술때 우연히 갑상선기능저하증이 발견되어

그동안 갑상선홀몬(신지로이드 0.1mg)을 매일 복용하고 있었는데 최근 왼쪽 갑상선날개에 결절이 발견되어

세침검사를 한 결과 비정형(atypia)으로 나와 암인자 아닌지 확실히 하기 위해 필자를 찾아 왔단다.

가지고 온 초음파영상에는 왼쪽 날개에 1cm가 미처 안되는 저에코 결절(hypoechoic nodule)이 앞쪽 피막 근처에서

삐쭉삐쭉 옆으로 뻗어나가는 못생긴 얼굴을 만들고 있다. 갑상선전체조직은 심한 만성갑상선염으로 망가져 있고(항체1651)....

"만성갑상선염이 있으면 일반인보다 갑상선암이 3배정도 더 잘 생기는데?"


비정형세포로 나오면 전체 비정형 결절 중 약15% 내외가 암으로 최종 밝혀진다.

사실 비정형 결절이라고 하면 의사도 환자도 몹시 답답해 한다.

즉 이 것이 암이냐 아니냐 하는 것인데 2016년에 개정된 미국 갑상선학회의 진료 권고에 따르면 결절 모양이

애매모호하면 6~12개월 후(2015년전에는 3개월후라고 했다) 에 재검을 하라고 되어 있다.

그러나 결절 모양이 암을 시사하는 소견이 강하면 좀 더 땡겨서 검사하고 수술여부를 결정짓든지 하고,

아니면 주치의에 판단이 암일 가능성이 높다고 생각되면 바로 수술을 권유하기도 한다.


수술은 처음부터 암수술을 하는 것이 아니라 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 하고

그 결과에 따라 암으로 나오면 바로 암수술을 하게 되는 것이다.

암수술시 반절제냐 전절제냐는 암의 종류와 암이 퍼진 정도에 따라 주치의 판단에 따라 결정된다.

이런 진단적 수술을 해서 그 결과에 따라 수술범위를 결정하는 방법은 확실한 진단을 얻기까지 진료진행이 빠르고 비용이

절약된다는 장점이 있기는 하나 만약 암이 아닌 것으로 나오면 환자에 따라 억울하다고 생각할 수 있는 단점이 있기도 하다.

그러나 성질 급한 한국인들에게 선택해볼 수 있는 방법이라 생각된다.

"아이고, 교수님, 이제 속이 시원합니다"


진단적 수술로 바로 들어가지 않고 그 결절이 암인지 아닌지 정보를 더 얻어서 암일 가능성이 높은 환자에게만 수술을

권유하는 방법이 있기는 하다. 즉 여러가지 분자생물학적 방법을 동원하는 것이다.

BRAF유전자 돌연변이가 양성으로 나오면 비정형세포라 하더라도 유두암이라 진단될 수 있다.

미국 갑상선학회 권고안에는 7가지 유전자변이검사(BRAF,NRAS,HRAS, KRAS, RET/PTC1,3, PAX8/PPARgamma),

Galectin-3, HBME-1 검출, mRNA, miRNA markers 등의 검사를 시행해서 좀더 정보를 얻을 수 있다고 하지만

우리나라에는 대부분의 검사가 허용되지 않고 있어 환자도 의사도 곤란해 하고 있는 것이다.


필자는 BRAF돌연변이 검사와 HBME-1 검출 검사의 도움을 받고 있지만 이도 확실치 않으면 진단적 수술을 선호하고 있다.

오늘 이 여자사람 환자는 지방에서 자주 왔다 갔다 하기도 번거럽고 또 빠른 결정을 원하기 때문에 진단적 수술을 먼저하고

암으로 나오면 암수술을 하기로 한 것이다.

수술조수 닥터 김이 말한다."교수님 결절 적출술을 먼저하고 긴급조직검사 할 건가요?"
"아냐, 이 환자는 결절적출술만 하든, 반절제를 하든 기존의 기능저하증 때문에 평생 신지로이드를 복용해야 하고

또 아무래도 결절 모양이 암일 가능성이 높기 때문에 바로 반절제하고 중앙경부 림프절 청소를 하는 것이

좋을 것 같아..."


그래서 수술은 최소침습기법으로 왼쪽 갑상선반절제와 림프절 청소술을 시행한다.

만성염증 때문에 수술조작이 어려웠지만 큰 이벤트 없이 무사히 끝난다.

"떼어져 나온 갑상선과 림프절들을 긴급조직검사실로 보내도록.... 림프절이 깨끗하면 수술은 더 확대할 필요는 없을 거야"

얼마후 긴급조직검사 결과가 컴터에 뜬다. "유두암이 맞음, 림프절은 6개중 2개에 전이가 있지만 2mm이하임"

"에고, 그럼 됐다, 수술은 여기서 종결이다, 환자 예후는 좋을 거다. 신치로이드는 계속 복용시키도록 하고....

세침검사가 비정형으로 나오면 참 난처하단 말이야... 이 환자는 잘 해결되었지만 말이지..."미소 노란동글이

2017/10/18 11:49 2017/10/18 11:49

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