9/22(금) EBS 명의 529회 - 박정수 교수님 출연

EBS 명의 제 529회


갑상선암, 과연 착한 암인가?


9/22일 금요일 저녁 9시 50분 박정수 교수님께서 명의에 출연하십니다.


EBS 예고편 바로가기~~~!!!



예고편에 박정수 교수님, 김법우 교수님, 김석모 교수님께서 등장하시네요~~~^^

많은 시청 바랍니다!



2017/09/20 16:16 2017/09/20 16:16

진료일지( 380 ): 2017년 9월10일

63세 여자 사람환자: 저분화 갑상선암--초고속 수술하다.


일요일 아침(9월10일) , 전공의(레지던트)로 부터 보고전화가 온다.

"교수님, 환자 보고 올립니다. 특별한 이벤트는 없구요, 금요일 환자중 양측 측경부 청소술을 한 미만성 석회화 변종 유두암과

맨 나중에 수술한 저분화 갑상선암 환자에 대하여 보고 드립니다. 미만성 환자분은 상태는 양호하지만 아직 부갑상선홀몬과

칼슘 수치가 낮구요, 63세 저분화암환자도 상태는 안정적인데 목소리가 어제 보다는 좀 나이진 것 같지만 아직도

쉰 목소리입니다"

"음, 미만성 환자는 오늘도 주사로 칼슘공급하고 디카멕스를 아침에 한알 , 저녁에 한알 더 투여하도록 하고, 저분화암 환자는

사레가 들리지 않도록 물을 조금씩 마시도록 말씀 드리라구, 이 두분 증세가 좋아질려면 시간이 좀 걸릴거야, 내일 보자구"


지난 화요일(9월5일) 외래 진찰시간에 60대 초반 여자사람 환자가 찾아온다.

동해안 지방도시에서 왔단다.

가지고 온 자료를 보니까 헉, 세포검사에서 저분화 갑선암(poorly differentiated thyoid carcioma)으로 나왔단다.

저분화암이라면 미분화 갑상선암 다음으로 임상경과가 아주 나쁜 종류가 아닌가.

주위조직은 물론 폐. 뼈등 원격장기로 엄청 빨리 퍼지는 악명 높은 암이 아니던가. 치료가 잘 된다해도 유두암의 5년 생존율이

100%인데 반하여 저분화암은 70%정도 밖에 안되고 10년지나면 반으로 떨어지게 되어 있는 암이 아니던가.

타병원에서 찍은 초음파영상에는 오른쪽 갑상선날개가 험악하게 생긴 암덩어리(3.1X2.8cm)로 점령되어 있는데, 이것 좀 보소,

이 암덩어리가 우측기도벽과 우측 식도벽을 침범하고 있는 것 처럼 보이지 않은가.

그뿐이랴 ,우측 성대신경도 암덩어리 속에 파묻혀 있고....


환자에게 묻는다.

"환자분, 어떡하다가 발견되었어요?"

"지난 7월 중순경 앞목에 뭐가 만져지는 것 같고 목소리가 좀 변한 것 같아서 병원에 가더니 이렇게 되어 있다 하잖아요.

그쪽 병원에서는 즉시수술해야 되겠다고 했는데 교수님이 유명하다해서 이렇게 왔지요"

가지고 온 초음파검사와 기록을 자세히 검토해 보니 암이 오른쪽만 있는게 아니고 왼쪽 갑상선날개에도 흉측하게 생긴 암덩어리가

여러개 보이고, 오른쪽 레벨 2,3, 4 림프절과 상부 종격동에도 커진 림프절들이 보인다..

"흠~~, 명의 촬영팀이 좋아 하겠는 걸?, 진행된 갑상선암 촬영하고 싶다 했는데? 이 환자는 초고속으로 수술해야겠다.

저분화암이니까 정규 순서대로 수술했다가는 그동안 다 퍼질거야. 내 환자 리스트에 올리면 2개월 이상 기다려야 되니까

김법우교수 앞으로 입원시켜 빠른 시일안에 합동작전을 하도록 하자구"


그래서 초고속 수술D-day가 3일후인 금요일 오후로 잡힌 것이다.

수술은 우측 측경부 림프절 청소술을 끝내고 갑상선암덩어리가 있는 우측 갑상선엽과 좌측 갑상선엽을 날리고

중앙경부림프절 청소술을 진행한다.식도벽 근육과 기도벽의 연골막( perichondrium)도 깍아내고....

"명의 촬영팀 불러라, 이런 환자는 기록을 남길 필요가 있단 말이야

근데 근데 말이야, MRI영상에는 기도나 식도 내강까지는 퍼지지 않은 것으로 보이는데 실지로는 괜찮치 않게 보이는데?

환자가족도 불러라. 암이 우측 성대신경을 완전히 들러 싸고 식도벽 근육과 기도벽 연골막이 암으로 침범되어 있단말이야,

아, 환자 가족 오셨구나 "

"네..."

"보시다시피 이렇게 신경을 둘러 싸고 있어요, 살리는데까지 살려 보겠지만 수술후 목소리 변화가 있을 것 같아요"

온갖 실력을 다 동원해서 신경의 연결을 보존했지만 암이 둘러싸고 있는 부분이 아주 가느다랗게 위축되어 있다.

"닥터 김, 이것 가지고 소리가 제대로 나올지 모르 겠네, 그래도 수술후 기능이 돌아 오기를 기다려 봐야 되겠지?"


EBS명의 촬영팀에게 말한다.

"어때요, 수술이 매우 어렵게 보이지요?"

"네, 그런 것 같군요"

"그러니까 이렇게 되기 전에 빨리 발견해서 최소침습기법으로 간단히 고쳐야 되는 것이 정답이지요"

"그런 것 같군요"

수술 직후 체크한 환자의 목소리는 만족스럽지 못하다. 쉰 목소리다.

우선 강력 스테로이드 주사를 놓아 남겨둔 신경 기능이 회복되기를 기다려 보기로 한다.

정~, 돌아오지 않으면 주사 성대 성형술을 해야할 것이다.

"저분화 갑상선암, 초고속으로 수술해도 안심 못한단 말이야, 작을 때 진단되고 작은 수술로 고치면 얼마나 좋을까...에혀..."음흉 노란동글이


뒷 이야기: 수술 만3일째 되는 월요일 아침 병실회진 때 만난 환자의 목소리는 거의 수술전 수준으로 회복되었다.

이대로 호전된다면 성대 성형술은 필요 없을 것이다.

2017/09/13 17:14 2017/09/13 17:14

진료일지(379) : 2017년 9월8일

34세 여자사람 환자:미만성 석회화변종유두암은 빨리 수술해야 한다


얼마전 고교 후배로부터 연락이 온다.
"형님, 잘아는 분의 며느님인데 신촌 세브에서 갑상선암 진단 받았다고 해요. 몹시 심한가 봅니다. 아무래도 형님이

해결해야 될 것 같습니다"

"일단 한번 환자를 보내 보셔"

즉시 신촌 세브에 저장된 환자의 진료기록과 영상을 뒤져 보니 헐, 이 환자 큰일 났다. 장난 아니게 퍼져 있다.

아니 이 지경이 되도록 뭐 했노?

"오 코디, 이 환자 엄청 심하거든, 수술시간이 많이 걸릴 것 같애, 이 환자 수술하는 날은

다른 환자 스케쥴은 좀 줄여주셔"

"네, 알았어요, 요즘 환자가 많이 밀리는데....."

"그래도 할 수 없지, 무리는 하지 말아야지"


초음파영상을 보니 양쪽 갑상선 날개와 협부 그러니까 갑상선 전체가 만성 갑상선염을 배경으로

작은 석회화 알갱이들(microcalcification)로 된 눈폭풍이 양사방으로 휘날리고 있다. 아예 정상조직이 없다.

"아니, 미만성 석회화 변종 유두암(diffuse sclerosing papillary thyroid carcinoma)이라도 이건 너무 하잖아"

양쪽 기도-식도 협곡과 상부 종격동 림프절들이 암전이로 큼직큼직하게 커져 있고 어떤 놈은 밤톨만 하게 커져 있다..

왼쪽, 오른쪽 측경부에도 밤톨보다 커진 림프절이 쫘악 깔려 있다. 아무리 미만성이라도 림프절까지 눈폭풍 모양의

석회화 가루가 휘날리는 모양은 흔치 않은데 이 환자는 옆목 림프절까지 심하게 휘날리고 있다.

다행히도 폐CT스캔에는 아직 폐전이는 보이지 않는 것 같다.

그러나 미세먼지처럼 퍼진 암세포는 이런 CT스캔에는 나타나지 않는다. 나중에 방사성요드치료 때 찍는 요드전신스캔을 봐야 확실히 알수 있을 것이다.


이 환자는 지난 7년간 갑상선기능저하증으로 갑상선홀몬(신지로이드 0.1mg)복용해 왔다고 한다.

아마도 오랜 기간 만성 갑상선염 때문에 갑상선홀몬 생성 기능이 떨어져서 그렇게 된 것이라 짐작된다.

지난 7월초 유방암 검진 때 그냥 갑상선 초음파도 찍어 본 것인데 황당하게도 갑상선암이 발견된 것이다.

그것도 엄청 퍼진 상태로 말이지.

외래 초진 때 환자에게 미만성 갑상선암은 양쪽 갑상선을 다 침범하고 중앙경부는 물론 측경부 림프절로 전이가

잘되고, 피막밖으로 잘 퍼지고, 폐, 뼈같은 먼장기로 전이가 잘 일어 때문에 전형적인 유두암보다는 예후가

좋지 않은 암이라고 설명을 해준다. 그래서 수술을 늦추지 말고 적극적인 수술을 하고 수술후 고용량 동위원소치료를 빡세게 하자고 한다.


그 수술의 D-day 가 바로 오늘인 것이다.

이렇게 주위 림프절 전이가 심한 환자는 갑상선전체와 림프절 청소술을 광범위하게 하고 나면 부갑상선으로 가는 혈류가

감소하여 부갑상선 기능이 떨어지고 저칼슘혈증이 초래되어 손발에 저리고 쥐가 나는 증상이 생길 가능성이 높아진다.

수술 조수 닥터 김에게 말한다.

"수술이야 잘 되겠지만 걱정되는 것은 저칼슘혈증이 생길 가능성이 높다는 것이지. 이점 환자에게 설명을 했다하더라도

수술할 때 최선을 다해서 생기지 않도록 노력해야 될 거야"


수술은 지리산 공비를 소탕하듯 우측 측경부 청소술+좌측 측경부 청소술+ 중앙림프절 청소술 +갑상선전절제술 순으로 진행한다.

수많은 림프절 전이 때문에 아랫쪽 좌우 부갑상선은 찾기 어려웠으나 윗쪽 두개의 부갑상선으로 가는 혈류는 보존해 준다.

말이 쉽지 이 과정이 장난아니게 진땀 나는 작업인 것이다.

휴~~, 이렇게 되기전에 발견해서 간단히 수술해 주는 것이 가장 이상적인데 말이지.


저녁회진 전에 전공의가 보고해 온다.

"교수님, 부갑상선홀몬치가 3.8pg/ml 로 낮게 나왔는데요. 근데 아직 손발 저림 형상은 없어요"
"어?, 그래? 좀 낮게 나왔군, 분명 혈류는 보존해 주었는데? 워낙 수술이 광범위하게 되었다 보니까 지금은 혈액순환에

장애가 좀 와 있는지 모르지, 시간지나 혈류가 좋아지면 올라 가겠지, 우리 모두 그렇게 되도록 기도를 하자구"


병실은 환자의 시부모와 다른가족이 지키고 있다. 환자의 표정도 좋다.

"수술은 좀 컸지만 암조직은 만족스럽게 제거되었습니다, 다만 부갑상선기능이 좀 떨어진 것이 옥의 티가 되었지요.

이것도 시간이 지나면 좋아지리라고 생각합니다"

"네,네,수고 많으셨습니다"

그참, 미만성 석회화 변종 환자가 왜 필자에게 집중적으로 많이 찾아 올까?

문헌에는 전체 유두암의 2~6%로 비교적 드문암으로 되어 있는데(World J Surg 2007;31:916~923) 그참, 무슨 조화인지 모르겠다.

그 무슨 비갑상선 전문의들은 증세가 없으면 진단도 수술도 할 필요가 없다고 한다는데 만약 오늘 이 환자가 검진을 하지 않았다면 어떻게 되었을까? 생각만해도 끔찍하지 않은가?화남 노란 동글이


뒷이야기 : 수술3일째인 월요일까지도 저칼슘 혈증으로 손발이 약간 저린증상이 있다.

시간이 지나면 호전될 가능성이 높지만 그동안 칼슘, 비타민D를 복용해야 할 것이다.

회진시간에 고칼슘 치즈가 도움이 될 것이라 말해준다. 마침 환자가 치즈광이란다.ㅎㅎ

2017/09/13 17:13 2017/09/13 17:13

진료일지(378 ) :2017년 9월4일

29세 여자사람 환자 : 성대신경침범은 갑상선외과의사에겐 천적이다

14호 수술실,

"에휴, 안되겠다. 일단 가족에게 이 상황을 보여 주는게 낫겠다. 나중에 오해 안받게 말이야.

순회 간호사(circulating nurse), 환자 가족분 들어 와 보라고 연락해요"

필자는 자주는 아니지만 가끔 수술중인 환자의 가족을 불러 암이 퍼진 상태를 보여준다.

수술전에 미리 설명한 암 상태와 수술중 암을 노출시켰을 때의 상황과 차이가 많이 나면 환자 가족을

수술실에 들어오게 하여 무엇이 문제인지 설명을 해주기 위하여서다.

갑상선 수술 중에는 수술전 영상진단에서 예기하지 못했던 성대신경이 암으로 침범된 것이 발견되었을 때

환자가족을 부르는 수가 가장 많다.

신경이 침범되면 신경을 같이 절제하든지 아니면 침범된 신경의 거죽(nerve sheath)를 깍아 내든지(shaving) 해야 한다.

신경을 짜르면 필연적으로 목소리가 쉬게 되니까 가족에게 안 알릴 수가 없고 신경거죽을 깎아 내기만 해도

목소리의 변화가 생길 수도 있으니까 가족에게 알리지 않을 수가 없다. 신경거죽을 깍아 낼 때는

목소리가 변할 수도 있고 변하지 않을 수도 있다.

오늘 수술한 이 환자는 지난6월 초순경 목이 아파 병원에 갔더니 오른쪽 갑상선에 암이 생겼다는 소리를 듣고

7월 중순경 필자를 찾아 오게 되었단다.

초음파 스테이징 검사에는 오른쪽 갑상선 날개에 1.65X 1.29cm 크기의 결절이 삐쭉삐쭉 불규칙한 경계를

보이고 오른쪽 기도-식도 협곡에 전이가 의심되는 림프절 비대가 보인다.

오른쪽 레벨 2에도 기분 나쁘게 커진 림프절이 있어 세침검사를 했더니 전이세포도 안 보이고 washout Tg 도

0.04ng/ml 이하로 나와 전이는 없는 것으로 나온다.

오늘 아침회진 시간에 "우측 갑상선 반절제와 중앙경부림프절 청소술을 계획하고 있는데 혹시 림프절 전이가 확인

되면 전절제로 바뀔지 모른다" 고 얘기해 주었다.

그런데 막상 수술을 진행하고 보니 오른쪽 기도-식도 협곡의 림프절로 전이된 암조직이 림프절 피막을 뚫고 나와

성대신경을 완전히 둘러 싸고 있지 않은가

"우와~, 예측이 완전 빗나갔네, 가족에게 설명을 해주는 게 낫겠다. 나중에 목소리가 변해도 오해를 안받게

말이지"

얼마 있지 않아 환자의 신랑이 겁을 잔뜩 먹고 수술실로 들어 온다.
"아, 신랑분이군요, 큰일은 아니니까 우선 안심하고요, 보시다시피 암조직이 이렇게 신경을 싸고 있어요.

신경을 남길때 까지 남겨보도록 노력하겠지만 혹시 절단할 수 밖에 없으면 절단하고 성대성형술을 할지도

몰라요. 목소리가 좀 변할 지 모르지요"

환자 가족이 나가고 난 후 어떻게 하든 성대신경의 거죽만 깍아내고 속신경 가닥은 살려 보려고

필자전용 확대경을 쓰고 눈알이 빠지고 우측 어깨가 빠지도록 신경의 가느다란 연결선이 유지되도록 한다.

"어떻노? 육안으로 보이는 것은 다 제거했다고 생각되는데....그래도 미세 암세포가 남아 있을 지 모르니까

나중에 방사성요드치료나 외부방사선치료는 빡세게 해야 될거야, 암이 싸고 있었던 부위는 silver clips으로

표시해 놓고...."

"왼쪽 날개도 떼는 전절제를 해야죠?"
"당근 그렇게 해야지, 전절제를 해야 방사성요드치료를 할 수 있거든"

수술은 무사히 끝난다.

이제 환자의 목소리만 체크하면 될 것이다. 마취 회복실로 옮겨진 환자를 보러 간다.

""아~, 해보세요, 이름은 말해봐요"

"아~~아파요, 김00.이예요"
""흐흐....목소리가 맑은데? 괜찮은 것 같은데...흐흐...."

병실은 환자의 젊은 남편이 지키고 있다.

"아, 아까 수술실에서 봤지요, 다행히도 신경가닥을 살려두었어요, 육안으로 보이는 암조직은 다 제거되었는데

먼지 같이 미세한 암세포는 신경따라 남아 있을지 몰라요, 이런 미세암세포는 고용량 방사성요드나 외부 방사선치료로

없앨 수 있을 겁니다. 나이가 젊으면 방사성 요드치료에 반응이 좋으니까 기대를 해 보십시다"

"치료는 언제 하나요?"

"수술 2개월후에 한번 하고, 그 6개월 후에 한번 더 합니다, 오늘 수술은 어려웠지만 아무탈 없이 잘된 것 같아요"
"아, 네, 감사합니다"

성대신경 침범은 갑상선외과 의사에겐 천적이란 말이지...에휴~~화남 노란 동글이

2017/09/13 17:12 2017/09/13 17:12

진료일지( 377 ) : 2017년 8월30일

52세와 34세 여자사람 환자 : EBS명의 촬영하다


스위스 세계내분비외과 학회에 참석하고 지난 8월 21일 출근하자마자 EBS 교육방송에서 명의 출연 섭외가 들어 온다.

이제 나이도 들고 그동안 방송출연을 많이 해왔던 터라 출연을 하지 않기로 마음먹고 있었는데 그쪽 PD가 일단 만나는 보자고

한다. 이번 방송은 그동안 갑상선암에 대한 왜곡된 정보를 바로 잡아주는데 목적이 있다고 하니 필자가 출연하지

않더라도 갑상선암에 대한 바른 지식을 전하여 주고자 지난 주초에 만나 얘기를 나누었다.

이번 명의팀의 리더는 처음보는 젊은 여성PD다. 작가도 젊은 여성이다. 쵤영기사들은 젊은 남자들이고.

우선 갑상선암에 대한 지식을 간단히 설명하고 그동안 한국에서 갑상선암에 대한 잘못된 정보들에 대하여 지적해 주었다.

그리고 올바른 정보 습득에 도움을 주기 위해 필자가 출판한 " 갑상선암 이야기. 진료일지, 우리들의 생명은 누가 관장할까?" 의

세가지 책을 전달하며 말해 준다.

"이제 나는 빼고 우리팀의 젊은 장교수, 이용상, 김법우, 김석모교수들이 출연해서 이 젊은 친구들이 좀 부각되는 것이 좋겠는데... "

똘똘하고 생각있어 보이는 PD가 말한다.

"교수님이 꼭 출연하셔야 합니다, 수술않고 있다가 암을 키워서 오는 사례, 재발 환자, 미분화갑상선암 환자, 초기에 진단되어

경구강 갑상선절제술이나 최소침습수술로 치료되는 환자등을 취재하여 결국 갑상선암도 조기진단 조기치료가 중요하다는 걸 강조하고 싶어요.

그럴려면 교수님이 꼭 출연하셔서 말씀해주셔야 프로그램에 무게가 실리니까요, 특히 교수님의 최소침습수술 장면을 찍고싶어요"

허허~ 이래서 끝까지 거절 못하고 촬영에 임하게 된 것이다.


일차로 지난 목요일 외래 진찰 환자 몇분을 촬영하고 오늘 드디어 최소침습수술을 받는 환자분 두명을 인터뷰하고 수술실에서

수술장면을 촬영하게 된 것이다.

그동안 최소침습수술 환자수가 많아짐에 따라 처음에는 작은 초기 암에서 반절제가 가능한 환자에서만 했는데

하다가 보니까 수술기술이 향상되어 1~4cm크기의 암이라도 암이 주위장기로 직접 파먹어 들어거나 측경부림프절로 심하게

퍼진거나, 목 근육이 두꺼운 사람이 아니라면 이 수술법을 적용할 수 있다는 것을 알 게 되었다.

수술법도 개량되어 처음에는 흉쇄유돌근과 띠끈육 사이의 공간을 넓혀 갑상선에 도달했는데, 이제는 흉골 갑상근(sternothyroid muscle)과

흉골설골근(sternohyoid muscle) 사이에 공간을 만드는 방법을 사용하고 부터는 시야가 더 좋아져서 반대편 갑상선날개를 떼는

전절제술까지 가능하게끔 되었다.

그러나 조기에 발견된 2cm 미만의 암이 아무래도 수월하고 안전하게 할 수 있다.


수술 시작전에 오늘 수술팀 멤버를 둘러 보니 집도의인 필자만 빼고 전부 여자사람이다.

"햐~, 오늘도 청일점이네, 일조수 닥터 김, 2조수 까람이, 수술 스크럽간호사, 순회간호사, 마취의사 모두 여자란 말이지,

방송PD분도 여자고... 도대체 그 많던 남자들은 다 어디로 갔노?"


오늘 촬영할 첫번째 환자도 52세 여자사람이다. 촬영을 거부하지 않고 쉽게 동의한 마음이 넉넉한 분이다.

1cm가 미쳐 안되는 암이었지만 우측 성대신경과 붙어 있고 같은 쪽에 두개의 결절이 더 있고, 또 좌측 협부에 미결정 결절이 있는

상태에다 목이 약간 굵어 최소침습 수술에 다소 불리한 점이 있었지만 수술을 무사히 끝낼 수 있었다.

좌측협부 결절이 마침 물혹으로 나와 더 이상 수술을 확대시킬 필요없이 우측엽과 협부절제술까지만 해도 되었다.

수술시간은 피부절개에서 부터 피부봉합까지 1시간 20분 걸렸다.


두번째 환자는 34세 여자사람으로 목이 길고 가늘어 최소침습수술에 딱 어울리는 환자였다.

좌측 갑상선 앞쪽 피막에 연해서 1cm내외의 유두암이 있어 좌측엽절제술과 좌측 중앙경부청소술이 시행되었다.

육안으로 암의 피막침범이나 림프절 전이가 없어 수술이 아주 스무스하게 끝난다. 출혈이 거의 없어 깨끗한 수술시야를 확보한 덕이다.

피부절개부터 피부봉합까지 45분밖에 걸리지 않을 정도로 기분 좋은 수술이었다.


수술장면을 처음부터 끝까지 촬영한 PD분에게 말한다.
"첫번째 환자는 좀 덜 만족스럽게 되었고, 두번째는 좀 만족스럽게 되었어요. 오늘 수술 참관 소감이 어때요?"
"너무 깨끗하게 수술이 잘 된 같아요. 저렇게 작게 절개하고...놀라워요, 저렇게 될려면 목구조가 완전하게

머리속에 정리가 되어 있어야 하겠지요?"

"그렇지요, 입체적으로 완전히 머리속에 입력되어있으면 별로 어렵지 않습니다. 오래 운전한 서울 택시기사가 어디쯤 가면

무슨 골목이 나오고 다음에는 어떤 건물이 나오고 하는 지리를 완전히 익힌 것과 같은 것이지요, 오늘 수술 보니까 쉽죠?
할 수 있을 것 같지요?"

"네, 아뇨, 엄청 어려운 작업인데 쉽게 보여서....."

"실지로 어렵지 않아요, 보니까 환자에게 그렇게 위해가 가는 수술이 아닌 걸로 보이지요, 일찍 발견되어 수술하면 이렇게

간단히 고칠 수 있는데 왜 기다렸다가 퍼지고난 다음에 수술해도 된다고들 하는지 모르겠어요"

"글쎄 말이에요, 정보를 올바르게 전달하는 것이 중요하다고 생각합니다"

그렇지, 오늘 EBS명의 촬영은 성공적으로 된 것 같구만...흐흐....미소 노란동글이


사족:아래주소를 클릭하면 또 다른 글이 나옵니다.

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2017/09/13 17:11 2017/09/13 17:11

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