진료일지(373):2017년 8월4일

47세와 49세 여자사람 환자: 이게 다 긴급조직 검사 덕이지...


15호 수술실, 닥터 김과 얘기를 나눈다.

"이 47세 여자 환자 영상 함 봐라, 암덩어리 사이즈는 0.8cm 박에 안되는데 위치가 바로 왼쪽 마의 삼각지란 말이야,

이 부위에 있으면 기도, 식도, 성대신경이 다 위험해 진다는 거지, 문제는 왼쪽 기도-식도 협곡(tracheoesophageal groove)에

있는 림프절이 사이즈가 0.6cm나 되고 모양이 심싱치 않단 말이야. 영싱의학과는 전이가 맞다고 판독 했고(T3N1a)..."
"그렇네요, 근데 만성갑상선염이 동반하고 있는 걸 봐서 혹시 이 때문에 림프절이 부어서 크게 보일 수도 있지 않을까요?"

"그럴수도 있겠지, 어쨋든 커진 림프절을 먼저 떼어서 긴급조직검사해 보지뭐, 결과에 따라 수술범위 결정하고..."


드디어 환자가 수술대에 옮겨 눕는다.

"환자분, 오늘 수술은 여기 표시한 림프절 긴급조직검사 결과가 암으로 나오면 전절제가 될거고 , 아니면

반절제로 끝날 수 있을 겁니다. 제발 반절제가 되면 환자도 좋고 저도 불금에 수술 일찍 끝나서 좋고....

혹시 전절제가 되었다고 서운해 하지는 말고요"
환자는 대답대신 "그렇게 되어도 할 수 없지 " 하는 표정을 지어 보인다.


수술은 3cm길이의 왼쪽 최소침습절개선을 통해 우선 커진 림프절을 긴급조직검사실로 보내고

이어서 왼쪽 갑상선날개를 떼어낸다. 위치가 마의 삼각지에 있어 조심스러웠지만 큰 이벤트 없이 스무스하게 끝난다.

이제 림프절 조직검사결과만 나오면 되는 것이다.

"제발 암이 아닌 걸로 나오면 좋겠는데..."

20분인가 30분후에 결과가 컴터에 올라온다. "암 세포 보이지 않음"
"와 ~, 이 환자 대박이다. 전절제 할 필요 없잖아, 긴급조직검사 안하고 바로 전절제했으면 어쩔번 했노"


다음 수술할 환자는 49세 여자 환자다.

왼쪽 갑상선에 2.13cm눈폭풍(snowstorm)의 핵이 있고 그 주위로 크고 작은 눈발(microcalcifications)이 휘날리고 있다.

일부 작은 눈발은 왼쪽 날개까지 날아와 있다. "흠, 또 미만성 석회화 변종이군, 림프절 전이도, 폐전이도 잘 되지...."

자세히 보니까 왼쪽 기도-식도 협곡뿐 아니라 왼쪽 옆목 레벨3와 4 림프절도 커져 있다(T3N1b).


환자에게 물어 본다.

"환자분은 작년4월에 갑상선결절이 발견되었다고 되어 있는데 왜 1년이 훨 지난 지금에야 수술받게 되었어요?

혹시 수술 안 받아도 된다는 소릴 듣고 그냥 지나 왔던 것 아닌가요?"
"맞아요, 그때는 TV나 신문에서 갑상선암은 암도 아니다라는 말을 많이 해서 ..."
"근데 왜 오늘은 수술받게 되었지요?'

"어느날 갑자기 이래서는 안되겠다 싶어서 세침검사 받고 이리로 오게 되었지요"
"에휴, 그레서 요즘은 퍼진 갑상선암 환자 수술한다고 우리가 너무 바쁘게 되었지요, 아주머니는 왼쪽 중앙 림프절과

옆목림프절이 커져 있어서 왼쪽 옆목림프절 청소술까지 해야될지 몰라요"


닥터 김이 질문해 온다.

"교수님, 바로 옆목 림프절 청소술하고 갑상선 전 절제술과 중앙 림프절 청소술을 하는 게 어떨지요?"

"바로 전 환자도 초음파상에는 전이가 확실하다고 판독되었는데 긴급조직검사에서는 괜찮았잖아,

이 환자도 긴급조직검사해보고 그 결과에 따라 수술범위를 결정하도록 하지, 혹시 모르 잖아, 네가티브로 나올지..."


수술은 왼쪽 옆목 림프절 청소술을 대비한 절개선까지 그려놓고 실제로는 3.5cm 길이의 최소침습절개를 통해

왼쪽 옆목 레벨3와 4에 있는 커진 림프절들을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보내고 갑상선 전절제와 중앙림프절 청소술을

한다. 여차하면 옆목림프절 청소술을 추가할 각오를 하고 말이지.


그런데 그런데 말이지, 30여분후에 나온 옆목 림프절 긴급 조직검사 결과가 레벨 3는 2개중 1개에 전이가 있는데 2mm이하이고.

레벨4는 4개중 4개 모두가 네가티브라고 하지 않은가.

대박, 대박, 에헤라디야 . 2mm크기 전이는 무시해도 된다고 되어 있으니 더 이상의 수술은 필요 없다는 것이 아닌가.

오늘 같은 날도 있어야 살맛이 나는 게지, 기분 좋은 불금이 되겠군...

이게 다 긴급조직 검사 덕이지, 긴급조직검사를 안했다면 쓸데 없는 과잉수술이 될번 했잖아. 흐흐...미소 노란동글이

2017/08/08 11:25 2017/08/08 11:25

진료일지(372):2017년 7월31일

33세 여자사람 환자: 10년만에 재발수술하다


"에고, 이번이 두번째 수술이네, 딱 10년만에 재발이구만, 다시는 여기서 만나지 말자구"

"네..."

눈시울이 벌겋다. 항상 차분한 아가씨였는데 속으로는 엄청 스트레스를 받았나 보다.

"잘해 줄께, 너무 걱정마셔"

"좀 작게 해주셔요, 흉터 안생기게"
"하긴 저번 수술흉터가 좀 굵게 나오긴 했지, 워낙 큰 수술이었으니까 말이지, 오늘 수술하고 닫을 때

두꺼운 흉터는 잘라내고 (scar revision) 성형수술식으로 이쁘게 되도록 노력줄께"


이 아가씨는 2007년 7월16일에 양측 옆목으로 퍼진 갑상선유두암 때문에 양측 측경부 림프절 청소술+

+양측 중앙경부림프절 청소술+ 갑상선 전절제술을 받았다. 당시 갑상선암 덩어리는 왼쪽에 2.7cm, 오른쪽에 0.6cm크기였고,

오른쪽 측경부에 6/29, 왼쪽 측경부 2 /29, 중앙경부 7/ 8로 전이가 되어 있었다.

수술후 두차례(180 + 30mCi)의 방사성요드치료를 받고 혈청Tg수치가 신치로이드 복용하(TSH억제)에 0.1ng/ml이하

수준을 유지하여 재발이 없이 잘 지내왔다.(혈청Tg가 상승하면 어딘가 갑상선암세포가 활동하는 것을 의미하기 때문에

여러가지 영상 검사를 해야 한다)

물론 이 환자에서는 요드전신스캔, PET-CT스캔에서 재발소견은 없었다.


그런데 혈청Tg 수치가 계속 0.1ng/ml 를 보이는 상황에서 2010년1월부터 오른쪽 기도-식도 협곡의 성대신경이 올라가는

위치에 0.544cm크기의 림프절이 보이기 시작하는 것이 아닌가.

미국갑상선학회 가이드라인에 의하면 2009년 이전까지는 0.5~0.8cm크기까지는 의미를 두지 않아도 된다고 하다가

2015년 개정판에는 0.8~1.0cm까지 상향조정되었다.

말하자면 중앙경부 림프절에 재발이 일어났다하더러도 1.0cm까지는 예후에 큰 영향을 미치지 않으니까

추적관찰만해도 된다는 것이다.


그런데 2010년 초음파 영상에서 0.54cm이던 것이 2017년에는 0.815cm로 크기가 약간 증가하는 듯하여 세침세포검사를 하였더니 아뿔사, 전이 유두암세포가 보이는 것 같다고 한다. 그래도 의심 림프절에서 측정한 washout Tg는

28.9ng/ml로 그렇게 높지는 않게 나온다. (심한 전이는 몇천 단위로 증가한다)

PET-CT도 다른 곳은 깨끗하고 이 부위에만 흡착되어 역시 재발을 의심해야 된다고 판독한다.

그러나 Tg는 여전히 0.1ng/ml 이하로 나와 재발이라도 그렇게 심한 재발은 아닐 것이라고 생각된다.

아니면 Tg생산이 잘 안되는 분화암 종류가 아니든지......


어쨋든 수술 D-day는 오늘로 잡은 것이다.

저번 수술의 흉터자국을 잘라 내고 유착방지제를 사용하여 수술흉터로 인한 미용문제와 땡기는 느낌을 호전시키려는 생각을 가지고 수술을 시작한다.

근데 어럅쇼, 10년이 지난 수술 부위인데도 속흉터조직과 유착이 장난이 아니게 심하다.

어디가 어디인지 정글을 헤매는 것 같다.

겨우겨우 총경동맥을 찾고 신경탐색 프로브(probe)로 오른쪽 성대신경을 찾아내어 의심되는 림프절을 탐색하는데

햐~~, 이거 신경, 식도, 기도, 늑막첨단부가 한덩어리가 되어 있어 이를 분리하느라 눈이 빠지고 어깨가 빠진다.

특히 재발이 의심되는 조직과 오른쪽 성대신경이 심하게 유착되어 있다.


이렇게 저렇게 온갖 꼼수를 부려 신경과 재발조직을 분리하여 긴급조직검사실로 보내고 지혈작업을 하고

일단 수술을 끝내기로 한다.
수술조수에게 말한다.

"의심되는 재발 부위를 절제는 한 것 같은데 그래도 긴급조직검사결과를 보고 환자를 마취에서 깨우도록 하지,

혹시 보낸 조직에서 재발 암조직이 발견 안되면 다시 열고 들어가서 오늘 밤을 새우더라도 찾아내어 제거해야 된다구,

휴게실에서 기다릴 테니까 연락해줘"


잠시후에 핸폰으로 연락이 온다.

"보내준 림프절에는 암세포가 안보이고 그 주위에 암세포가 조금 보인다고 하는데요"
"그럼 다시 창상열고 놓친 것이 있는지 다시 찾아보자구"

근데 아무리 넓게 탐색해도 의심되는 암조직은 더 이상 보이거나 만져지지 않는다.

그래도 의심되는 조직을 더 제거해주고 다시 손을 바꾸어 탐색해 보기로 한다.

" 김법우 교수 들어 와서 다시 체크해 보라 해라"

김교수가 들어 와서 세밀히 탐색하고 결론을 맺는다.
"교수님, 남은 암조직은 더 이상 없는 것 같아요. 다 제거하신 것 같아요"


병실회진에서 가족에게 설명해준다.

"확실히 한다고 수술시간이 좀 걸렸습니다. 재발이라고 생각했던 림프절은 괜찮았고 그 주위로 암세포가

흩어져 있었던 걸로 해석이 됩니다. 큰 재발은 아니었던 것이지요"

"방사성 요드치료는요?"
"정밀 검사결과가 나와 봐야겠지만 아마도 하는 것이 좋을 것으로 생각됩니다. 재발이라는 것이

수술할 때 미처 발견하지 못한 먼지 같이 미세한 암세포가 나중에 자라서 재발이라는 이름으로 나타나는 것이니까요'

그렇다. 미쳐 보이지 않았던 현미경적 미세암세포를 때려 잡아야 재발이라는 공포에서 해방될 수 있는 것이다.

근데 그게 쉽지 않다는 것이지.....

오늘 이 아가씨 환자도 수고했고 필자도 수고 했고, 에휴.

2017/08/08 11:25 2017/08/08 11:25

2017년 7월28일

43세 여자사람 환자: 人生事 塞翁之馬(인생사 새옹지마)?

15호 수술실, 전임의 닥터 김과 얘기를 나눈다.

" 이 환자 초음파영상 함 봐라, 원래는 오른쪽 갑상선 결절 때문에 수술을 결정한 건데 수술전 스테이징 초음파를

했더니 그전에는 없었던 것이 발견되었단 말이야, 여기 왼쪽 갑상선 날개에 작은 결절이 생겼단 말이지,

자네가 보기에는 어떤 것 같애?"

"아, 여기 왼쪽 갑상선 뒷쪽 피막에 붙어 있는 0.4cm 결절 말이군요. 다른 부위에도 두개 더 있는데요?"

"어떄? 냄새가 나지 않아?"
"글쎄요, 짝아서 뭐라 말하기는 곤란한데요, 같은 쪽에 있는 다른 두개는 얌전하게 보이기는 한데요"
"어떡하면 좋을가? 최소침습으로 할 건데 절개선을 왼쪽으로 하는게 좋을까 아니면 원래 계획대로 오른쪽으로 하는 게

좋을까?"

"글쎄요, 왼쪽 뒷면에 있는 작은 것을 찾아 제거하려면 왼쪽으로 가는 게 좋을 것 같기도 하구요"

"짝은 것의 위치가 왼쪽 성대신경이 올라가는 코스와 너무 가까워 오른쪽 절개선으로 이곳까지 도달하기는 어려울 것 같아,

왼쪽 절개선으로 들어가서 냄새나는 고놈을 먼저 떼어서 긴급조직검사하고,

그 다음 오른 쪽 결절적출술을 해서 긴급조직검사를 하도록 하지,

두개 다 암이 아니면 더이상 수술범위를 확대시킬 필요없이 그걸로 종결시키고,

왼쪽이 암이고 오른쪽이 암이 아니면 왼쪽만 암 수술하면 될거고, 재수 없이 양쪽이 다 암이면 전절제술을 해야 되겠지...."

이 환자가 처음 필자를 찾은 것은 2009년12월이었다. 1.6cm 비정형 결절(atypia)이 오른쪽 갑상선 날개 아랫쪽에서

발견되었던 것이다. 우선 보기에는 얌전하게 보여 정기 추적 관찰하면서 큰 변화가 있으면 수술을 하기로 결정하였다.

이후 해마다 초음파검사와 세침검사하면서 추이를 지켜 봐 왔는데 최근에 사이즈가 2.0cm로 크고 결절의 일부 표면이

삐쭉삐죽 기분 나쁘게 변하여 시간 날때 진단적 결절 적출술(diagnostic nodulectomy)을 고려하자고 했던 것이다.

수술전날 여러가지 변수에 대하여 설명을 하고 오늘 수술에 임하게 된 것이다.

수술은 왼쪽 옆목에 3.0cm길이 절개선을 넣고 우선 의심스러운 0.4cm 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사실로 보내고

이어서 오른쪽의 2.0cm 결절을 적출해서 역시 긴급조직검사실로 보낸다.

"어떻게 나올까? 닥터 김?"

"글쎄요, 오른쪽은 덩치만 컸지 괜찮을 것 같은 느낌이 드는데 왼쪽 것은 쫌 딱딱하게 만져지는 걸 봐서

결과를 기다려 봐야하지 않을까요?"

"그럼 휴게실에 있을 테니까 결과 나오면 연락해 주셔..."

2015년 9월에 수술한 72세 남자사람 환자가 양쪽 성대신경 코스를 따라 암이 생겨 양쪽 성대신경 마비가 초래되어

호흡곤란으로 고생했는데 그때 원인이 되는 암의 사이즈는 오늘의 환자와 비슷한 크기였던 것이다

.(http://cafe.naver.com/thyroidfamily/23340 참조)

그래서 미국이나 일본에서는 암의 사이즈가 아무리 작아도 성대신경 코스를 따라 위치하면 수술을 미루지 말아야

한다고 권유한다.

암이 성대신경, 기도, 식도,피막을 침범할 위치이면 사이즈에 구애 받지 말고 조기에 치료하라는 것이다.

우리나라는 그 무슨 이상한 의료농단세력들이 갑상선암은 암도 아니라는 말을 퍼뜨려 환자들을 혼란에 빠뜨리게 하고

있는 것이다.

이것 저것 컴터를 서치하고 있는데 핸폰 벨이 울린다.

"교수님, 왼쪽 짝은 것은 유두암이고요, 오른쪽 큰 것은 암이 아닌 걸로 나왔어요"
"오케이, 그럼 왼쪽 날개 절제술하고 중앙경부 림프절 청소술로 확대하자"

수술은 큰 이벤트 없이 삼빡하게 잘 끝난다.

병실 회진에서 환자와 보호자인 남편에게 수술내역에 대하여 설명을 해준다.

"수술 결정하기를 잘했어요, 암으로 진단되기 전에 보험 들었던 것도 아주 잘 된 일이지요".

병실을 나오면서 닥터 김이 말한다.
"교수님, 좀전에 림프절 전이가 한개 있다고 연락 왔어요, 아주 짝은 크기로요"

"그럼 더 잘 되었지, 작은 림프절 전이는 예후에 영향을 미치지 않고, 보험금 수령액은 올라가고 ..."

人生事 塞翁之馬(인생사 새옹지마)가 바로 이런 일을 두고 하는 말인지 모르겠다.미소 노란동글이

2017/08/08 11:23 2017/08/08 11:23

진료일지(370 ) :2017년 7월28일

79세 여자사람 환자:양측 림프절 청소술까지 받고도 5일만에 퇴원하다

아침 병동 회진 시간, 전공의(레지던트)와 얘기를 나눈다.

"그 할머니 환자 오늘은 어때?"

"아, 챠트에는 74세지만 실제로는 79세라던 그 할머니 말씀이시죠? 오늘 수술 4일째인데 아주 좋으시던데요"

"오늘 부갑상선홀몬치는?"

"아직 완전 정상치에 오르지는 못했지만 나날이 증가하고 있습니다. 칼슘치도 좋아지고 있고요,

손발 저림 증세도 없구요"

"케찹통 배액량은 어떄?"

"많이 줄어서 오늘은 18cc 밖에 안됩니다"

"그럼 오늘 중에 뽑아 드리도록 하지 뭐...그러면 내일쯤 퇴원해도 되겠고"


이 할머니 환자는 지난 6월27일에 필자를 찾아왔다. 2~3년전부터 가끔 목소리가 쉬었다 말았다 했는데

갑상선에 결절이 발견된 것은 이 보다 훨씬 전인 약 5년전이었다고 한다. 당시에는 별것 아니라고 그냥 지내오다

지난 6월13일 타병원에서 세침 검사받고 갑상선암이 심하다는 소리를 듣고 필자를 찾아 왔다는 것이다.

가지고 온 초음파 영상을 보니까, 헐, 이렇게 심한 갑상선암을 달고 여태까지 별탈 없이 살아 왔다니

믿겨지지 않는다.

암이 퍼진 정도를 알기 위한 초음파 스테이징검사와 CT스캔에는 갑상선 본체는 왼쪽 오른쪽 날개는 물론 협부까지

석회화 알갱이(microcalcification)들을 품고 있는 크고 작은 암덩어리들이 빈틈없이 꽉 들어차 있다.

그리고 기도전방, 양쪽 기도-식도 협곡을 따라 전이 림프절들이 땅콩밭을 이루고 있고, 양쪽 내경정맥을 따라서도

전이가 의심되는 림프절들이 여기저기 박혀 있다.


지난 월요일(7월24일) 수술실에서 수술조수 닥터김과 영상을 복습하면서 수술에 대하여 얘기한다.

"이 봐라, 갑상선에 뭐 빈틈이 없잖아, 이런 케이스에서 갑상선전절제하고 양측 림프절 청소술하고 나면

부갑상선 혈류가 나빠져 저칼슘혈증이 오기 쉽단 말이야, 수술할 때 어떡하든 부갑상선을 한개라도 살려두어야 하는데

뜻대로 될지 걱정이 되는데...."

"혹시 림프절 커진 것은 만성갑상선염 때문일지도 모르겠네요"
"그럴 가능성도 있겠지만 암전이와 구분이 안 될 때는 떼어 내는 도리 밖에 없겠지"

수술은 우측 옆목 림프절 청소술--좌우갑상선전절제술- 좌우 중앙경부림프절 청소술--좌측 옆목 림프절 청소술 순으로

한다. 최소한 좌측 상(上)부갑상선은 살려두고 말이지....

만성갑상선염이 심해서 갑상선 수술조작 때 어려움이 심했지만 그럭 저럭 큰 이벤트 없이 수술이 잘 끝난다.


병실은 딸과 며느리가 번갈아 가면서 환자를 돌보고 있다. 때로는 아들도 합류한다. 가족의 사랑이 눈에 보인다.

수술 당일에는 통증이 심하지만 할머니의 표정은 밝다. 대수술을 받은 환자 같지 않다.

회진 때마다 웃은 얼굴로 의료진을 맞이 해 준다. 가족들의 표정도 밝다.

환자의 회복 속도가 80 가까이 된 노인네 같지 않게 빠르다.

"저 할머니 가정은 틀림없이 화목할 거야, 할머니와 가족들의 표정이 그걸 말해주고 있어"
"정말 그렇게 생각되는 데요, 그래서 회복이 빠른 것 같아요"

"성공한 삶이란 다른 게 아니지, 아들, 딸 , 며느리등 가족들과 사랑이 넘치는 가정을 이루고 사는 것이지,

요즘 우리 카페에 좋은 글을 올리고 있는 젖소엄마 같은 분도 대표적인 분이지. .."

"아, 그 목장하시는 분 말씀이지요?"

"사회적으로 이름내는 정치인이나 돈 많이 번 기업가들이 반드시 성공한 삶이라고 볼 수는 없단 말이지,

저 할머니처럼 가족들로 부터 사랑을 많이 받는 삶이 성공한 삶이지"


오늘 아침 할머니의 병상은 생글생글 예쁘장한 20대 초반 아가씨가 지키고 있다.

"이 아가씨는 누군고? 막내 딸인가?"
"아니지요, 손주 딸이지요"
"아니, 이렇게 큰 손녀 딸이 있어요? 나는 죽었다 깨도 이렇게 큰 손녀 딸은 볼 수 없는데?"

"더 큰 손녀 딸도 있어요"

"할머니는 대수술 받고도 회복이 너무 빨라 내일쯤 집에 가셔도 될 것 같습니다. 그전 같으면 2주정도는

입원했어야 되는데 내일이면 5일째인데도 퇴원이 가능할 것 같습니다. 2개월 후쯤 고용량 방사성 요드

치료로 재입원 2~3일 하면 되구요"

양측 옆목림프절 청소술을 받았는데도 회복이 빠른 것은 환자자신의 긍정적인 생각과 가족들의 정성스러운

보살핌이 있었기 때문에 가능했을 것이다. 물론 최소침습수술기법의 효과도 있었겠지만 말이지.

하긴 5년 전 결절이 처음 발견되었을 때 수술을 받았더러면 아주 간단히 반절제술로 해결되었을지도 모르지만 말이지.미소 노란동글이

2017/08/08 11:22 2017/08/08 11:22

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