진료일지(338) :2017년 4월4일

39세 여자 환자와 40세 남자 환자 :


"환자분을 보면 작은 갑상선암은 수술을 안해도 된다는 그 비갑상선전문 의사들을 두들겨 패고 싶습니다,

환자 내외분은 그렇게 생각하지 않나요?"
"저희들도 마찬가지지요, 기가 막히지요"
"그렇지요, 그렇게 작은 갑상선암이 이렇게 전신에 퍼지다니요, 나는 분노를 느끼고 있어요"

정밀 그렇다. 이렇게 성품이 착한 젊은 부부에게 이런 황당한 일이 생기다니.......


이 환자를 처음 본 것은 2014년 6월26일이었다.

왼쪽 갑상선의 3.2cm 결절을 중심으로한 3개의 작은 결절과 오른쪽 갑상선의 0.3cm결절이 발견되어

세침검사를 한 결과 오른쪽의 작은 결절은 암의심(카테고리 5)이고 왼쪽은 비정형세포(카테고리 3)이어서

2014년 7월24일 갑상선전절제술과 중앙경부림프절 청소술을 시행하였다.

수술은 어렵지 않게 스무스하게 진행되었다. 병리 조직 검사 결과는 오른쪽 결절은 0.3cm 미세유두암이었고.

왼쪽의 3,2cm 결절은 암이 아닌 선종양증식증(adenomatous hyperplasia)으로 판명되었는데, 예상외로 이 양성 종양

에 연이어서 0.4cm 미세유두암이 우연히 발견되었던 것이다.

이 유두암은 육안으로는 이상이 없어 보였지만 현미경하에서는 미세침범이 있었던 것으로 판독되었다.

림프절 전이는 없었고....

이 정도의 미세암에서 전절제술은 좀 과잉이 아닌가 생각되었지만 양쪽엽에 있었기 때문에 할 수 없이 그렇게

수술이 되었다.


미국 갑상선학회의 가이드라인대로라면 분명 저위험군에 속하기 때문에 수술후 방사성요드치료는 필요가

없는 상태였지만 수술후 신지로이드 투여상태에서 체크한 혈청 타이로글로부린치(thyroglobulin, Tg)가 무려 72ng/ml로 증가해

있어, 그럴리는 없지만 혹시 폐나 뼈에 전이가 되지 않았을까 생각되어 폐CT스캔을 찍어 보았다.

근데 말이지, 맙소사, 양쪽 폐에 미세하지만 전이가 의심되는 소견이 쫘악 깔려 있지 않는가(tiny metastases to both lungs).

"아아~~, 말도 안돼, 이렇게 작은 미세갑상선유듀암(papillary thyroid microcarcinoma)에서 폐전이가 일어나다니..."


이후 교본대로 지옥의 고용량 방사성요드치료가 1차에서 3차까지 시행된다.

200mCi --230mCi ---150mCi 순으로 말이지.......

2016년 12월 19일 마지막 요드치료후 신지로이드 복용없이 체크한 Tg가 14.79ng/ml, 신지로이드 복용후 체크한 Tg가 4.85ng/ml로

감소하여 희망적으로 생각되었는데, 어라~~, 요드 전신스캔에서 흉추10번과 흉골에 작은 요드 흡착이 보이지 않는가.

Tg가 괄목할 만큼 감소되었다는 것은 암세포가 그만큼 소멸되었다는 뜻인데? 이 무슨 시추에이션?

그래서 MRI촬영으로 진짜로 척추에 전이가 있는지 알아 보았는데 신경외과 척추전문 진교수는 척추는 괜찮을 것 같다고 위로를 해준다.

"휴~ 그렇다면 다행지지...."


4월4일, 환자를 다시 만나 그간의 과정을 설명해준다.

"그러면 교수님, 흉골에 있다는 건 어떻게 되나요?"

"글쎄 그것은 현재 검사를 안해 봐서 모르겠는데 ... 좀 부담이 되지만 방사성동위원소 150mC를 추가해서 Tg가 더 감소하는 걸 보고

흉골 검사를 해보록 하지요. 그때가서도 흉골에 남아 있으면 고걸 떼어내어 버리지요, 흉골 수술은 어렵지 않지요.

어디 한번 추가 동위원소 치료 결과를 기대해 보지요"

"네,네. 그렇게 하지요"

Tg가 많이 감소했지만 아직 완벽하게 소멸되지 않았기 때문에 어디인가 먼지처럼 암세포가 숨어 있을 것이다.

세상에, 0.3cm, 0.4cm 유두암이 이렇게 퍼져 사람을 고생시키다니........작은 암이라고 그냥 내버려 둘 수 없지 않은가.

역시 암은 작을 때 치료해야지, 그렇지, 작을 때 말이지...


같은 날 오후, 40세 남자사람 환자가 진찰을 받으려 왔다. 멀리 지방병원에서 유두암 진단을 받았단다.

가지고 온 초음파를 보니까, 어이구야, 양쪽 갑상선엽에 눈폭풍처럼 험악하게 생긴 암덩어리가 암파편을 여기저기 날리고

있다.

흠, 이런 암은 빨리 퍼지는 성질을 가지고 있지. 그래서 수술의 필요성을 열심히 설명한다.

긴 설명을 다 들은 환자의 보호자인 와이프가 질문을 해 온다.

"교수님, 꼭 수술을 해야 하나요? 요즘은 수술이 필요없다고 하던데요, 약으로 고쳐주시면 안되요?"

"네? 네? 수술 말고 약으로 고쳐 달라고요? 아이고, 더 이상 할 말이 없는데요, 죄송하지만요"

아~, 또 어떤 망령이 메스콤에서 미친소리를 했나 보다. 허이구~~여러분 어떡하면 좋을까요?엉엉 회색동글이



2017/04/10 12:15 2017/04/10 12:15

진료일지(337) : 2017년 4월3일

43세 여자사람 환자(337) :성대신경과 식도벽을 침식한 갑상선 유두암


16호 수술실, 수술 조수 닥터김과 얘기한다.

"다음 환자는 오늘의 하이라이트 40대 초반 여자환자다. 지난 1월경 목소리가 변해서 병원에 갔더니

갑상선암이 오른쪽 성대 신경까지 침범했다는 거야, 환자로서는 황당한 거지.

여기 초음파 함 봐라. 오른 쪽 갑상선의 마의 삼각지대를 중심으로 험악하게 생긴 암덩어리가 2.7cm 크기로 있고, 왼쪽에도

울퉁불퉁 못생긴 놈들이 있단 말이야, 오른쪽 보단 작지만 말이지....."

"네, 그러네요, 오른쪽은 상당히 큰데요, 왼쪽은 다행하게도 앞쪽 피막 가까이 있군요, 중앙림프절도 좀 커진 것이 있고요"

"음성클리닉에서는 뭐라 그랬노?"

"오른쪽 성대신경이 완전 마비가 되었다 했고요, 성대 내시경 사진에는 성대가 중앙부위에서 마비가 와서

중앙부위에서 고착되어 있다고 했어요"

"그럼 수술후에도 목소리는 정상처럼 들리겠는데?"

"그렇겠네요, 이런 경우에는 성대신경이 짤려도 이 이상 목소리는 더 나빠지지 않겠는데요"

"그렇지. 따라서 성대성형술(laryngoplasty)은 안해도 될 것 같지? 그래도 수술할 때는 신경감시장치(neuromonitoring)를 장착해서

신경을 보존할 수 있으면 해 보도록 해 보자구"


"왜 이래 환자가 도착 안하노? 아직 마취 준비실에 있나? 어디 함 가보자"

마취 준비실로 가 보니 환자는 이미 도착해 있는데 담당 마취의사가 환자에게 뭐라뭐라 설명을 하고 있다.

"환자분, 오른쪽 성대는 이미 마비가 와 있는 거 알고 계시죠? 그런 일이 없어야 되겠지만 암이 왼쪽 성대신경 근처까지

퍼져 있으면 수술후에 왼쪽 성대마비까지 올 수 있어요, 그렇게 되면 기도에 구멍을 뚫고 숨을 쉬어야 할지도 몰라요,

그걸 이해하고 있어야 합니다"

"어허, 마취선생이 우리 외과팀 대신에 다 설명을 해주고 있네, 수고 많았소, 그런 일은 없어야지요,

환자분, 너무 걱정하지 말아요, 그런일이 일어나지 않도록 잘 해드릴게요"

"네, 네, 교수님, 정말 잘 부탁드립니다"


수술은 우선 문제의 오른쪽 갑상선절제술과 중앙경부림프절 청소술을 한다.

중앙경부 청소술을 하고 신경감시기구로 오른쪽 성대신경을 탐색하면서 수술을 진행하는데, 어이쿠야,

험악하게 생긴 암덩어리가 성대신경이 후두로 들어기는 부위와 그 부위 근처의 식도벽을 완전

침식하여 어디가 어디인지 모를 정도가 되어 있다.신경 모니토링에도 성대신경의 반응이 없다.

휴~~, 이 정도면 성대신경을 희생하지 않을 도리가 없다, 식도벽도 어느정도 깊이로 침식당했는지 파악하기가 힘들게 되어 있다.

그래서 성대신경을 먼저 짜르고 한덩어리가 되어 있는 암조직과 식도벽을 노출시켜 제거 작업에 들어 간다.

수술 조수인 전임의 닥터 김에게 말한다.

"식도벽을 침식한 암을 분리해 낼 때는 식도가 뚫어지지 않도록 정말 조심조심해서 분리해 내야 한다.

식도벽이 펑크나면 그 자리에서 봉합하면 되지만 재수 없으면 식도루(esophgeal fistula)가 생겨 두고두고 고생하게

된단 말이지..."


어찌어찌해서 정말 어깨가 빠져나가는 고통스런 작업끝에 식도근육을 침식한 암조직을 식도점막층으로부터 분리해 내는데 성공한다.

"교수님, 후두 성형술은 필요없을 까요?"

"필요 없지, 이미 자연적으로 성대가 중앙부위로 자리 잡고 있기 때문에 목소리 변화는 더 이상 없을거야,

단 반대쪽 성대신경은 절대적으로 보존해야 한다는 전제하에서 말이지"

반대쪽 암은 오른쪽 보다 심하지 않고 갑상선의 앞면 까까이에 위치하고 있기 때문에 큰 어려움이 없이

왼쪽 갑상선과 함께 성공적으로 제거된다.

"이렇게 성대신경, 식도벽까지 침식당한 경우는 수술후 빡센 방사성요드치료를 해야 될거야, 요드치료에 반응이 신통찮으면

외부방사선치료까지 해야 될지도 모르고......아, 그리고 이 환자 담낭 담석도 있지? 같이 수술해 주기로 했으니까

그쪽 팀 불러라, 나는 그동안 휴게실에서 커피 한잔 할거야"


휴게실에서 커피 한잔 즐기면서 컴터에 코박고 있으니까 담낭수술 담당 박00교수가 말해 온다.

"교수님, 무사히 잘 끝났습니다"

"담석 사이즈가 얼마나 되던가요? CT에는 좀 크게 보이는 것 같은데?"

"아, 예, 한 2cm쯤 되었어요"

"아이고, 수고 많았소"


마취 회복실의 환자상태는 만족스럽다. 그래도 목소리가 궁금해서 말을 시켜 본다,

"아, 소리내어 보세요"

"아~~,아~,"

"환자분, 수술 잘 되었어요, 목소리도 그대로네요"
"예, 예, 고맙습니다, 교수님"

수술실 밖에서 대기하고 있는 환자의 남편과 부모님, 친정동생에게 수술내역에 대하여 설명해준다.

"큰 수술이 될거라 했는데도 환자분이 늠름하던데요, 눈믈 한방울 흘렀지만요"

"아뇨, 속으로는 엄청 울었을 거예요, 수술이 잘되었다니 너무 감사합니다"

그렇지, 큰 수술 앞두고 속으로 울지 않을 환자가 이 세상 어디에 있을까?

성대신경과 식도벽 침식이 안된 조기암이라면 간단히 고쳐 마음이 편했을텐데...에휴~~화남 노란 동글이

2017/04/10 12:14 2017/04/10 12:14

2017년 3월31일

39세 여자 사람 환자: 수술방에서 다시 만날 일이 없어야지요


16호 수술실, 오늘의 최대 VIP(very important patient)인 30대 후반 여자사람 환자가 옮겨져 온다.

2009년 가을에 수술받고 이번에 두번째 수술이다. 물론 재발 때문이다.

재발은 환자에게도 의사에게도 큰 스트레스로 다가 온다. 그래서 재발로 재수술받게 되는 환자는

필자에게는 매우 중요한 환자인 VIP인 것이다.

"아이고, 드디어 여기서 또 만나게 되었네. 몇년 만이가요? 7년만이지요?"

"아뇨, 8년만입니다"

" 아, 벌써 그렇게 되었군요, 이번 수술은 큰 수술이 아니니까 안심해도 됩니다. 또 수술을 하게 되니까

미안하기도 하고, 죄 지은 것 같기도 하고......이번 수술로 수술방에서 다시 만날 일이 없어야지요"


이 환자는 8년전 필자의 집도로 0.5cm 유두암으로 오른쪽 갑상선전절제술과 중앙경부 림프절 청소술을 받았다.

0.5cm라면 수술을 하지 않고 지켜 보다가 커지면 수술해도 되는 암이지만 암의 위치가 갑상선 피막을 침범하고 있었기 때문에

수술을 하였던 것이다. 처음에는 반절제술을 계획하였지만 수술중에 그만 중앙경부림프절에 전이가 3개나 발견되어

전절제수술로 전환된 케이스였다.

수술후 1차 150mCi와 2차 30mCi의 방사성요드치료로 신지로이드 복용중 혈청Tg가 0.1 ng/mL이하가 되고,

재발소견 없이 좋은 경과를 보이다가 2016년 1월말 추적 초음파검사에서 오른쪽 총경동맥앞 레벨3 림프절중의

하나가 0.9cm로 커진 것이 발견되었다.

미국 갑상선학회에서는 작은 림프절 재발은 환자의 예후에 미치는 영향이 적으므로 재발이 의심되더라도

1.0cm 이상 커진 후에 조치를 취해도 된다고 되어 있지만

아무래도 냄새가 나는 것 같아 세침검사를 했더니 전이가 있는 것으로 확인되었다.

2017년초 추적 초음파검사와 CT스캔에서 사이즈변화는 없지만 기존에 있던 커진 림프절에 연이어서 또 한개의 커진 림프절이

발견되어 더 퍼지기전에 제거하는 것이 좋겠다고 판단되어 결국 오늘이 수술 D-day로 잡히게 된 것이다.


수수 조수 닥터 김과 얘기 한다.

"이 봐라, 1차 수술때 사이즈 0.5cm 암이 이제와서 옆목 림프절까지 전이되어 온 걸 보면 1cm 미만암아라도

이렇게 나중에 퍼질 수 있다는 것이 입증된 셈이지. 작다고 그냥두면 안된다는 얘기지"

"혹시 그때도 림프절 전이가 있었는데 발견되지 못한 것은 아닐까요?"

"그래서 어제 영상의학과 손교수와 이 환자의 옛날 영상들을 모조리 다시 검토해 봤는데 그때는 분명 없었어,

정말 없었어, 사실 그때도 있긴 있었겠지. 단지 먼지 처럼 작아서 영상에서 안 나타난 것일 뿐이겠지, 그때 먼지처럼 있었던 림프절 암세포가 이제야 눈에 보일 정도로 커져서 보이게 된 거 겠지"

"림프절 전이가 예후에 영향을 많이 미칠까요?"

"사실 환자들은 림프절에 전이가 있다고 하면 큰일 날 것처럼 생각하는데 위암이나 유방암 같은 다른암과는 달리 갑상선유두암의

림프절 전이는 재발율은 올라가지만 사망율에 미치는 영향은 적다고 되어 있지, 단 3cm이상 큰 전이는

사망율에 영향을 미치는 것으로 보고되어 있지, 개정된 미국 갑상선 진료가이드라인에도 그렇게 나와 있지 아마.."


수술은 지난번 절개선의 우측 끝에서 5cm 쯤 연장해서 재발 림프절의 윗쪽과 아랫쪽 측경부림프절을 노출시켜 레벨 2,3,4를

제거하는 청소술을 시행한다. 심한 재발이 아니기 때문에 수술은 한시간만에 쉽게 끝난다.


병실에서 만난 환자상태는 아주 좋다. 재발 수술인데도 밝은 표정으로 의료진을 맞이한다. 가족 모두가 밝은 표정이다.

"수술은 보시다시피 간단하게 잘 되었습니다. 내일 하루만 더 견디면 거뜬히 회복할 것입니다"

"방사성 요드치료는요?"

"아. 나중에 피검사 결과(Tg)가 좋으면 생략할 수도 있을 것입니다"

"네,네. 고맙습니다"

암수술이니까 저위험군에 속하는 환자일지라도 5%정도는 재발이 일어나게 되어 있다. 현대의학의 한계인 것이다.

그래도 재발VIP로 수술방에서 다시 만나는 일이 없었으면 하는 것이 필자의 숨길 수 없는 속마음이다.미소 노란동글이

2017/04/10 12:13 2017/04/10 12:13

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