진료일지(561) : 2019년 10월14일

50대중반 여자사람 환자: 림프절 커졌다고 다 재발은 아니다


아침 병실 회진시간, 오늘의 최대 관심환자인 50대 중반 여자 환자에게 말한다.
"오늘 수술은 큰 수술은 아니지만 아시다시피 좀 까다로운 수술이 될것 같아요. 2002년 수술때

육안으로 보이는 림프절은 다 제거되었는데 성대신경에 붙어 있는 미세전이암은 남아 있었을 가능성이 있다고 생각됩니다.

지금 재발되었다고 생각되는 림프절이 성대신경이 올라가는 코스를 따라 여러개가 커져 있기 때문이지요.

 수술 후유증으로 목소리변화가 예측되지만 신경모니터 기구를 써서  목소리 살리는데 최선을 다할것입니다"

오래동안 추적하고 케어를 받아 온 분이기 때문에 속으로는 불안하겠지만 동요의 빛 없이 필자를 신뢰해 준다.

이럴 때는 정말로 수술은 이번이 마지막이었으면 좋겠다 생각한다.


이 환자는 2002년 10월21일 첫수술을 하고 잘 지내오다 7년후인 2009년 5월 추적CT스캔에서 우측 측경부 레벨3에

커진 림프절이 발견되어 세침검사 결과 전이림프절로 확인되어 2009년10월26일에  림프절 청소술을 하였다.

당시 제거된 림프절 42개중12개에서 전이가 확인되어 방사성요드치료를 두 차례 받고 혈청Tg가 1.9ng/ml 까지 떨어져

그 이후는 그냥 추적관찰만 해 왔던 것이다.


그런데 2013년 1월31일 추적초음파에서 0.6cm 크기 림프절이  오른쪽 기도-식도 협곡에 보인다.

이전에 볼 수 없었던 림프절이기 때문에 혹시 림프절 재발이 아닌가 의심스러웠지만 미국 갑상선 진료지침에는 0.8cm까지는

지켜 보다가 그 이상 커지면 세침검사해서 전이여부를 판정 하라고 되어 있다.

(참고로 측경부 림프절은 1cm이상이 되면 세침검사를 하라고 한다)

따라서 이 환자도 1년에 한번씩 초음파검사 하면서 커지는지를 추적하기로 했던 것이다.

1년후인 2014년 2월에는 0.766cm 가 되었고 또 1년후인 2015년 2월에는 0.9cm가 되어 세침검사를 했더니  전이가

의심되는 결과가 나왔다. 이 림프절 아래에도 0.47cm크기의 림프절이 보여 수술을 권유했더니 환자는 좀 더 지켜 보기를 원한다.

2016년 2월에는 사이즈는 그대로이지만 그 아래위로 커진 림프절이 보이기 시작한다.


2017년 3월 초음파검사에서는 큰 변동이 없는 걸로 보였지만 2018년 4월 검사에서는 사이즈가 0.92cm 고

혈청 Tg가 6.72ng/ml로 상승한다. 2019년 4월에 체크한 Tg가 6.72 에서 13.37ng/ml로 상승하여 재발수술을 권유한다.

2019년 9월 초음파에는 우측 성대신경 코스를 따라 림프절이 작은 것 0.44cm부터 큰 것 1.4cm 까지 5개가 나란히 줄을 서서

우측 성대신경을 따라 보인다. 모양이나 크기로 봐서는 재발이 틀림없는 것 같다.

"저 부위 재발 수술은 상당히 부담되는데? 성대신경과 부갑상선이 위치하는 부위니까 말이지"


환자에게 말한다.

"이제 이 수술을 마지막으로 합시다. 그동안 맘고생 많았겠어요"

"네 교수님만 믿습니다"

수술은 옛 절개선을 따라 열고 우측 기도-식도 협곡을 찾아 성대신경을 신경모니터하에서 확인하고 신경을 따라 붙어 있는

림프절들을 조심조심 박리해낸다.

수술중 촉지되는 림프절이 커지기는 했지만 비교적 부드러운 촉감으로 만져 진다.

"전이 림프절 치고는 얌전한 느낌인데?"

조심조심 림프절들을 성대신경으로 부터 분리해서 긴급조직검사실로 보낸다. 수술은 성공적이었다.


"긴급조직검사는 우찌 됐노?"
"네 여러개 중에서 0.8cm 하나만 전이가 있고요, 다른 것들은 다 전이가 아니라는데요"
"뭐라구?  예상 밖인데? 나중에 딴 소리 안하겠지? 사이즈 크다고 다 재발한 것은 아니로구만, 폐CT스캔에 보이는 깨알 보다 작은 음영도 전이라 확정짓기는 어렵겠군, 그래도 고용량 요드치료를 진단겸 치료겸으로 할 필요가 있는데?"


병실의 환자는 벌써 앉아 있다. 목소리도 변화 없고 부갑상선 수치도 20ng/ml (정상, 15~65ng/ml)이상이다.

환자와 환자가족에게 수술내역을 설명하고 잘 회복될것이라 위로해준다.

"림프절이 커졌다고 다 재발은 아닌 것 같아요, 환자분 보다는 의료진이 더 긴장했지요"미소 노란동글이

2019/10/15 12:09 2019/10/15 12:09

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