진료일지(550) :2019년 9월9일

30대초 남자환자와 40대초 여자 환자:  수술후 퇴원할 두 환자와 나눈 대화


오늘은 수술후 퇴원할 환자와 나누는 대화를 정리해 본다

월요일 아침 병동회진시간, 전공의가 보고한다.


"교수님, 다음 환자는 오늘 퇴원 예정인 30대 남환입니다. 지난 금요일 반절제수술했는데 합병증 없이 회복했습니다"

"아, 그 초고도 비만 환자 말이지, 마취전에 마취과에서 수술후 중환자실에 보내야 된다고 걱정했던 그 젊은 친구 말이지?"
"네, 멀쩡하던데요"
"체질량 지수가 42kg/m2 이었으니까 그런 걱정 할만도 하지, 비만 환자는 마취 회복시에 입천장과 목젖(uvula)이 내려와 호흡곤란이나

무호흡증이 생겨 위험한 상태에 빠질 수 있으니까 말이야, 근데 나는 문제 없이 회복될 거라고 생각했지. 환자한테 물어 보니 

2층 집에서 출퇴근하는데도 숨차지 않았고, 밤에 잘 때에도 코골이나 무호흡증이 없었다는 거야, 또 결정적인 것은 이 친구는

평소 운동을 많이 해서 가슴 근육이 잘 발달해 있었다는 것이지, 근육이 퇴화한 노인이나 여성이라면 문제가 생길지 모르지만 말이야"


병실의 환자는 너무 멀쩡하다.

"아고, 고생했소, 사실 어제 퇴원해도 되었는데 그래도 안전을 위해 하루 연기했던 거지요,

나하고 약속했지요? 체중 뺀다는 것 말이요, 지금은 젊어서 괜찮지만 비만이 계속되면 앞으로 비만 때문에 오는 여러가지

문제가 생기지요"
그렇다. 비만은 당뇨병,고혈압, 담석증, 심장병등이 속발하는 것 외에 모든 암의 20% 정도는 비만과 연관이 있다고 알려져 있다.

갑상선암도 예외는 아니다. 비만인이 갑상선암에 걸리면 정상인보다 빨리 퍼지고 재발도 잘된다.

비만환자에서 암이 잘생기는 것은 지방세포에서 분비되는 렙틴(leptin)홀몬의 신호전달에 이상이 생겨  그렇지 않나

추축 된다.  유리지방산이 암세포 억제세포인 NK 세포를 약화 시켜서 그렇지 않나 보기도 한다.


비만은 여러가지 기준이 있으나 보통 체질량지수(body mass index)를 가지고 이야기 한다(대한비만학회,2018, 4).

체질량지수는 체중/신장m2  즉  본인의 체중을 키의 제곱(m2)으로 나눈 수치인데  수치가 23~24.9 kg/m2 이면 비만 전단계,

25~29.9 이면 1단계 비만(과체중), 30~34.9  이면 2단계 고도 비만, >35 이면 3단계 비만(초고도비만)으로 보고있다.

체질량지수가 40>이면 초고도중의 초고도 비만이다. 오늘의 이 환자는 키179cm, 체중 134.2 kg 이어서 분명 초고도 비만인 것이다.


몇년전 서울대 병원의 연구발표에는  체질량 지수가 연평균0.3 kg/m2 이상 증가하면 갑상선암 발생율이 남자는4배,

여자는 2배 더 잘생긴다 하였다.

따라서 이 환자에서 남은 갑상선에서 암이 생기는 것을 억제하려면 어떻게 하든 체중을 감량해야 하는 것이다.

"아참, 수술후 갑상선 홀몬을 복용할지는 다음 첫 외래 때 갑상선기능검사를 해서 기능이 좋게 나오면 복용을 안해도

될 것이고 홀몬분비가 모자란다고 나오면 복용해야 할 것입니다. 홀몬 분비가 모자라면 갑상선기능저하증에 빠지게 되고,

 갑상자극 뇌하수체홀몬(TSH)이 증가하게 되어 증가한 TSH가 갑상세포를 자극해서 재발을 일으키기 때문이지요"미소 노란동글이


 "다음 퇴원할  환자는 어때?"

"네, 40대초 여환입니다. 지난 금요일에 왼쪽 전절제, 오른쪽 근전절제, 중앙경부림프절 청소술을 한 환자입니다.

수술후 부갑상선수치, 칼슘수치, 인수치가 완전 정상이었고 목소리변화도 없습니다"

"아~, 왼쪽 날개에 1.5cm 유두암이  앞쪽 갑상선피막을 뚫고 있었고, 오른쪽은 작지만 정체불명의 결절이 두개 있었던 환자 말이지?

그중 한개는 암이 많이 의심스러웠고.... 그래서 근전절제술을 했지 아마?

"네"

" 림프절 전이는 아직 결과가 안 나왔고? 전이가 있던 없던 피막을 뚫고 나왔다면 고용량 방사성요드치료를 추가해야 될거야,

요즈음은 젊은 환자이고 저위험군이면 방사성요드치료를 생략하는 경향이 있지만 이 환자는 재발 억제를 위해

아마 필요할지도 몰라"


병실의 환자는 나이롱 환자같이 상태가 양호하다.

"아이고, 오늘 퇴원이죠? 고생 많았습니다. 왼쪽에 최소침습절개로 수술해서 남들이 보면 수술 같지 않은 수술 받았다고

오해할 수 있지요. 이렇게 작은 절개를 했지만 속으로는 할건 다 했으니까 결코 작은 수술은 아닙니다.

시간 지나면서 수술부위가 굳어지면서 땡기는 느낌이 생길 수 있습니다. 특히 음식 삼킬때 더 그러하지요.

이런 현상은 수술 부위의 흉터 때문에 그런 것이니까 6개월정도 지나면 흉터조직이 다시 흡수되면서 부드러뤄 지게 되어 있어요.

개인차이가 있어 수술의 크기에 따라 이 기간의 차이가 있을 수 있지요. 수술 부위가 땡기는 것도 다 흉터조직의 유착 때문이지요.

유착이 풀어 질 때까지는 스트레칭 목운동을 하는 게 좋지요"


"음식은 어떻게?"
"제한할 음식은 없습니다. 반절제한 환자는 다시마 같은 고요드식품은 피하는 게 좋지만 전절제는 그럴 필요가 없지요.

 수술 2개월전후 방사성요드치료가 필요한 환자에서만 요드치료전 요드식이를 2주간 제한하면 되지요"
"저는 요드치료를 할건가요?"
"다음 첫 외래 올때 정밀 병리조직검사 결과를 보고 결정하게 될 것입니다. 애기가 있어요?"

"네, 5살 아이가 있어요,남편은 외국에 있고요"

"요드치료를 안하게 되면 좋겠는데....글쎄 그때 가서 결정하지요"

이 환자는 운이 좋으면 안하게 될지도 모른다. 피막이 침범이 심하지 않으면 말이지.

 제발 그렇게 되었으면 좋겠다.미소 노란동글이


2019/09/16 15:31 2019/09/16 15:31

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