진료일지( 545  ): 2019년 7월29일

70세 여자사람 환자 : 성대신경을 침범한 갑상선암


지난 6월4일,  온화한 얼굴의 70대초 여자사람 환자가 외래를  찾아 온다.

"어떻게 오셨어요?"
"3개월전부터 목소리가 변해서 타병원 이비인후과에 갔더니 갑상선암이 왼쪽 성대신경으로 퍼졌데요"
"아, 그랬군요. 세침검사 결과는 유두암으로 나왔네요"

가지고 온 초음파 사진을 보니, 아이구야, 좀 심하다. 암덩어리가 왼쪽 갑상선 뒷쪽피막을  침범하고 일부는 왼쪽 기도벽

까지 진출해 있다. 그외에도 작은 위성 암덩어리 3개가 왼쪽의 윗쪽 갑상선 실질에 산재 있고, 가장 눈에 뜨이는 것은

왼쪽 측경부의  레벨 3,4림프절이 커져 있다는 것이다. 특히 레벨3 림프절은 손으로 만져질 정도로 커져 있다.

타병원에서 세침한 결과는 전이 림프절이 틀림없다고 한다.

세침검사가 없더라도 초음파에서 저렇게 보이는 것은 전이가 틀림없다.


수술전 아침회진에서 환자에게 전절제+ 중앙경부림프절 청소술 + 좌측 측경부림프절 청소술을 할 것이라고 설명한다.

그리고 2개월후쯤 고용량 방사성 요드치료를 할 것이라고 덧 붙인다.

"교수님, 수술후 목소리가 좋아지나요?"

"아뇨, 목소리 좋게 하는 수술이 아니거든요, 암을 철저히 제거하는 것이 더 중요하니까요"


수술은 먼저 좌측 목 아래쪽에 6cm 횡절개를 넣고 좌측 내경정맥을 따라 커져 있는 림프절들을 청소해 낸다.

레벨 3를 중심으로 전이가 집중되어 있고 레벨2와 4에는 전이가 심하지 않아 림프절 청소술은 어렵지 않게 끝난다.

다음으로 암이 크게 자리잡고 있는 왼쪽 갑상선과 중앙경부림프절 청소술을 하는데 만만치가 않다.

 왼쪽 성대신경을 보존하기 위해 성대신경를 싸고 있는 암덩어리를 분리해야 하는데 용이하지 않은  것이다.

신경과 암덩어리가 한덩어리가 되어 있기 때문이다.

암조직이 신경을 싸고 있는 최중심지에 도달하니 신경이 가늘어지다가 1~2mm길이로  녹아져 신경의 연결이 없어져 버린 것이다.

"내 전용 확대경 가져 와 보셔"

확대경을 쓰고 봐도 연결이 안보인다. 신경보존이 불가능해 진 것이다.

이럴때는 녹아버린 신경의 끝을 다듬은 후에 현미경하에 연결시켜 줘야 한다.

"현미경 신경 연결술에 능한 성형외과 전문의 한테 수술중 긴급 콜라보를 요청해라, 우리가 해도 되지만 그래도 좀더

경험있는 팀이 해야 결과가 더 좋을 거야"


성형외과 윤교수팀이 신경연결술을 끝내고 말해준다.
"교수님, 쉽게 연결되었어요, 8 바늘 꿔 맸어요"
"아이고, 수고 했소, 나는 세바늘 정도면 될거라 생각했는데 더 섬세하게 해 주었군요, 신경연결을 해주면 나중에 목소리의 질이

좋아 지지요, 일본 미아우치는 어떤 일이 있어도 신경을 연결해 주어야 한다고 믿고 있지요"

콩콩이 닥터 김이 물어 온다.
"교수님, 이비인후과팀에서 후두성형술까지 해야 될까요?"
"자네는 어떻게 생각해?"

"글쎄요, 저는 두고 봤다가 이비인후과 외래에서 추적 관찰하고 성형술이 필요하다고 생각될 때 해도 늦지 않다고

보는데요"
"동감이다, 이 환자는 자연적으로 남은 성대가 보상(compensation)해서 목소리가 좋아질 수 있을 가능성이

있다고 보여졌거든"


수술이 끝나고 전임의 닥터김, 콩콩이 닥터김과 함께 환자의 목소리를 체크하러 회복실로 가 본다.
"환자분, 수술 잘되었어요,  아~, 소리 내어 보세요"
"아~아~"
앗, 생각외로 소리가 크고 소리의 질도 좋다. 허스키 하지 않은 것이다.

"콩콩아, 후두성형술 하지 않은게 잘한 것 같지?"
"네, 그런 것 같아요"
" 이 환자는  성대신경 마비가 오래전부터 있어 오다가 남은 성대가 보상이 잘 되어 일을 더 많이 해서 목소리가

좋아진 것 같아,  이런 환자에게 후두성형술을 하면 오버보상(over compensation)이 되어 오히려 호흡곤란이 와서

고생하게 될거야"

그렇다, 성대신경마비가 한쪽에 생겼다해서 급히 서둘 필요가 없는 이유가 여기에 있는 것이다.미소 노란동글이

 

2019/08/28 12:21 2019/08/28 12:21

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