진료일지(527 ) :2019년5월13일

20대후반 여자사람 환자: 암이 의심되는 비정형 결절은 진단적 수술을 해야 한다


일요일인 어제 오후에 입원했기 오늘수술에 대한 설명을 아침 병실회진에서 한다.

20대후반이라 하지만 동안이어서 막 고등학교를 졸업한 소녀 같은 인상에 동글동글 앳띤 모습이 귀엽다.

" 아이구 애기구나, 오늘 수슬은 변수가 있을 지 몰라요. 오른쪽 갑상선날개에 0.7cm크기와 4.5cm크기 결절이 있어요.

둘다 아직 암이라 확진 된 것은 아니고 세침검사에서는 비정형(atypia)이라 나와 있어요,  그렇지만 내가 보기에는

최소한도 둘 중 작은 것은 는 암인게 틀림없고 4.5cm 큰것은 좀 얌전하게 보이기는 한데....."

여기까지 얘기하는데 벌써 눈믈이 글썽한다.

"애고, 벌써 울면 어떻게 해. 몸에 있는 폭탄을 미리 제거한다고 생각하면 되지요, 아무튼 4.5cm 큰 것이 암이 아닌 걸로

나오면 오른쪽 반절제로 끝날 것이고 만약 암인 걸로 나오면 4cm가 넘는 암이기 때문에 전절제를 해야 할 것입니다.

왼쪽 날개에도 0.43cm 짜리 작은 결절이 있긴 한데 암은 아닌 것 같고"


이 환자를 처음 만난 것은 지난 2월14일이었다.

2018년 11월에 환자 자신이 목에 혹이 만져지는 것을 인지하고  타병원에서 가서 세침검사를 했는데 비정형 세포(atypia,

카테고리 3) 결절로 진단 받았단다.

비정형 세포라면 암일수도 있고 (15%가능성) 암이 아닐 수도 있다. 이럴 때는 3~6개월 후에 재검을 해 보거나

분자생물학적 기법으로 Galectin-3 단백질, BRAF , RET/PTC, PAX8-PPARv 등의 유전자 검사,

 HBME-1, galectin 3, TURT 유전자변이 등의 종양마크(tumor mark) 검사를 추가하여 진단 정확도를 높혀 보려고 하나

비용이 많이 든다는 단점이 있다.


필자는 이렇게 비용이 많이 드는 검사법보다는 임상적으로 암일 가능성이 높은 비정형결절은 진단적 결절 적출술이나 반절제술을 하여 수술대에서 긴급조직검사결과에 따라 암이면 암수술을, 암이 아니면 수술은 그것으로 종결짓는 게 좋다고 생각한다.

즉 다음의 소견이 있으면 진단적 수술을 하자고 한다.

(1) 비정형으로 나왔으나 영상 소견이 암을 시사하는 소견이 있다,

(2) 갑상선암의 가족력이 있다,

(3) 만져서 딱닥하고 표면이 거칠고 움직여 지지 않는다,

(4) 초음파 추적 검사에서 결절이 커지는 속도가 빠르고 모양이 기분 나쁜 쪽으로 변했다,

(5) 암을 시사하는 소견이 없더라도 두세번 이상 비정형으로 나왔다.

(6)결절의 크기가 4cm를 넘는다.


오늘 이 환자는 (1)번과 (6번)에 해당하여 수술을 권유하였다.

수술은 결절적출술보다는 오른쪽 반절제술을 선택한다. 결절이 두개나 되고 오른쪽 날개가 거의 결절에 점령하고 있었기 때문이다.

콩콩이 닥터 김에게 말한다.

"오른쪽 결절중 윗쪽 작은 것만 암으로 나오면 반절제만 하고 아랫쪽 큰것 까지 암으로 나오면 전절제다"

수술은 오른쪽 아랫목 피부에 3.5cm최소침습절개를 넣고 오른쪽 반절제와 중앙경부림프절 청소술을 하여 긴급조직검사실로

보낸다. 30여분 후 긴급조직검사 결과가 작은 것 큰 것 두개 모두 유두암이란다.

"내 그럴 줄 알았다. 왼쪽 남은 갑상선까지 다 떼어 내자, 전절제술이 되는 것이지"

 

오늘부터 아프리카 짐바브웨(Zimbabwe)에서 2주예정으로 단기연수를 온 50대 외과의사(Dr.Noah Madzna)가 수술견학을 하며 질문한다.

"노랗게 보이는 것이 부갑상선인가?"
"그렇다, 나는 부갑상선혈류를 보존하기 위해 부갑상선주위의 정상갑상선조직을 쪼금 붙여 두는 것을 좋아 한다.

짐바브웨는 어떤 갑상선암이 많은가?"

"우리는 요드부족 국가이어서 유두암은 적고 여포암이 많다. 그리고 거대 고이터 환자가 많다"

 

수술은 큰 탈없이 무사히 끝난다. 수술에 따른 합병증은 없는 것 같다. 병실의 환자는 평온한 얼굴을 하고 있다
"림프절 전이는 없었어요?"

"옆목림프절 전이는 없었고 중앙경부림프절 전이는 있었어요. 심하지는 않았던 것 같고...

나중에 방사성요드치료는 할겁니다"
"네, 감사합니다, 교수님'

병실을 나온 후 남은 회진을 돌면서 전공의가 얘기해 준다.

"교수님, 저 환자가요, 어제 수술 설명을 할때도 눈물을 흘렸어요"
"겁도 나고... 원래 눈물이 많은 사람도 있지...세침검사에서 비정형세포로 나왔지만 임상적으로 암이 의심되면

진단적 수술을 하는 것이 좋다구"

2019/05/17 10:04 2019/05/17 10:04

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