진료일지(500) :2019년 1월14일

30대중반 여자사람 환자:임신때 발견된 갑상선암은 출산후에 수술해도 된다


아침 병실 회진 시간,

"아이고, 드디어 수술하네,  이미 얘기 했지만 오늘 수술은 갑상선전절제술, 중앙경부림프절 청소술, 그리고  양측 측경부

림프절 청소술을 예정하고 있습니다. 오전 중에 영상의학과에서 옆목에 전이가 의심되는 부위를 표시하게 될 것입니다.

물론 수술실에서  의심되는 림프절을 떼어서 긴급조직검사로 전이가 확인된후에 측경부청소술을 할겁니다.

수술이 잘 될 거지만 혹시는 목소리 변할 가능성이 1%정도 생기고, 림프절 전이가 심해 광범위하게

청소술을 하고 나면 부갑상선혈류가 나빠져 손발이 저릴 수도 도 있습니다.  다 예외적으로 생기는 거니까 너무 걱정 안해도

되지요, 이런거 생기지 않도록 최선을 다할 겁니다"
"네, 네, 교수님, 잘 부탁 드려요"


환자는 2017년 11월부터 갑상선기능저하증으로 갑상선 홀몬인 신지로이드를 복용해 오다 2018년 5월1일 임신 때문에 타병원에서

산전관리중 갑상선유두암이 발견되었다고 한다.

필자를 찾아 왔을 때는 임신32주째였는데 가지고 온  초음파영상에는 석회화 알갱이(microcalcifications)를 품고 있는

결절이 왼쪽 날개에 1.5cm,  오른쪽 날개에 1.1cm크기로 있고 양측 중앙경부에 전이 림프절들이 여러개가 보인다.

그리고 양측 측경부 레벨4에도 전이가 의심되는 림프절들이 보인다.

이제 임신 말기 접어 들기 때문에 수술은 출산후 100일 잔치이후에 해도 되겠다 판단되어 그렇게 하기로 한다.

환자측에서 생각하면 하루라도 빨리 수술받고 싶겠지만 임신중에 수술하나 출산후에 하나 예후에 차이가 없기 때문에

많이 퍼졌거나 악성도가 높은 암이 아니라면 출산후에 수술해도 된다고 되어 있다 (J Surg Oncol 2005;91(3):199~203,

J Adv Res 2016;7(4):565~570)  ).


16호 수술실, 수술전에 그동안 찍은 영상을 복습한다.

"이 봐라, 좀 심하긴 하지?"

"네, 그런 것 같군요, 미만성 석회화 변종이 아닐까요, 이렇게 양측으로 많이 퍼진 걸 봐서요, 나이도 젊고..."
" 젊은 여성이고 양측 측경부에 쫘악 퍼진 걸 보면 그런 생각도 들지만 그건 아닌 것 같아. 갑상선 본체 암덩어리 모양이

눈폭풍(snowstorm)이 아니고 미세석회화 알갱이들도 휘날리지 않거든, 측경부 전이는 주로 양측 레벨 4 같은데?"

"그래도 영상의학과에서 마킹한 림프절들을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보고 측경부 청소술을 해야 하지요?"
"아니 그럴  필요가 없을 것 같아, 초음파 와 CT모양이 틀림없이 전이 림프절이야, 림프절 속에 작은 석회 알갱이 들이 보인단 말이야"

"림프절 전이 검사로 꼭 초음파와 CT검사 를 같이 해야 되나요?"
"두가지 검사가 서로 보완적인 관계가 있어서 같이 해야 빠뜨리는 게 없지, 측경부 림프절 전이를 찾는데는 초음파가 더 정확하고

중앙경부림프절 전이는 CT가 더 유리한 것으로 되어 있거든(AJR 2009;193:871~878)"


드디어 수술대에 환자가 눕는다.

"너무 걱정말고... 오늘이 출산하고 며칠째지요?"
"106일째요"
"그렇지요, 내가 출산하고 100일 잔치하고 수술하자 했으니까요, 한숨자고 나면 수술이 끝나 있을 거니까 안심하고..."

"교수님, 아기 보고 싶어요"


수술은 목아래쪽에 긴 횡절개를 넣고 좌우 측경부 림프절 청소술을 먼저 하고 갑상선전절제와 중앙경부 청소술을 한다.

양측 레벤4 림프절은 따로 떼어서 긴급조직검사실로 보낸다. 육안으로 봐도 전이가 틀림없게 보이지만 확인차 보내 본 것이다.

다행하게도 좌우의 상부 부갑상선(superor parathyroid glands)은 잘 보존된 것 같다.

긴급조직검사로 양측 측경부 레벨4 에 전이가 되었음을 확인하고 수술을 종결시킨다.


병실의 환자는 편안하게 보인다. 최소침습 기법은 아니지만 절개선이 길지 않게 보인다. 목소리도 좋고 손발저림도 없다.

환자와 보호자인 남편에게 수술내역에 대하여 간단히 설명하고 후유증이  없을 것이라고 안심시킨다.

"교수님, 아기가 몹시 보고 싶어요"

"왜 안그렇겠노.  빨리 회복해서  빨리 아기 보도록 하셔...ㅎㅎ"


2019/01/22 14:42 2019/01/22 14:42

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