진료일지( 471) :2018년10월12일

45세 남자사람 환자 :6년만에 반대편 측경부 재발이 되다

 

10월11일 저녁 병실 회진 시간, 다음날 수술할 내용에 대하여 설명한다.

"내일 수술은 오른쪽 측경부 림프절 청소술이 될 것입니다. 6년전  첫수술 때는  왼쪽 측경부 림프절로 퍼져 갑상선전절제술과

왼쪽 측경부 청소술을 했었는데 이번에는 옛날에 수술을 안했던 오른쪽 측경부에 재발이 나타난 거지요.

말이 재발이지 사실은 처음부터 이 부위에 암세포가 미세먼지처럼 퍼져 있었던 것이데 세월이 지나 커지니까

이제 발견된 것입니다.

지금 확실히 나타난 것은 레벨 3 림프절인데 수술은 그것만 들어내는 것이 아니고 그 위쪽과 아랫쪽 림프절들을 다

들어내야 합니다. 지금은 한개가 커진 것처럼 보이지만 실지로는 아래위 림프절들이 서로 연결되어 있어 커진 것만 떼어내면

또 재발할 수 있기 때문에 미리 다 떼어내는 것이지요. 수술은 대수술이 아니기 때문에 너무 걱정 안해도 됩니다"

환자는 재발 때문에 두번째 수술을 하게 되었는데도 크게 걱정하지는 않은 것 같다. 필자를 신뢰하고 있기 때문일 것이다.


환자는 2012년 12월8일, 좌측 갑상선의 12mm 크기 유두암이 좌측 측경부림프절에 다발성으로 전이된 것 때문에

갑상선전절제+ 중앙경부 림프절 청소술+ 좌측 측경부 림프절 청소술을 받았는데, 수술후 정밀병리조직 검사에서

갑상선안에 4개의 유두암덩어리(12mm, 9mm, 0.5mm, 0.4mm), 중앙경부림프절 5개중 4개(큰것은 9mm크기),

측경부에 35개중16개에 전이 림프절이 증명되었다. 갑상선내의 암덩어리중 한개는 기도 연골막 침범까지 의심되었다.

상당히 퍼져 있었지만 세차레의 방사성요드치료로 2017년 말까지는 큰 재발은 없이 잘 지낼 수 있었다.


그런데 2018년 7월 추적초음파 검사에서 1.0cm 내외 크기의 림프절이 우측 레벨3에서 발견된 것이다.

위치가 일상적으로 잘 전이되는 내경정맥(internal jugular vein)을 따라 내려오는 림프절 체인이 아니라

뒷쪽 부신경(accessory nerve)을 따라 내려오는 림프절중의 하나인 것 처럼 보인다.

이때 TSH 0.21mIU/ml 에서 갑상선암 수치인 타이로글로부린(thyroglobulin= Tg)치가 1.56 ng/ml으로 완전 안심수준은 아니지만 그렇다고 전이가 확실하다고 할 수는 없는 수치이었다.

그래서 세침검사를 했더니 wash out Tg가 5000ng/ml이 넘는단다. 전이가 틀림없다는 애기다. 6년만에 반대편 축경부에 재발이 된 것이다.

"하~, 갑상선암이 부신경을 따라 내려가는 림프절전이는 드문데?"

여하튼 전이가 증명되었으니까 수술을 권유하기로 한다.

목과 폐CT 그리고 전신PET-CT로 수술하기전 폐, 뼈등 원격장기에 전이가  전이가 없다는 것을 확인하고 수술 날짜를 잡는다.


그 수술-Day가 바로 오늘인 것이다.

8호수술실에서 수술조수와 환자의 영상을 복습하며 얘기를 나눈다.

"어떻노? 크지는 않지?'근데 위치가 흔히 잘 퍼지는 내경정맥 림프절은 아닌 것 같애..."

"그렇네요. 우측 레벨2, 3에  좀 큰 것이 보이고, 레벨 5에도 의심되는 것이 있는데요"

"좌우간 하는 김에 의심되는 놈들은 다 퇴출시키지 뭐"

드디어 환자가 입실한다.
"아이고, 어서 오십시요. 이번 수술이 마지막이 되어야 하는데...정성껏 해드리겠습니다"

"잘 부탁합니다"


수술은 옛날 수술했던 절개선을 우측으로 조금 확대 시켜 의심되는 부신경 림프절들을 노출시킨다.

"헐, 이것 봐라?  상측 부신경을 따라 내려오는 레벨 3라고 생각되었던 전이림프절이 부신경(accessory nerve)를 완전 둘러싸고 있잖아.

이렇게 되면 레벨3가 아니고 레벨5 에 해당되는 것이 되잖아, 이 신경을 짤라야 할까? 그러면 우측 어깨 움직임이 불편해 질 수도 있는데?"

"교수님, 짜르기 전에  암조직을 신경껍질(신경초=nerve shea소)과 함께 깍아 내는 방법(shave off)을 일단 시도해 보시죠"

"그렇게 해야 되겠지? 그전에 성대신경 침범이 있었던 환자에서도 깍아내는 기범으로 목소리가 결국 돌아오긴 했지.

이 환자에서도 완전 절제하는 것 보다 일단 한번 시도는 해보자구"


이렇게 저렇게 땀을 삐질삐질 흘리면서 현미경수술 기법으로 전이암을 부신경의 신경껍질로 부터 벗겨 낸다.

암조직을 부신경으로 부터 분리한 후 신경가닥을 체크하니 신경의 핵심 파이버(nerve core)는 짤리지 않고 보존되어 있다.

그러나 그 핵심 신경 파이버(nerve fiber)가 연결되어 있기는 한데 너무 가늘게 되어 있다.

"하이고, 저렇게 가는 신경가닥이 제대로 기능을 발휘할 수 있을지 모르겠다. 기도나 열심히 하자구"


병실의 환자상태는 양호하다.

우선 오른쪽 팔과 어깨 운동을 시켜 본다.

어? 팔과 어깨의 움직이 좋다. 외전(abduction)도 괜찮고 내전(adduction)도 잘된다. 즉 팔을 옆으로해서 올리는 운동과

앞으로 해서 올리는 운동도 제한없이 잘된다.

환자와 환자부인에게 수술내역에 대하여 설명을 한다.

"암이 부신경을 둘러싸고 있어서 이걸 벗겨 낸다고 시간이 좀 걸렸지요. 전선줄을 싸고 있는 껍질을 벗겨 내어 안에 구리선만

가느다랗게 남겨둔 것과 같이 되었어요, 지금 보니까 기능을 하는 것 같은데 좀더 지켜볼 필요가 있긴 있어요"

"네, 네, 무슨 말인지 알겠어요. 고맙습니다"

"혹시 나중에 운동 제한이 오면 물리치료가 필요할지도 몰라요. 근데 지금 보니까 신경기능이 좋은 것 같은데요"


병실을 나서면서 전담간호사 한나와 전공의에 말해준다.

"암이 신경을 침범해 있으면 처음부터 덜컥 제거하지 말고 오늘같이 신경껍질(sheath)만 벗겨내고

 맨 안쪽의 핵심파이버(core fiber)를 보존하려고 노력을 해봐야 된디구"미소 노란동글이

2018/11/20 14:49 2018/11/20 14:49

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