진료일지(460) :2018년8월10일

19세 아가씨 환자 :갑상선암은 덩치가 크다고 다 나쁜 종류는 아니다


15호 수술실, 곧 수술할 19세 밖에 안된 아가씨 환자의 영상을 복습하며 콩콩이 닥터 김과 의견을 나눈다.

"1년전에 음식 삼킬 때 불편함이 있어 작년 1월27일에 타병원에서 초음파하고 세침검사했는데 양성종양인  선종양 증식결절

(adenomatous hyperplasia)로 나왔다는 거야. 지난 7월17일 우리병원 초진 때 보니까 왼쪽 갑상선부위가 눈에 뜨일

정도로 불룩하게 올라와 보이더라구, 가지고 온 초음파 영상에는 직경 4cm에 육박하는 결절이 왼쪽 갑상선을

다 차지해서 정상갑상선 조직이 거의 안 보일 정도로 되어 있더라구,

암으로 확진이 안되었다라도 결절 때문에  연하곤란이나 호흡곤란 같은 압박증상이 있으면 수술을 권유하게 되어 있거든,

또 미용적으로 문제가 있어도 수술해야 하고, 무엇 보다도 결절이 4cm 넘으면 수술을 권유하라고 미국 가이드라인에

나와 있단 말이야, 4cm 넘으면 절대로 작아지지 않고 자라면서 문제를 일으키기도 하지만 세침검사가 양성으로 나왔지만

수술해 보면 암으로 밝혀지는 것이 30%가 넘는단 말이지. 우리 병원에서 다시 찍은 초음파와 CT스캔을 다시 복습하자구,

우선 초음파 영상은 어때? 암 같어?"


"어휴, 4.1cm, 엄청 크네요. 우선 보기에는 암보다는 양성일 것 같은데요. 둥그스럼하고 낭성변화(물이 차는 것)가 일부 보이고요.

CT스캔에는 거대 결절 때문에 기도가 좁아지고 우측으로 밀려 있고요. 양성이라도 수술로 제거는 해 주어야..."
"나는 암일 가능성도 배제할 수 없다고 보여지는데? 초음파 영상을 보면 요기 요 부분 함 봐라, 저에코 종양 테두리가

불규칙하게 두꺼워 져 있잖아,  두꺼운 부분도 있고 가는 부분도 있고...   내 생각으로는 유두암의 여포 변종이거나 미세 침윤여포암

가능성도 있다고 생각되는데?"
"종양이 큰것에 비해 주위림프절은 괜찮은 것 같은데요?"

"여포변종이거나 여포암은 림프절 전이 빈도가 낮은 걸로 되어 있지 아마?"


"절개선은 어떻게 넣을까? 종양이 좀 커지만 최소침습기법으로 해 볼까? 이제 19세 밖에 안된 아가씨니까 큰 흉터는 피해 보고 싶은데.."

"그렇게 해 보시죠"
"종양속의 낭성변화 부위의 액체는 수술하다가 주사기로 뽑아내면 사이즈가 줄게 되어 최소침습절개창으로 꺼집어 낼 수

있을 거야. 종양이 주위조직과 고착되지 않고 만져서 움직이니까 잘 하면 델리버리(delivery) 될거야"

"만약 암으로 나오면 전절제로 수술범위를 넓혀야 될까요?"

"큰 림프절 전이가 있으면 그렇게 해야 될지도 모르지,  림프절전이 없고 크기가 4cm 넘지 않고 피막 뚫고 나오지 않았으면

반절제만 해도 될거야, 물론 광범위침범 여포암이면 전절제를 해야 되지만 초음파 모양이 그럴 가능성은 적은데?"


수술실로 옮겨온 아가씨 환자는 감정의 동요도 없이 늠름하다.

"한숨 자고 나면 끝나 있을 거야, 예쁘게 해 달라고 하겠지? 최대한 신경쓰서 예쁘게 해줄께..."

10대나 20대초 환자들은 어른들이 생각하는 것 만큼 불안에 떨지 않고 차분하다.  어른 들의 보호를 받고 있다고

생각해서 그럴까? 복잡하지 않고 생각이 단순해서 그럴까?


수술은 최소침습절개로 진행했지만 그렇게 어렵지 않게  종양을 포함해서 왼쪽 갑상선 날개가 절제되어 나온다.

육안으로 커진 림프절도 없고 주위 장기로의 침범도 없다. 일단 떼어낸 조직을 긴급조직검사실로 보낸다.

"암으로 안 나오면 가장 좋고... 암으로 나오더라도 수술을 더 확대할 필요는 없을 것 같애. 일단 절개창을 봉합해 놓고

기다리자구"

"배액관은 요?"
"필요없을 것 같애, 수술부위가 깨끗하잖아..."


"자, 긴급조직검사 결과가 와 이래 늦노?"
"면역 염색에 들어 갔데나 봐요"
"요새는 거의 전 케이스가 면역 염색을 하는 것 같애"
"아,  결과가 떴어요, 암인데 피막있는 유두암(encapsulated papillary thyroid carcinoma)이고 CD56음성, HBES-1양성

이래요"  (J Endocrinol Invest 2013;36(2):78~83)

"유두암이 틀림없다는 얘기로군, 피막 있는 유두암은 굉장히 드문 유두암의 변종( variants)인데? 예후는 아주 좋고..

피막 있는 유두암의 여포변종(encapsulated follicular variants)과는 어떻게 다를까?"


병리의 홍교수에게 전화로 확인해 본다.

"홍교수,유두암의 여포변종과는 어떻게 달라요?"
"여포변종보다는 훨씬 좋은 종류지요. 원격전이나 림프절 전이가 드물고 장기생존율이 좋은 암이지요, 여포변종보다

아주 드물게 발견되지요"

"그럼 반절제로도 충분하겠네"

"그렇죠, 그 정도 수술로 충분할 겁니다"
"아이구, 고맙소, 수술은 이 정도로 끝낼 겁니다"


병실에는 환자의 어머니가 간호를 하고 있다. 환자 상태는 아주 양호하다.

"아, 암으로 나왔어요"

"네? 암이라고요?"
"너무 놀랄 것은 없구요, 암이지만 반절제만해도 될 정도로 아주 순한 종류니까 앞으로 사는데는 전혀 지장이 없을 겁니다.

 갑상선약도 나중에 피검사로 남겨둔 오른쪽 갑상선이 일을 잘해주면 복용할 필요가 없을지도 몰라요"

그렇다. 갑상선암은 덩치가 크다고 다 나쁜 종류는 아닌 것이다. 반대로 작은 고추가 맵듯이 작은 암인데도 일찍 퍼지는 종류도 있는 것이다.   정말 알다가도 모를 갑상선암이다.

2018/08/22 10:52 2018/08/22 10:52

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