진료일지(451) :2018년 6월29일

40대중반 여자사람 환자 : 수술기술보다는 수술전 환자 상태 파악이 더 중요하다


6월 28일 목요일 이른 아침, 금요일 수술 예정인 환자들의 영상과 데이터를 점검한다.

"지난 2월 검진에서 갑상선협부(thyroid ithmus)에 생긴  유두암으로 우리병원에 전원되어 온 환자인데

이 초음파 함 봐라, 협부에 2개의 결절이 보이고 왼쪽 갑상선 날개에도 비슷하게 생긴 결절이 보인단 말이야.

오른쪽 날개에도 결절이 하나 더 보이는데 저에코 정도가 왼쪽 것 보다는 덜 한 것 같이 보이지 않아?

요게 암인지 아닌지 좀 애매하단 말이지. 사이즈도 0.5cm 미만으로 작고....요게 분명 암이 아니라는 증거만 있다면

오른쪽 날개를 남기는 수술을 생각할 수 있는데....자네는 어떻게 생각하나?"
"글쎄요, 암이 아닐 수 있겠지만 수술할 때 일단 떼어서 검사를 해보면 알 수 있지 않을까요?"
"근데 그 과정이 쉽지 않단 말이지, 오른쪽 갑상선 실질 깊숙히 위치해 있어서 저걸 뗄려면 갑상선 조직을

헤집거나 상당히 많은 조직을 포함해서 넓게 도려 내야 된다는 것이지, 그렇게 되면 갑상선을 일부 남긴다는

의미가 없어지거든... 미국에서는 암이 있고 양쪽 날개에 정체불명의 결절이 있으면 전절제를 해서 나중에

재발할 수 있는 가능성을 아예 없애버리는 것이 좋다는 의견이 대세인 것 같아..... 자넨 어떻게 생각해?"
"저도 첫수술 때 철저하게 제거해주는 것이 옳다고 생각되는데요"
"나도 이 환자에서는 그렇게하는 것이 답이라고 생각하는데 대신에 전절제술뒤에 따를 수 있는 저칼슘혈증--

손발저림증이 생기지 않도록 최대의 노력을 해야 할거야, 특히 이 환자는 화가인데 손발저림이 생기면 참 곤란해 진단 말이지.

양쪽 날개에 생긴 결절만 아니면 양쪽 날개를 살리는 협부절제술만 하면 간단하고 저칼슘혈증 걱정도 없을텐데, 아깝다 아까워"


"오코디, 사실은 한달전에 이 환자 수술 스케쥴이 잡혀 있었다가 무슨 일로 연기 되었지요, 아마?"
"네, 무슨 전시회 일 때문이라고 ..."
"여기 오른쪽 레벨 4 측경부림프절에 좀 요상하게 생긴 림프절이 좀 보인단 말이야, 처음에는 못 보던 건데?

그동안 세로 생긴 건가? 전공의 닥터 박, 수술전에 이 커진 림프절들의 정확한 위치를 초음파하에 찾아 표시해 놓도록,

수술 때 긴급조직검사해서 전이암으로 나오면 측경부림프절 청소술까지 해야 되니까 말이야"


전공의가 보고해 온다.

"교수님, 영상의학과 초음파 재검에서 림프절 커진 것이 안 보인다는데요?"

"그래? 그럼 다행이지, 그럼 어제 보이던 그것은 뭘까?"

성질 급한 다혈질 필자는 3층 수술실에서 1층 영상의학과 초음파검사실로 급행열차를 탄다.

초음파실 여교수들이 눈이 똥그랗게 되며 필자를 맞이한다.

"아까, 림프절 초음파 위치검사가 궁금해서 왔어요"
"아, 그 환자요? 커진 림프절 없던데요?"
"그럼 동그란 석회화 테두리 같이 보이던 것은 뭐지요?"
"아, 그거요? 근육의 섬유막이 가끔 그렇게 보이는 수가 있어요, 저희들은 첨부터 림프절은 괜찮다고 생각했어요"
"그럼 다행이고.... 환자는 지금 초긴장 상태에 있단 말이요"


드디어 문제의 환자가 8호 수술실로 옮겨져 온다.

"오늘 림프절 위치검사에서 커진 림프절은 없는 거로 나왔어요, 측경부림프절 청소술이 필요없게 된 거지요"
"정말요?"
수술대에 옮겨진 환자가 너무 좋아하며 필자의 손과 팔을 잡고 어쩔 줄 몰라 한다.

"수술은 왼쪽 갑상선전절제+협부 절제 + 오른쪽 근전 절제(near total thyroidectomy)*를 최소침습기법으로

할 겁니다. 한숨 자고 나면 끝나 있을 거니까 너무 걱정 안해도 되지요"


수술은 왼쪽 측경부에 가까운 아랫쪽 목피부에 3cm 남짓 피부절개를 넣고 왼쪽, 협부, 오른쪽 순으로 중앙림프조직과

함께 절제해 낸다. 만성갑상선염이 동반되어 있어 갑상선조직이 수술 조작 때마다 부스러지며 수술시야를

좋지 않게 했지만 아무일 없이 무사히 끝난다. 부갑상선과 성대신경을 분명 남긴 것을 확인하고.....

"전공의 닥터 박, 증인이 될 수 있지? 부갑상선 색깔 괜찮게 남겨준 것 말이야"
"네, 네, 분명 봤어요 ㅎㅎ"


병실의 환자는 안정상태에 있다 , 목소리도 좋고 손발 저림도 없다.

전공의 닥터 박이 보고한다. "부갑상선과 칼슐 수치가 완전 정상범위 안에 있어요"

"환자분, 수술 잘 되었어요, 아무탈 없이 잘 회복 할 겁니다"

환자가 손을 내밀어 필자의 손을 잡아 준다. "고맙습니다"

그렇다. 좋은 수술결과를 얻으려면 수술기술보다는 수술전 환자의 상태를 정확히 파악하여 거기에 걸맞는

수술범위를 선택하여 정성껏 시술을 해준 것이 무엇보다 중요한 것이다.미소 노란동글이


*근 전절제---양측 갑상선조직을 완전 절제해 내는 것이 아니고 암이 덜 심하거나 없는쪽 갑상선엽 뒷면의

부갑상선 근처의 갑상선조직을 1.0gm 내외를 남겨두는 수술이다. 부갑상선의 기능을 보존하기 위해서

필자는 이 방법을 선호한다. 가끔 추적검사중에 검진의사가 이를 재발로 오인하기도 한다.

2018/07/06 18:47 2018/07/06 18:47

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