진료일지(438) :2018년 4월27일

30대초반 여자사람 환자 :환자분 미안해요, 그만 전절제가 되어 버렸어요


4월26일 이른아침,수술전 환자의 영상과 데이터를 전공의가 보고한다,

"30대초반 여환입니다. 2017년 9월 건겅검진에서 우연히 오른쪽 갑상선에 결절이 발견된 케이스입니다.

당시 결절의 사이즈는가 0.5cm이어서 별다른 조치없이 지내 오다가  금년 2월에 재검한 초음파 영상에서

사이즈가  0.94cm로 커져 세침검사한 결과  유두암으로 진단되었습니다.

결절의 모양이 키가 크고(taller than wide),  저에코(hpoechoic)이고, 가장자리가 삐쭉삐쭉(spiculation)하게 보여

초음파만 봐도 유두암을 생각하게 합니다. 그리고 만성갑상선염이 심하게 동반되어 있구요. 항체도 500 IU/ml이상으로

상승되어 있습니다"

"초음파 모양만 봐도 만성갑상선염이  좀 심한 것 같이 보이는데? 림프절은 어때?"

"오른쪽 식도-기도 림프절들이 몇개가 커져있기는 한데 전이 때문인지는 확실치 않은 것 같아요,  만성갑상선염때도

림프절들이 커지니까요"

"확실한 것은 수술할 때 긴급조직검사를 해봐야 될거야"


" 이 환자 암 사이즈가 0.94cm밖에 안되는데 꼭 수술을 지금 해야될까?"
"불과 5개월만에 0.5cm가 0.94cm로 빨리 자라는 걸 봐서 수술은 필요할 것 같은데요"

"맞아, 보통 1cm 미만 암이면서 위치가 기도나 식도, 성대신경 근처에 있지 않은 경우에는 즉시 수술하지 않고 지켜보자는

의견도 있지(active surveilance).  6~12개월 간격으로 초음파 검사해서 사이즈가 3mm이상 커지거나

림프절 전이가 발견되면 그때 가서 수술해도 된다는 것이지. 이 환자는 3mm이상  커졌으니까 수술은 해야될거야"


일반적으로 1cm미만 미세암 환자가 오면  환자에게 (1)곧 수술을 하든지, (2) 수술 대신에 6~12개월 간격으로 적극적 감시를 하든지

둘중에 하나를 선택하도록 권유하고 있는데 서로 장단점이 있다. 기다리지 않고 수술을 하면 반절제같은 작은 수술로 간단히 고칠 가능성이 높고, 기다렸다 수술하면 아무래도 수술이 커질 가능성이 높아진다., 어느쪽을 선택하든  생존율에는 차이가

없으므로 최근에는 환자의 희망에 따라 수술시기를 결정하는 경향이 있다. 오늘  환자는 기다리는 것 보다 수술을 선택했는데

결과적으로 잘한 결정이라고 생각된다.


수술전날 그러니까 어제 저녁에 환자에게 설명해 준다.

"지금으로서는 오른쪽 반절제를 계획하고 있어요. 근데 수술중  큰 림프절 전이가 발견되면  전절제로 바뀔 수도 있어요.

초음파 영상에 중앙림프절중 몇개가 커져 보이기는 한데 지금으로서는 전이인지 아닌지는 확실치는 않아요"


수술은 오른쪽 목에 약 3 cm 남짓 최소침습 절개선을 넣고 오른쪽 갑상선엽과 오른쪽 기도-식도 협곡에 있는 림프절을 몇개 떼어서

긴급조직검사실로 보낸다.

"닥터 김, 어떨 것 같애? 림프절 말야?"

"글쎄요, 우선 만성갑상선염이 너무 심해서 혹시 반응성 림프절비대(reactice hyperplasia)일지도...."

"일단 출혈점 잡고 상처부위 다시 꿔매주고 결과 기다려 보자. 반절제로 끝났으면 좋겠는데..."


교수 휴게실에서 커피하면서 컴터를 서치하고 았는데 연락이 온다.
"림프절 전이 포지티브(positive)임, 큰것은 0.7cm됨"

"하이고, 전절제 해야 되겠는데...."

닫았던 상처를 다시 열고 남은 왼쪽 갑상선을 다 떼는 완결갑상선절제술(completion thyoidectomy) 을 해준다.

만성갑싱선염 때문에 조직이 굳어 조직조작이 여간 어렵지 않다.

그래도 그럭저럭 큰 문제를 일으키지 않고 무사히 수술이 끝난다.

만성갑상선염이 심한 환자는 수술후 저칼슘혈증으로 손발이 저릴 가능성이 높은데 이환자는 어떨지 모르겠다.

부갑상선의 혈류를 보존하기 위해 부갑상선 근처의 갑상선조직을 조금 남겨두긴 했는데 ....


저녁회진전 전공의에게 묻는다.

"그환자 칼슘치 어때?"

"칼슘치는 정상이고 손발저림도 없습니다.  근데 부갑상선 홀몬수치가 정상보다 떨어져 있습니다"

"뭐라구? 부갑상선 혈류는 확실히 보존했는데? 일단 기다려 보면 좋아지겠지..."


병실은 환자의 가족들이 지키고 있다.

"환자분 미안해요, 그만 전절제가 되어 버렸어요, 림프절 전이가 큰게 있어서 할 수 없이 그렇게 했지요.

나중에 고용량 방사성요드치료를 할 예정으로 되어 있고요. 눈에 보이지 않는 미세 암세포를 죽이기 위해서지요.

당분간 손발이 저릴수도 있어요, 만약 저리면 칼슘을 복용하면 될겁니다. 잘 회복할거니까 너무걱정하지 말고..."

병실을 나와 다음 환자를 보려 가는데 전공의가 말한다.

"교수님, 보호자 분이 교수님 말씀하시는 것 녹음하던데요"

"그래? 그거 허락 받지 않고 몰래 녹음하는 거는 불법인데? 녹음 당하는 거는 별로 기분 좋은 일은 아닌데?

왜 몰래 녹음 할까?   감시 당하는 기분도 들고....좋은 라포(raport)형성에 방해도 되고 하는데?

그참, 이해가 안되는 구만...."

2018/05/09 15:55 2018/05/09 15:55

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