진료일지(437) : 2018년 4월23일

40대초 여자사람 환자: 폐전이가 의심되면 전절제를 하고 고용량 요드치료를 해야 한다


지난 금요일 오후, 다음주 월요일에 수술할 환자의 영상을 전공의와 점검한다.

"다음주 월요일에는 전절제하고 우측 측경부 청소술을 해야할 환자 한분을 제외하고는 큰 수술은 없네,

그 환자는 그렇다치고...  이 40대 초반 여자사람 말이야, 수술범위 결정하는데 좀 생각해 봐야 겠는 걸,

 초음파 영상 함 봐라. 오른쪽 기도벽에 붙어 있는 0.5cm 결절에서 세침검사 했는데 유두암 의심(카테고리 5)으로 나왔고  

 이 결절과 좀 떨어져서 0.72cm 결절이 하나 더  보이는데 요거는 모양이 암은 아닌것 같아.

이렇게 1cm도 안되는 암은 금방 수술하지 않고 6~12개월 간격으로 지켜 보다가 3mm이상 커지거나 림프절 전이가 나타나면 수술해도 된다는 소위 적극적 감시(active surveilance) 대상이 될 수  있는 데  오늘 이 환자는 이  정책을 제안한 일본의 고베 쿠마병원에서도 기다리지말고 수술을 해야된다는 케이스에 속한단 말이지, 또  결절이 성대신경이 올라가는

코스를 따라 위치하는 것도 기다리지  말고 수술해야 된다고 하고..."

"왜 암이 여기에 위치하면 빨리 수술해야 되나요?"
"기도나 성대신경을 침범하면 위험해 지니까 그렇지...기도벽 침범이 있는지 수술전에 MRI로 확인해 봐야 겠는 걸"


"교수님, 폐CT스캔에도 작은 결절이 있다고 판독 했는데요?"
"어디보자, 일반 X-ray폐사진으로는 잘 안보이는  2~3mm 결절이 왼쪽 폐의 윗쪽과 아래 쪽에 있네, 

확실하지 않지만  초기 폐전이를 배제할 수 없다고 되어 있구만,  6개월 후에 다시 CT찍어서 확인해 보자고? 

헐 , 골치 아프네. 갑상선암 사이즈를 봐서는 반절제를  해도 되지만 폐전이가 의심되면 전절제를 하고

고용량 방사선요드치료를 해야 된단 말이지,...."

"반절제하고 6개월후에 폐CT를  다시 찍어서 확인해보는 건 어떤가요?"
"그때가서 전이가 맞다면 남은 갑상선을 다 떼는 재수술을 하지고? 안될 말이지, 환자의

심적, 경제적 부담이 너무 커지게 되거든.... 첫수술 때 갑상선전절제술을 하고 고용량 방사성요드 치료를 하는 게

답인 것 같아,   환자가 입원하면 그렇게 설명해 드려"


월요일(4월23일), 이른 아침 병실에서 환자에게 얘기해 준다.
"어제 설명 들었지요?,  오늘 수술 전절제해야 된다는 거..., 좀 억울하지만 한번만에 깨끗이 하는 게 좋아요.

다행히도 MRI 결과는 기도 침범이 없는 걸로 나왔어요"

전공의가 설명을 잘 했는지 의외로 환자가 전절제를 꺼려할 것 같았는데  쉽게 동의를 해준다.


수술실 복도에서  흉부외과 이교수와 오늘의 환자에 대하여 얘기를 나눈다.

"이교수, 이 환자 폐CT 한번 보셔, 영상의학과 판독은 초기 전이(early metastasis)를 배제할 수 없다고 되어 있는데,

이 교수 생각은 어때요?"
"글쎄요, 확실히 알려면 흉강경수술로 저걸 떼어서 보면 되지요"

"그러면 갑상선암 수술전에 해야 하는 거 아뇨?"

"그렇지요, 동시에 하는 거는 무리가 되겠고, 수술에 부담이 되면 PET-CT 가 어떨지요?"
"PET-CT가 도움이 될 수도 있지만 유두암같이 분화가 좋은 암은 전이가 있어도 위음성(false negative)으로  나올

가능성이 있지요. 포도당 대사가 활발하지 않은 암은 암이 있어도 없는 것처럼 보인단 말이지요, 이 교수 말대로

제거해서 암인지 아닌지 알아 보는 방법도 생각은 해볼 수는 있겠지요,  이 환자는 처음 계획한대로

전절제하고 고용량 방사성 요드치료하고 그래도 남은 폐결절이 있으면 그때가서 제거하는 것이 좋을 것 같아요"


수술은 최소침습 기법으로 오른쪽 갑상선절제술+중앙경부림프절 청소술 + 왼쪽 갑상선절제술 순으로 한다.

마침 수술을 참관하러 온 터키의 Macay교수가 있어 질문을 해 본다.

"요즘 나는 최소침습수술을 즐기고 있다. 너도 최소 침습수술을 하는지 궁금하다"

"나도 하고 있다, 근데 절개선이 교수님처럼 측경부에 넣지 않고 중앙부에 2.5cm 길이로 하고 있다"

"그 방법도 좋다고 생각한다. 그러나 절개선이  흉골 근처 중앙부 피부 근처에 있으면 흉터가 두꺼워 지거나(hypertrophic scar) 켈로이드(keloid) 가 잘 생긴다"


수술은 최소침습기법임에도  별 이벤트 없이 잘 끝난다. 수술조수 닥터 김이 묻는다.

"교수님, 배액관 넣어실 건가요?"

"아니, 오늘은 필요 없을 것 같은데? 수술시야가 깨끗해서 말이야"

회복실의 환자상태는 만족스럽다.

"아~, 해보세요",  "아~~" ,  "흠, 좋군....".


 필자는

 갑상선암으로 사망한 환자의 대부분은  진행된 폐전이 때문이었기에 (Endocr Pract 2017;23(10):1193~1200),

첫수술 때 폐전이가 조금이라도 의심스럽다면 적극적인 치료를 해주어야 된다는 신념을 가지고 있다.

미세 폐전이일 때 적극적으로 치료를 해야 높은 생존율을 기대할 수 있기 때문이다.미소 노란동글이

2018/04/25 16:05 2018/04/25 16:05

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