진료일지(430) : 2018년 3월21일

32세 여자사람 환자 :림프절 전이 없이 반절제만 했으면 칼슘 고민 안해도 되는데...


수술전날 저녁 회진에서 30대 초반 여환자에게 설명한다.

"내일 수술은 왼쪽 갑상선 바로 아래에 보이는 큰 림프절이 뭐냐에 따라 수술 운명이 달려 있어요. 갑상선암 전이 때문이라면

 전절제술이 될거고 그렇지 않으면 반절제술로 끝날 수도 있어요"

"반절제술이 되면 좋을 텐데요"

"글쎄요, 기도 열심히 해 보십시다"


이 젊은 여자사람은 지난 1월 유방검진때 갑상선 검사도 같이 하게 되었는데 유방은 괜찮고 엉뚱하게도

갑상선 유두암이 발견되어 필자를 찾게 되었단다.

가져온 타병원 초음파 영상에는 1cm 가 안되는 결절이 왼쪽 갑상선 피막 근처에  자리잡고 있고 반대편 갑상선에도 정체불명의

작은 결절이 있다. 갑상선 자체는 심한 만성갑상선염으로 얼룩이 심하고....


수술을 결정하고 암이 어디까지 퍼졌나를 알아 보기 위한 초음파스테이징(ultrasographic staging)검사를 했더니

어이쿠야, 타병원 초음파보다 심하게 보인다. 우선 결절이 한개가 아니고 왼쪽 갑상선엽에 0.7cm와 0,8크기의 결절 2개가 

앞쪽 피막을 침범하고 있다. 뿐만 아니라 타병원 초음파에는 보이지 않던 큰 림프절이 왼쪽 갑상선 꼬리 밑 기도옆에

붙어 있다. 그 밑의 상부 종격동 근처에도 커진 림프절이 보인다.

"저 림프절이 심상찮게 보이는 데? 저게 전이 림프절이라면 전절제를 해야 되는데?"

"혹시 심한 갑상선염 때문에 생긴 반응성림프절비대(reactive hyperplasia)는 아닐까요?"
"그럴 가능성도 배제할 수는 없지, 그랬으면 얼마나 좋겠노? 반절제 할 수 있으니까 말이지. 그리고 요새는 전이가 있어도

 2mm이하 5개 전이까지는 전절제를 할 필요가 없다고 되어 있지, 2015년 미국갑상선학회 가이드라인에서 그렇게 발표했지.

다른 암과는 달리 갑상선 유두암에서는 림프절 전이가  예후에 미치는 영향이 그리 크지 않다는 뜻이지"


"만약 3mm 크기 전이가 있으면요?"
"엄격하게 얘기하면 전절제를 생각할 수 있지만 가만히 생각해보면 3mm짜리 한두개나 2mm 다섯개나 암 볼륨만 따져

보면 무슨 차이가 있겠어? .미국갑상선학회는 T1(~2cm크기암)과 T2(2~4cm미만암)크기 암에서는 수술 때 눈으로 보이지 않고

촉지 되지도 않는 림프절전이는 굳이 예방적으로 청소(prophylactic dissection)를 할 필요가 없다고 하고 있지,

괜히 청소술해서 수술합병증만 높힐 수 있다는 생각 때문이지.

그러나 일본이나 한국에서는 이왕 갑상선을 수술하는 김에 바로 옆에 있는 림프절들을 미리 떼어 주면 재발율을

줄여줄 수 있다고 생각하고 있지. 이 부위에서 재발하면 재수술이 아주 어려워지니깐 말이지...."


오늘 이 젊은 여자사람의 수술은

왼쪽 최소침습 절개로 우선 중앙경부 림프절을 청소해서 긴급조직검사실로 보낸후 남은 수술을 진행한다..


" 만약 림프절을 떼는 수술을 했는데 수술후에 4mm나 5mm이상되는 전이가 발견되면 어떻게 하나요?"

"옛날에는 다시 수술실로 가서 남은 갑상선을 다 떼는 완결갑상선 전절제술을 했는데 꼭 그럴 필요가 없다고

생각해, 이유는 이런 환자라고 다 재발하는 것이 아니기 때문이지, 또 재발하면 그때가서 완결갑상선절제술을 하면 되니까

말이야, 림프절 전이나 재발이 모두 나쁜 결과로 이어지지 않는다고 보는 것이지.

이점이 갑상선암이 위암이나 폐암같은 다른 암과 다르다는 점이지,.. 그나 저나 아까 보낸 림프절 긴급조직검사 결과는 어째 나왔노?"

"아직 안 나왔는데요"

"내 휴게실에서 커피 한잔 하고 있을테니까 결과 나오면 연락해 주셔..."

.

20여분 후 스마트 폰이 울린다. "교수님, 림프절 전이 포지티브랍니다. 하나는 6mm, 또 하나는 4mm..."
"하이고, 결국은 전이로 나왔구나, 내 곧 내려 갈께, 전절제 준비해라"

최소침습절개를 통한 전절제는 수술테크닉이 어렵다. 이 환자는 만성갑상선염이 심해 수술조작이 더 어렵다.

전임의 닥터 김이 말한다.  "교수님, 부갑상선 살리기가 쉽지 않겠는데요"
"그래도 어쩔거야, 살리는데까지는 살려야지, 만성갑상선염이 심한 환자는 수술후 칼슘 문제가 따르기 쉽지"

수술은 어떻게 어떻게 해서 큰 이벤트 없이 무사히 끝난다. 칼슘 수치가 어떻게 될려나....


병실은 남편이 환자를 돌보고 있다.

"아이고, 전절제가 되어서 실망 했겠다. 그래도 확실히 해서 재발 없이 오래 잘 살아야지요. 애기는 몇살?"
"둘 있는데 막내가 이제 4개월입니다"
"어? 젖먹이네? 그러면 방사성요드치료 시기를 조정해야 겠네요. 원래대로 라면 수술후 1개월반에서 2개월전후에 해야 되는데

수유 문제가 있으니 요드치료시기를 좀 뒤로 늦추도록 하지요"

"네, 그랬으면 좋겠어요"

"아직 부갑상선홀몬 검사결과가 안나왔는데 지금 손발은 저리지 않지요?"
"네, 지금은 괜찮은 것 같은데요"

그렇지, 림프절 전이 없이 반절제만 했으면 칼슘 고민 안해도 되는데 말이지..그참....미소 노란동글이

2018/04/05 13:26 2018/04/05 13:26

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