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  1. 2014/09/22 위암의 재발 (1)

위암의 재발

위암의 예후를 결정짓는 가장 중요한 요인은 암의 재발 여부이다. 암 재발의 엄격한 정의는 수술 또는 항암 치료로 암이 완전 절제되거나 관해된 후 일정 기간 지나서 다시 암이 발생하는 것이다. 최초 수술 시 암이 불완전하게 절제되었거나 부분 관해만 되었다면 재발이 아닌 암의 진행으로 볼 수 있다.

* 쉽게 끝나지 않는 암

그렇다면 수술로 원발암이 완전히 제거되었음에도 불구하고 왜 암은 재발하는 것일까? 이는 암의 특성 중 침윤과 전이 때문이다. 곧, 암세포는 결속력이 약하므로 조직에서 쉽게 떨어져 나와 다른 조직이나 혈관, 림프관 내로 침투하여 이동을 시작한다.

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원발암이 진행될수록 이러한 기회는 증가하며 비교적 초기의 암도 떨어져나와 혈관 안으로 들어갈 수 있다. 만약 암세포 하나가 혈관으로 들어가 죽지 않고 간에 정착을 하면 그곳에서 암은 또다시 분열과 증식을 시작하여 일정 시간이 지난 후 암 덩어리를 만든다. 따라서 근치적 절제란 거시적 관점에서 본 암의 완전 절제이지 미시적 관점에서 본다면 암의 절제가 아닐 수도 있다.

위암의 재발은 환자는 물론이고 의사에게도 가장 두렵고 힘든 상황이다. 수술 후 힘든 항암요법까지 무사히 끝내고 정기검사를 하는 도중에 또는 비교적 초기라서 재발을 그렇게 염려하지 않던 환자에서 재발 소견을 발견한 순간, 저자는 먼저 맥부터 풀리고 말문이 막히게된다. 그리고 이 절망적인 소식을 어떻게 환자에게 전달해야하며 어떻게 치료를 해야 할지 머릿속 실타래는 마구 뒤엉킨다.

겨우 정리가 되어 재발 사실을 알리면 환자와 보호자 역시 엄청난 충격을 받는다는 것을 누구보다 잘 알고 있다. 재발사실을 부정하고 심한 분노를 숨기지 못하는 환자도 많다. 저자가 보는 위암의 재발은 솔직히 말해 비관론에 가깝다. 재발 후의 치료는 매우 제한적이며 대다수의 환자는 결국 재발암으로 사망에 이르기 때문이다.

* 특히 주목해야 할 수술 후 2년
위암의 재발 부위는 암의 전이 또는 확산 경로와 대개 일치한다. 재발 시기는 수술 후 2년 이내가 가장 많으며 수술 후 5년까지는 언제 어디서 어떻게 재발할지 예측하기 힘들다. 병기가 진행될수록 재발의 위험은 커지고 재발 시기도 수술 후 수개월 내에 일어날 만큼 빠를 수 있다.

수술 후 5년 이후의 후기 재발도 가끔 볼 수 있으나 매우 드물기 때문에 수술 후 5년째 검사에서 재발의 증거가 없다면 암이 완치되었다는 판정을 내릴 수 있다. 암 통계에서 5년 생존율을 구하는 것도 이런 이유 때문이다.

* 국소 재발
국소 재발은 수술 후 남겨진 위나 문합부, 위 주위 림프절, 횡행결장 등 위 주변부에서 다시 암이 발생하는 것을 말한다.

1. 잔위,문합부
잔위나 문합부 재발은 최초의 위절제시 절단면에 암이 남거나 다발성 암 병변을 놓쳤을 때 발생할 수 있다. 위 수술 시 절단면에 암세포가 없었을 때도 암이 재발할 수 있다. 이는 암세포가 점막하층의 림프관이나 혈관을 통해 원발암으로부터 상당히 먼 곳까지 전이가 될 수 있기 때문이다.

2. 잔위암
잔위암은 최초에 양성 위질환이든 위암이든 상관없이 부분 위 절제를 시행한 후 담즙의 역류, 지속적인 문합부의 물리적 자극, 무산증, 만성 위염 등의 원인에 의해 최초 수술 후 10년 이후에 잔위나 문합부에 새롭게 발생하는 암을 말한다. 대개 수술 후 15년이 경과하면서부터 발생 빈도가 증가하므로 젊었을 때 위 수술을 받은 사람들은 수술 후 시간이 오래 경과했더라도 1년에 한 번 정도 위내시경 검사를 시행해야한다.

3. 위주위림프절

위 주위 림프절의 국소 재발은 최초 수술 시 광범위한 림프절 절제가 시행된 경우에는 흔치 않지만 간문 주위 림프절에 재발되면 담도 폐색에 의한 황달을 일으킬 수 있다. 국소 재발은 다른 부위에 재발이 동반되어 있지 않다면 재수술이 가능한 재발 형태의 하나이므로 수술 후 정기적으로 위내시경, CT, 초음파 검사 등을 시행하여 조기 발견할 경우 근치적 절제도 가능하다. 그러나 복막이나 기타 다른 장기에 함께 재발한다면 치유되기 어렵다.

* 복막재발
복막 재발은 소장, 대장, 난소 등 복강 내 장기의 외벽을 감싸는 장막이나 복벽의 내측을 덮고 있는 복막에서 암이 자라는 것이다. 재발 중 40~50퍼센트를 차지하는 가장 흔한 형태이다. 암이 위벽을 뚫고 나온 경우, 침윤미만형의 미분화 암, 50세 이전의 젊은 연령층, 보만 4형에 해당하는 경성 위암 환자에서 특히 빈도가 높다.

1. 매우 다양한 증상들

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복막 재발은 복강 내의 발생 부위, 암의 진행 정도에 따라 매우 다양한 증상을 보인다. 수술 후 별다른 문제없이 지내다가 갑자기 식후 복통, 구토, 체중 감소, 전신 쇠약, 피로, 변비, 가스팽만, 연하 곤란이 생기고 창상이나 드레인 부위에 단단한 멍울이 만져지기도 하며 소변량이 감소하는 등의 증세가 지속된다.

암이 진행될수록 복수에 의한 복부 팽만, 장폐색, 요로폐색에 의한 수신증, 황달, 격심한 통증 등이 따르게 된다. 결국에는 북강 내 모든 장기로 암이 퍼져 식사나 배변이 전혀 불가능해져서 대부분 재발 진단 후 6~12개월 내에 사망한다.

따라서 통증 조절과 대증요법에 의존할 수밖에 없고 재수술 가능성은 극히 희박하다. 간혹 난소에만 재발되는 크루켄베르그 종양의 경우 근치적 수술이 시행되기도 하지만 수술 후 다시복막 재발되는 예가 많아 장기 생존을 기대하기 어렵다. 이처럼 복막 재발은 치료가 어렵고 환자의 삶의 질도 불량하므로 재발 고위험군에서 최초 수술 시 이를 예방할 수 있는 치료 방법의 개발이 시급한 실정이다.

복강 내 항암제 투여나 온열화학요법 등이 최근 개발된 치료법이다. 이는 복강내로 직접 항암제를 투여해 복강 내 유리 암세포를 죽이거나 암세포가 정상세포에 비해 열에 약한 점을 이용하여 복강 내로 섭씨 42도의 항암제를 포함한 식염수를 관류시켜 열과 항암제로 암세포를 죽이는 치료법을 말한다.

이 치료법은 원래 복막 전이가 있는 난소암 환자들을 대상으로 최대한 암 덩어리를 수술로 제거한 뒤 복강 내에 남아 있는 암을 치료하기 위해 개발되었으나 최근에 위암에도 적용되어 치료 성적이 보고되고 있다. 일부 보고에서는 복막 재발이 감소되었다는 긍정적 결과도 있지만 아직 만족할 만한 수준은 아니다. 하지만 앞으로 더 좋은 항암제가 개발되고 이를 효과적으로 투여할 수 있는 방법들이 개발된다면 복막 재발의 상당수를 예방할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

--- TIP ---------------------------------------------------------------------------------------------
수신증 - 신장에 오줌이 모여 붓는 병. 날 때부터 요관이 좁거나 후천적으로 요관이 좁아지는 경우, 또는 결석따위로 요관이 막혀서 방광으로 가야 할 오줌이 신장에 모이는 경우에 생기는데 신장부에 둔통이나 불쾌감을 느끼며 신장 기능이 저한된다.

연하곤란 - 음식물이 입에서부터 위로 통과하는데 장애를 받는 느낌이 있는 증세이다. "삼킴장애"라고도 한다.

대중요법 - 병의 원인을 찾아 없애기 곤란한 상황에서, 겉으로 나타난 병의 증상에 대응하여 처치를 하는 치료법이다. 열이 높을 때에 얼음주머니를 대거나 해열제를 써서 열을 내리게 하는따위가 이에 속한다.



* 혈행성 재발

위암 수술 후 혈행성 재발의 빈도는 전체 재발 중 20~30퍼센트로 복막 재발 다음으로 많다. 잘 일어나는 부위는 간, 폐, 뼈, 뇌 등이며, 기타 인체의 어떤 장기에서도 재발할 수 있다. 특히 간은 혈행성 전이의 60퍼센트를 차지할 정도로 재발이 잘 되는 부이다. 혈행성 재발이 있는 환자들의 재발 시기는 평균 15개월 정도로 다른 재발에 비해 빠른 것이 특징이다. 50세 이상의 고령층, 종양의 크기가 크고, 장막 침윤이나 림프절 전이가 있는 경우 고위험군에 속한다.

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간 재발은 대부분 다발성이고 영양혈관이 명확하지 않아 원발성 간암과 달리 치료가 힘들고 성적도 불량하다. 간 전이 초기에는 거의 자각 증상이 없다가 종괴가 점차 커지면서 우상복부 불쾌감이나 통증, 식욕부진, 소화불량, 체중 감소가 올 수 있고 우상복부에 단단한 종괴가 만져질 수 있다. 간의 일부분에 국한된 단발성 전이암의 경우 수술로 절제가 가능하지만, 절제 후 간의 다른 부위에서 재발할 확률이 매우 높기 때문에 장기 생존율을 기대하기 어렵다. 이는 같은 소화기 선암인 대장암의 경우 간 재발 부위를 절제하면 예후가 좋아지는 것과 대비되는 것으로 정확한 원인은 밝혀지지 않았다.

이밖에 간동맥 색전술, 경피적 에탄올 주입법 등으로 간종괴를 괴사시키는 방법이나 간동맥 항암요법 또는 전신 항암화학요법 등 다양한 치료법이 시도되고 있지만, 치료 성적이 기대에 미치지 못하고 있다. 다발성이거나 전이암의 크기가 클 경우 병의 진전이 매우 빨라서 복막재발 등 광범위한 전이가 동반되거나 간 기능 부전으로 대개 1년 이내에 사망한다. 단발성 또는 크기가 작을 경우 적극적인 치료가 이루어지면 완치는 힘들더라도 비교적 건강한 상태가 수년간 지속될 수도 있다.

* 원격 림프절 재발
원격 림프절은 대동맥 주위, 좌측 쇄골 상부, 서혜부, 배꼽 주위 림프절 등을 말한다. 림프관 내에 잠복해 있던 암세포가 수술 후 다시 자라나는 경우로 단독 재발은 드물고 다른 재발 형태와 동반해서 나타난다.

수술 후 CT 검사로 대동맥 주위 림프절이 커져 있으면 재발을 의심할 수 있고 좌측 쇄골 상부, 사타구니 또는 배꼽 주위에 단단한 멍울이 만져지면 조직 검사를 시행하여 진단한다. 저자는 2년 전에 좌측 쇄골 상부 림프절이 재발해 림프절을 절제한후 항암제를 투여하여 현재까지 재발이 없는 두 명의 환자를 치료한 경험이 있다. 하지만 대부분의 경우는 예후가 매우 불량하다.

2014/09/22 15:07 2014/09/22 15:07

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