박준철 교수의 건강 비타민
위암 내시경 시술 편리하지만
전이 없고 모양 분명해야 맞아
암의 형태 불규칙하면 어려워
시술 후 10년간 추적 검사해야


조기 위암에는 내시경으로 암 덩어리와 주변 조직을 떼는 ESD가 주로 쓰인다. 내시경 끝에 칼이 달려 있는데, 이걸 이용해 암 덩어리를 도려낸다. 위벽은 크게 점막·점막하층·근육층·장막층으로 구성된다. 위암이 점막·점막하층에만 있으면 조기 위암이라고 한다. 근육층 등으로 퍼지면 진행성 위암이다.

조기 위암이면 무조건 ESD 시술이 가능할까. 암은 조기 발견이 중요하다. 조기 위암은 내시경으로 떼어낼 수 있는 게 사실이다. 환자들도 그렇게 이해한다. 그렇다고 모든 조기 위암을 ESD로 치료할 수는 없다.


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한 직장인이 위 내시경 검사를 받고 있다. 국가건강검진에 따라 40세가 넘으면 2년마다 무료로 위 내시경 검사를 받을 수 있다. [사진 신촌세브란스병원]


ESD 시술이 가능하려면 암이 림프절로 전이되지 않아야 한다. 림프절은 지하철 노선처럼 우리 몸에 퍼져 있는 면역기관을 말한다. 또 위암의 형태가 분화암인지 여부가 중요하다. 분화암은 정상 세포 모양이 많이 남아 있으며, 암 조직의 모양이 분명하다.  
 
반면에 미분화암은 암의 모양이 불규칙해 어느 부위까지 암인지 정확하게 알 수 없는 경우가 많다. 특정 지점까지가 암이라고 생각해 제거했는데 숨어 있는 부분이 남을 가능성이 커 ESD를 하기 어렵다. 조기 위암에 무리하게 ESD를 하면 림프절·원격 전이가 드물게 나타나기도 한다. 적절한 암 치료 시기를 놓칠 수 있다.
 
한씨는 다행히 ESD가 가능한 조기 위암이었다. 초음파 내시경 검사와 복부 컴퓨터단층촬영(CT), 조직검사를 했더니 ‘림프절 전이 없이 점막에 국한된 4㎝의 분화암’이었다. ESD 시술을 받았고 6개월마다 위내시경과 복부 CT 검사를 받고 건강하게 지내고 있다.
 
조기 위암 중 미분화암은 수술하는 것이 일반적이다. ESD의 장점에도 불구하고 미분화암에 적용하는 데 신중을 기해야 하는 이유는 재발·전이 때문이다. ESD 시술 후 위암 재발률이 수술보다 높고, 림프절 전이율이 같은 크기 분화암에 비해 높다.
 

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일부 미분화암에 ESD 시도
최근에는 2㎝ 이하 미분화암에 ESD를 시도한다. 미분화암 중 발병 초기에 성격이 얌전한 반지세포암(SRC)에 ESD를 적용할 수 있다. 반면에 성질이 고약한 나쁜 암(저분화 선암)은 부위가 작아도 수술이 바람직하다. 지난해 연세암병원에서 ESD 시술을 받은 517명 중 약 10%인 53명이 미분화암이었다.
 
ESD 미분화암 환자의 치료 결과는 어떨까. 필자는 지난달 국제학술지(Surgical endoscopy)에 미분화 조기 위암 환자의 ESD 치료 효과를 발표했다. 연세암병원 위암센터를 찾은 미분화 조기 위암 환자 493명을 ESD(111명)와 수술(382명)로 나눠 2006~2012년 추적·관찰했다. 추적 기간은 47~60개월이다. 암 크기는 ESD그룹 평균 9.7㎜, 수술 13.2㎜였다. 입원 기간은 ESD가 평균 5.2일로 수술(8일)보다 짧았다.


합병증 발생률은 ESD(9%)가 수술(3.9%)보다 높았지만 출혈·미세천공 등으로 단순 합병증이었다. 수술은 폐렴·감염, 수술 후 장폐색 등 다양했다. 생존율은 차이가 없었다. 재발률에서는 차이가 났다. 위암 재발률은 ESD에서 11.7%(13명)로 수술그룹(0.8%·3명)보다 높았다. 암을 잘라낸 부위에서 재발하는 국소 재발률은 ESD에서 10명(9%), 수술그룹에서 1명(0.3%)이었다.

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미분화암 ESD 건보 안 돼
미분화암의 ESD 시술은 건강보험이 적용되지 않아 본인이 비용을 부담해야 한다. 병원마다 다르지만 건강보험이 되는 ESD 비용은 70만원 선이다. 비보험인 미분화암은 120만원 정도다.
 

미분화암에 ESD 시술을 검토할 때는 몇 가지 신중하게 고려해야 할 점이 있다. 첫째, 림프절 전이가 있으면 위암만 떼어내는 ESD가 아닌 림프절까지 떼어내는 위절제 수술을 택해야 한다.
 
둘째, 미분화암은 경계가 명확히 보이지 않아 ESD 시술 후에 암이 남을 가능성이 있다. 잘라낼 범위를 정할 때 시술자의 경험이 중요하다. 암 수술·시술에서 어느 정도까지 잘라내야 하는지는 오래된 숙제다. 암이 있는 부위를 중심으로 적게 잘라내면 수술 뒤 삶의 질, 입원 기간, 비용에서 유리하다. 하지만 암 일부가 남아 있을 가능성이 있다. 반면에 많이 잘라내면 암을 확실히 제거하지만 삶의 질이 떨어질 수 있다.
 
셋째, ESD 시술 후 2년간 6개월마다 검진을 받는 게 좋다. 그 후에도 10년까지 연 1회 위내시경 검사를 받아야 한다. 그런데 일부 환자는 5년이 지나면 ‘완치’라고 생각하고 정기검진을 빠뜨린다. 정모(70·충북 충주시)씨는 2010년 위내시경 검사에서 암이 발견돼 ESD로 제거했다. 매년 위내시경 검사를 받았다. 별 이상이 나타나지 않았다. 정씨는 5년이 지난 뒤 병원에 가지 않았다. 그러다 올해 초 속이 쓰려 위내시경을 받았는데 위암이 림프절까지 전이된 것을 발견했다. 위 제거 수술을 받았다.
 
연세암병원 위암센터 연구팀이 지난해 국제학술지(Gastrointestinal endoscopy)에 발표한 논문에 따르면 매년 ESD로 조기 위암을 잘라낸 환자 중 3.3%에서 위암이 발견된다. 이 비율은 시술 후 5년이 지나더라도 마찬가지였다. ESD나 수술을 받은 뒤에는 꾸준히 정기검진을 받아야 암이 재발하더라도 빨리 발견할 수 있고 치료도 수월하다.
 
결론은 조기 위암 환자의 대부분은 ESD로 시술하는 게 좋다. 다만 암 덩어리가 불규칙하게 형성된 미분화암일 경우 신중을 기해야 한다. 이런 암은 원칙적으로 복강경 또는 개복수술을 하는 게 맞다. 다만 미분화암 중에서 덩어리가 작거나 상대적으로 초기 성격이 순한 형태면 ESD를 시도해도 좋다.


금연·금주 필수 … 등산·수영은 한 달 뒤에

조기 위암 환자가 내시경 점막하박리술(ESD)을 받은 후 생활습관을 건강하게 유지하는 게 중요하다. 시술 후 별 차이를 느끼지 못해 과거 생활습관으로 돌아가기 쉽다. 조기 위암도 언제든지 재발할 우려가 높다. 금연·금주는 필수다. 맵거나 짠 자극적인 음식을 피하고 햄·소시지 등 가공육류는 되도록 먹지 않는다. 퇴원 직후 산책이나 맨손체조 같은 가벼운 운동을 하면 좋다. 등산·수영·헬스 등 격렬한 운동은 한 달 지나서 하는 게 좋다.


◆박준철 교수
연세대 의대 졸업, 연세대 의대 교수, 대한소화기암학회 위식도항암연구회 간사, 대한소화기내시경학회 내시경기기·스텐트 연구회 학술위원, 소화기인터벤션의학회 학술위원


[출처: 중앙일보]

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2017/11/21 11:22 2017/11/21 11:22

위암의 재발

위암의 예후를 결정짓는 가장 중요한 요인은 암의 재발 여부이다. 암 재발의 엄격한 정의는 수술 또는 항암 치료로 암이 완전 절제되거나 관해된 후 일정 기간 지나서 다시 암이 발생하는 것이다. 최초 수술 시 암이 불완전하게 절제되었거나 부분 관해만 되었다면 재발이 아닌 암의 진행으로 볼 수 있다.

* 쉽게 끝나지 않는 암

그렇다면 수술로 원발암이 완전히 제거되었음에도 불구하고 왜 암은 재발하는 것일까? 이는 암의 특성 중 침윤과 전이 때문이다. 곧, 암세포는 결속력이 약하므로 조직에서 쉽게 떨어져 나와 다른 조직이나 혈관, 림프관 내로 침투하여 이동을 시작한다.

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원발암이 진행될수록 이러한 기회는 증가하며 비교적 초기의 암도 떨어져나와 혈관 안으로 들어갈 수 있다. 만약 암세포 하나가 혈관으로 들어가 죽지 않고 간에 정착을 하면 그곳에서 암은 또다시 분열과 증식을 시작하여 일정 시간이 지난 후 암 덩어리를 만든다. 따라서 근치적 절제란 거시적 관점에서 본 암의 완전 절제이지 미시적 관점에서 본다면 암의 절제가 아닐 수도 있다.

위암의 재발은 환자는 물론이고 의사에게도 가장 두렵고 힘든 상황이다. 수술 후 힘든 항암요법까지 무사히 끝내고 정기검사를 하는 도중에 또는 비교적 초기라서 재발을 그렇게 염려하지 않던 환자에서 재발 소견을 발견한 순간, 저자는 먼저 맥부터 풀리고 말문이 막히게된다. 그리고 이 절망적인 소식을 어떻게 환자에게 전달해야하며 어떻게 치료를 해야 할지 머릿속 실타래는 마구 뒤엉킨다.

겨우 정리가 되어 재발 사실을 알리면 환자와 보호자 역시 엄청난 충격을 받는다는 것을 누구보다 잘 알고 있다. 재발사실을 부정하고 심한 분노를 숨기지 못하는 환자도 많다. 저자가 보는 위암의 재발은 솔직히 말해 비관론에 가깝다. 재발 후의 치료는 매우 제한적이며 대다수의 환자는 결국 재발암으로 사망에 이르기 때문이다.

* 특히 주목해야 할 수술 후 2년
위암의 재발 부위는 암의 전이 또는 확산 경로와 대개 일치한다. 재발 시기는 수술 후 2년 이내가 가장 많으며 수술 후 5년까지는 언제 어디서 어떻게 재발할지 예측하기 힘들다. 병기가 진행될수록 재발의 위험은 커지고 재발 시기도 수술 후 수개월 내에 일어날 만큼 빠를 수 있다.

수술 후 5년 이후의 후기 재발도 가끔 볼 수 있으나 매우 드물기 때문에 수술 후 5년째 검사에서 재발의 증거가 없다면 암이 완치되었다는 판정을 내릴 수 있다. 암 통계에서 5년 생존율을 구하는 것도 이런 이유 때문이다.

* 국소 재발
국소 재발은 수술 후 남겨진 위나 문합부, 위 주위 림프절, 횡행결장 등 위 주변부에서 다시 암이 발생하는 것을 말한다.

1. 잔위,문합부
잔위나 문합부 재발은 최초의 위절제시 절단면에 암이 남거나 다발성 암 병변을 놓쳤을 때 발생할 수 있다. 위 수술 시 절단면에 암세포가 없었을 때도 암이 재발할 수 있다. 이는 암세포가 점막하층의 림프관이나 혈관을 통해 원발암으로부터 상당히 먼 곳까지 전이가 될 수 있기 때문이다.

2. 잔위암
잔위암은 최초에 양성 위질환이든 위암이든 상관없이 부분 위 절제를 시행한 후 담즙의 역류, 지속적인 문합부의 물리적 자극, 무산증, 만성 위염 등의 원인에 의해 최초 수술 후 10년 이후에 잔위나 문합부에 새롭게 발생하는 암을 말한다. 대개 수술 후 15년이 경과하면서부터 발생 빈도가 증가하므로 젊었을 때 위 수술을 받은 사람들은 수술 후 시간이 오래 경과했더라도 1년에 한 번 정도 위내시경 검사를 시행해야한다.

3. 위주위림프절

위 주위 림프절의 국소 재발은 최초 수술 시 광범위한 림프절 절제가 시행된 경우에는 흔치 않지만 간문 주위 림프절에 재발되면 담도 폐색에 의한 황달을 일으킬 수 있다. 국소 재발은 다른 부위에 재발이 동반되어 있지 않다면 재수술이 가능한 재발 형태의 하나이므로 수술 후 정기적으로 위내시경, CT, 초음파 검사 등을 시행하여 조기 발견할 경우 근치적 절제도 가능하다. 그러나 복막이나 기타 다른 장기에 함께 재발한다면 치유되기 어렵다.

* 복막재발
복막 재발은 소장, 대장, 난소 등 복강 내 장기의 외벽을 감싸는 장막이나 복벽의 내측을 덮고 있는 복막에서 암이 자라는 것이다. 재발 중 40~50퍼센트를 차지하는 가장 흔한 형태이다. 암이 위벽을 뚫고 나온 경우, 침윤미만형의 미분화 암, 50세 이전의 젊은 연령층, 보만 4형에 해당하는 경성 위암 환자에서 특히 빈도가 높다.

1. 매우 다양한 증상들

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복막 재발은 복강 내의 발생 부위, 암의 진행 정도에 따라 매우 다양한 증상을 보인다. 수술 후 별다른 문제없이 지내다가 갑자기 식후 복통, 구토, 체중 감소, 전신 쇠약, 피로, 변비, 가스팽만, 연하 곤란이 생기고 창상이나 드레인 부위에 단단한 멍울이 만져지기도 하며 소변량이 감소하는 등의 증세가 지속된다.

암이 진행될수록 복수에 의한 복부 팽만, 장폐색, 요로폐색에 의한 수신증, 황달, 격심한 통증 등이 따르게 된다. 결국에는 북강 내 모든 장기로 암이 퍼져 식사나 배변이 전혀 불가능해져서 대부분 재발 진단 후 6~12개월 내에 사망한다.

따라서 통증 조절과 대증요법에 의존할 수밖에 없고 재수술 가능성은 극히 희박하다. 간혹 난소에만 재발되는 크루켄베르그 종양의 경우 근치적 수술이 시행되기도 하지만 수술 후 다시복막 재발되는 예가 많아 장기 생존을 기대하기 어렵다. 이처럼 복막 재발은 치료가 어렵고 환자의 삶의 질도 불량하므로 재발 고위험군에서 최초 수술 시 이를 예방할 수 있는 치료 방법의 개발이 시급한 실정이다.

복강 내 항암제 투여나 온열화학요법 등이 최근 개발된 치료법이다. 이는 복강내로 직접 항암제를 투여해 복강 내 유리 암세포를 죽이거나 암세포가 정상세포에 비해 열에 약한 점을 이용하여 복강 내로 섭씨 42도의 항암제를 포함한 식염수를 관류시켜 열과 항암제로 암세포를 죽이는 치료법을 말한다.

이 치료법은 원래 복막 전이가 있는 난소암 환자들을 대상으로 최대한 암 덩어리를 수술로 제거한 뒤 복강 내에 남아 있는 암을 치료하기 위해 개발되었으나 최근에 위암에도 적용되어 치료 성적이 보고되고 있다. 일부 보고에서는 복막 재발이 감소되었다는 긍정적 결과도 있지만 아직 만족할 만한 수준은 아니다. 하지만 앞으로 더 좋은 항암제가 개발되고 이를 효과적으로 투여할 수 있는 방법들이 개발된다면 복막 재발의 상당수를 예방할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

--- TIP ---------------------------------------------------------------------------------------------
수신증 - 신장에 오줌이 모여 붓는 병. 날 때부터 요관이 좁거나 후천적으로 요관이 좁아지는 경우, 또는 결석따위로 요관이 막혀서 방광으로 가야 할 오줌이 신장에 모이는 경우에 생기는데 신장부에 둔통이나 불쾌감을 느끼며 신장 기능이 저한된다.

연하곤란 - 음식물이 입에서부터 위로 통과하는데 장애를 받는 느낌이 있는 증세이다. "삼킴장애"라고도 한다.

대중요법 - 병의 원인을 찾아 없애기 곤란한 상황에서, 겉으로 나타난 병의 증상에 대응하여 처치를 하는 치료법이다. 열이 높을 때에 얼음주머니를 대거나 해열제를 써서 열을 내리게 하는따위가 이에 속한다.



* 혈행성 재발

위암 수술 후 혈행성 재발의 빈도는 전체 재발 중 20~30퍼센트로 복막 재발 다음으로 많다. 잘 일어나는 부위는 간, 폐, 뼈, 뇌 등이며, 기타 인체의 어떤 장기에서도 재발할 수 있다. 특히 간은 혈행성 전이의 60퍼센트를 차지할 정도로 재발이 잘 되는 부이다. 혈행성 재발이 있는 환자들의 재발 시기는 평균 15개월 정도로 다른 재발에 비해 빠른 것이 특징이다. 50세 이상의 고령층, 종양의 크기가 크고, 장막 침윤이나 림프절 전이가 있는 경우 고위험군에 속한다.

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간 재발은 대부분 다발성이고 영양혈관이 명확하지 않아 원발성 간암과 달리 치료가 힘들고 성적도 불량하다. 간 전이 초기에는 거의 자각 증상이 없다가 종괴가 점차 커지면서 우상복부 불쾌감이나 통증, 식욕부진, 소화불량, 체중 감소가 올 수 있고 우상복부에 단단한 종괴가 만져질 수 있다. 간의 일부분에 국한된 단발성 전이암의 경우 수술로 절제가 가능하지만, 절제 후 간의 다른 부위에서 재발할 확률이 매우 높기 때문에 장기 생존율을 기대하기 어렵다. 이는 같은 소화기 선암인 대장암의 경우 간 재발 부위를 절제하면 예후가 좋아지는 것과 대비되는 것으로 정확한 원인은 밝혀지지 않았다.

이밖에 간동맥 색전술, 경피적 에탄올 주입법 등으로 간종괴를 괴사시키는 방법이나 간동맥 항암요법 또는 전신 항암화학요법 등 다양한 치료법이 시도되고 있지만, 치료 성적이 기대에 미치지 못하고 있다. 다발성이거나 전이암의 크기가 클 경우 병의 진전이 매우 빨라서 복막재발 등 광범위한 전이가 동반되거나 간 기능 부전으로 대개 1년 이내에 사망한다. 단발성 또는 크기가 작을 경우 적극적인 치료가 이루어지면 완치는 힘들더라도 비교적 건강한 상태가 수년간 지속될 수도 있다.

* 원격 림프절 재발
원격 림프절은 대동맥 주위, 좌측 쇄골 상부, 서혜부, 배꼽 주위 림프절 등을 말한다. 림프관 내에 잠복해 있던 암세포가 수술 후 다시 자라나는 경우로 단독 재발은 드물고 다른 재발 형태와 동반해서 나타난다.

수술 후 CT 검사로 대동맥 주위 림프절이 커져 있으면 재발을 의심할 수 있고 좌측 쇄골 상부, 사타구니 또는 배꼽 주위에 단단한 멍울이 만져지면 조직 검사를 시행하여 진단한다. 저자는 2년 전에 좌측 쇄골 상부 림프절이 재발해 림프절을 절제한후 항암제를 투여하여 현재까지 재발이 없는 두 명의 환자를 치료한 경험이 있다. 하지만 대부분의 경우는 예후가 매우 불량하다.

2014/09/22 15:07 2014/09/22 15:07

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