최근 이슈인 면역항암제 놓고 환자들과 토크콘서트‥궁금증 해결

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 의사들은 말한다. '모든 약에는 부작용이 있다'고. 이는 항암제도 마찬가지다.

지난 21일, "어서와, 면역항암제는 처음이지?"라는 `면역항암제 토크콘서트`가 열렸다. 재능기부로 참여한 세브란스병원의 종양내과 라선영 교수와 서울아산병원의 종양내과 이대호 교수는 환자마다 적합한 항암제가 다르며, 약에 대한 효과가 일률적으로 나타나지 않는다고 강조했다.

따라서 암을 치료하기 위해 가장 중요한 것은 항암제에 대해 '제대로'아는 것이었다.

이번 행사의 목적은 '똑똑한 투병을 위함'이다. 면역항암제와 관련된 여러 이슈가 알려지면서 환자들은 해당 치료제에 대한 궁금증을 갖고 있지만 실질적인 정보를 얻기 어려웠다.

게다가 비소세포폐암의 2차치료제로 면역항암제가 국내에서 급여가 된 지금. '면역'이라는 말이 근거없이 하나의 마케팅 수단으로 활용되는 점, 면역항암제가 '만병통치약'처럼 비춰지는 점 등이 우려되고 있어 직접 종양내과 교수들이 나서게 됐다는 전언이다.

메디파나뉴스는 이번 토크콘서트에서 강조됐던 내용을 Q&A 형식으로 정리해봤다.

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Q.'근거중심 의학'이 왜 중요한가?

라선영 교수 = 치료제는 계속해서 나오지만 100% 효과를 내는 약은 아직까지 없다. 또 환자마다 나타나는 효과도 다르다. 면역항암제를 사용한다고 한들 모든 사람에게서 효과가 나지 않는다는 말이다. 현재 많은 제약사 및 연구자들이 무엇때문에 효과가 나타나지 않는지 찾고 있다. '어떤 사람'이 더 효과가 있을 것인지, 표지자를 찾는 것이 하나의 트렌드로 생겨나고 있다. '바이오마커'와 '동반진단'이 비슷한 맥락이다.

근거중심 의학이 왜 중요하냐고 묻는다면, 이 치료법이 얼마나 효과가 있고 안전한지를 확인하기 위해서다. 한명을 치료해 효과가 있다면 100%다. 하지만 두명 중 한명만 효과가 있을 경우 50%, 세번째 환자에게서 치료 효과가 없다면 30%로 줄어든다. 이렇기 때문에 임상시험에 대규모 환자들이 필요한 것이다. 많은 수의 환자를 대상으로 해당 치료약이 어느 정도 효과가 있다는 근거를 만들어내는 것이 근거중심 의학이다.

의사입장에서 4기 암환자에게 기 치료, 자연치유 등을 권유하는 것은 근거가 불충분한 치료법이라고 생각한다. 항암효과에 근거가 없는데도 말기암 환자의 심리상 찾아가게 되는 것이다.

사람에게는 예기치 못한 심한 부작용이 올 수도 있다. 주치의는 그래서 필요하다. 치료시기를 놓치게 되면 치료하는 방향도 틀어진다. 길을 잃으면 돌아오면 되지만 암환자는 그렇지 않다.

4기 암환자는 현재까지는 약물치료가 중심이다. '맞춤치료'란 각 개인의 병과 환자 상태에 따라 맞는 치료법을 찾는 방법이다.

현재 많은 암 환자분들이 면역항암제인 '옵디보'와 '키트루다'를 말하지만, 세툭시맙, 얼비툭스, 허셉틴 등도 면역기전을 활성화 하면서 암세포를 죽이는 기전이다. 면역치료에는 백신도 포함된다. 그러니 면역항암제만이 치료약물이 아니며, 환자 개인마다 맞는 약이 있다.

다양한 약물이 항암치료에 사용되고 있고 효과와 부작용에 대한 근거가 마련돼 있다. 환자의 암의 특성, 조직형 병기 등은 개인마다 다르므로 주치의를 믿어줬으면 좋겠다. 진료는 의사에게 약은 약사에게, 약에 부작용 관리는 종양내과가 전문의라는 점을 명심해주길 바란다.

사용자 삽입 이미지 Q. 하지만 면역항암제는 뛰어난 효과를 보였는데.
라선영 교수 = 아까도 말씀드렸듯 항암치료에는 다양한 약물이 있다. 분명한 것은 세상에 어떤 약도 100%는 없다는 점이다. 타질환에서는 표적치료제가 더 좋은 효과를 보이기도 한다.

물론 면역항암제가 일부 질환에는 뛰어난 효과를 보이긴 한다. 비소세포폐암과 악성흑색종이다. 이 두 질환에 좋은 효과를 보였기 때문에 가장 먼저 적응증 획득을 하게 된 것이다. 이밖에도 신장암, 방광암, 위암, 두경부암에도 적응증 획득 소식이 있다.

여기서 의사들이 주목하는 것은 면역항암제에 뛰어난 효과를 보인 환자들의 'PD-L1' 발현율이 양성이었다는 점이다. 이 PD-L1 발현율이 높을수록 좋은 효과를 보이지만, 어떤 환자는 양성임에도 1~2개월만 효과가 있었다.

아직까지 면역항암제는 특정 질환 외에 다양한 질환에 접목할만한 근거가 명확하지 않아 과감히 쓰자고 할 수 없다. 만약 면역항암제를 사용했는데도 효과가 없는 것뿐만 아니라 자가면역질환이라는 부작용이 오면, 다른 치료제를 못쓰는 상황이 올 수도 있기 때문이다.

면역항암제를 만병통치약이 아닌 새로운 약제의 한 종류로 인식해주길 바란다. 최선의 효과를 위해 근거가 확실한 것에 대해서만 의사들은 약을 사용한다. 약에 대한 부작용 관리는 종양내과, 그리고 다학제 진료가 중요하다.

Q. 부작용이 다양하게 있다. 약을 중단할 정도로 큰 부작용이 무엇이 있나. 이 경우 약은 다시 쓸 수 있는가?

이대호 교수 = 이 질문에 대한 답은 부작용 어느 정도 심각하냐에 따라 달라진다. 우선 생명을 위협하는 부작용이라면 약을 다시 쓰는 것 어렵다. 면역항암제도 사용하다가 생명을 위협하는 부작용이 보고된다. 주로 장기, 그러니까 폐, 간, 뇌에 부작용이 생기면 약을 중단하고 다시 그 약을 사용하지 않는다. 다만 내분비에 부작용이 발생했을 경우 호르몬으로 대체해 약을 다시 도전하는 경우도 있다.

현존하는 면역항암제는 조금씩 다른 점을 갖는다. A약에 부작용 있다면 B나 C를 쓰는 것이 일반적이다. 가능하면 기전이 같지 않은 약을 사용하게 된다. 면역항암제 중 PD-1 치료제를 썼다면 다음은 PD-L1 약을 써볼까 생각할 수 있는 이유다.

부작용 때문에 약을 중단했다가 다른 약을 쓰면 효과가 있을 수는 있다. 그러나 의사들은 비슷한 부작용이 또 나타날 수 있다고 생각하고 집중해서 관리한다.

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Q. 면역항암제는 FDA와 우리나라 간 적응증 허가 시간에 차이가 있다.

라선영 교수= 현재까지 면역항암제에 제일 효과 좋은 질환이 악성흑색종, 비소세포폐암이다. 이후 두경부암, 방광암, 위암에 대한 적응증을 허가 받았다. 그런데 면역항암제는 실질적으로 각 암종마다 1차, 2차로 쓸 수 있는 라인이 다르다. 단독으로 쓰는 것보다 다른 치료법과 병용하는 것이 더 좋은 질환도 있다.

그렇다면 나머지 질환에는 아예 면역항암제를 못쓰냐고 묻는 환자분도 있다. 우리가 해줄 수 있는 답은 '아직 연구중'이라는 것이다. 면역항암제와 관련된 연구만 2-3000개다.

지금까지의 결과로는 육종, 췌장암, 대장암, 유방암 등에서 면역항암제의 효과는 크게 뛰어나지 않다고 보인다. 그렇지만 그런 암종 중 어떤 특성을 갖는 환자군에는 효과가 나타났다. 대장암 중에서는 MSI 유전자 변화 많이 있는 환자군에서 그렇다. 유방암에서는 타 약제와 기존 항암제, 방사선 병용 치료 등이 연구 되고 있다.

아직 면역항암제는 많은 기회가 존재하지만 아직은 연구중이며 결과가 나오지 않았기 때문에 적극적으로 권하지 않고 있다. 근거가 아직 불충분한 것은 기다릴 수 밖에 없다.

이대호 교수 = FDA에 허가를 받았지만 국내에 허가가 나지 않는 부분은 우리가 제도적으로 보완할 부분이 있다고 본다. 많은 연구자들이 환자의 접근성을 높이기 위해 논의를 하고 있다.

적응증을 획득하지 않았지만 면역항암제를 쓰고 싶다고 해서 단순히 사용하는 것은 반대다. 계속해서 언급했듯 근거중심 의학은 중요하기 때문이다. 면역항암제를 아무 질환에 사용하는 것은 논란이 있을 수 있다. 치료제를 썼을 때 효과가 없고 예상하지 못한 부작용이 발생했다면 환자, 의사, 국가 중 누가 책임을 질 것인가.

반대로 FDA에서 승인했지만 우리나라에 적응증이 들어오지 못하는 것은 해소해야한다. 이는 제약사의 사회적 기여가 필요하다. 모두가 만족할 수 있는 제도가 없는 것이 안타깝다.

Q. 면역항암제? 면역치료? 면역세포치료?

라선영 교수= 면역치료를 가장 큰 카테고리로 보면 된다. 우리 몸의 면역체계 어떻게든 활용해 해보자는 취지의 방법들이다. 면역항암제는 면역체계를 활성화시키는 관문들을 활용한 치료제다. 면역세포치료는 면역세포 집어넣어 보충하는 개념이라고 이해하면 된다.

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Q. 면역항암제가 잘 듣는 사람이 있다?

이대호 교수 = PD-L1 발현율은 폐암에서 중요한 척도다. 반면 흑색종에서는 PD-L1 높든 낮든 모든 환자에게 다 쓸 수 있다.

폐암환자에서 면역항암제의 바이오마커 기준은 확실한 편이다. PD-L1 발현율이 50% 이상이면 반응률이 높다. 면역치료 가장 큰 장점은 장기생존이 가능하다는 것이다. 질환마다 차이는 있지만 폐암에서 면역항암제는 10% 이상 환자가 장기생존을 보였다. 반대로 유방암과 같이 면역과 상관없는 종양이라면 면역치료에 의지할 필요가 없다.

환자분들이 걱정하는 것 중 하나가 전이가 됐을 때다. 카터 전 대통령은 뇌전이있는 악성 흑색종 환자였다. 이 때 키트루다를 사용해 화제가 됐으나, 구체적으로 보면 뇌전이는 방사선 치료를 했다. 두가지 치료를 병합한 것이다.

최근에 치료요법은 어느 하나만 있는 것이 아니다. 장기마다 반응률이 다르기에 여러가지 치료법을 주치의와 고민해 봐야 한다.

라선영 교수 = 암 치료에 있어서는 암세포 종류가 제일 중요하다. 똑같은 뇌전이가 있더라도 어떤 세포에서 시작했는지에 따라 반응률과 예후가 다르다.

종양내과에는 대부분 4기 암으로 환자분들이 찾아온다. 치료를 하면서 환자의 결과가 좋으면 우리도 웃는다. 내성이 생겨서 나빠졌을 경우엔 의사들 역시 엄청난 스트레스를 받는다. 4기 환자에게 내성 발생 후 치료옵션이 얼마 없는 것을 알고 있기 때문이다.

'연구중입니다', '근거가 있어야 합니다' 등 치료법에 대해 신중할 수 밖에 없는 이유를 알아주셨음 좋겠다.

Q. 암환자 및 보호자들에게 하고 싶은 말.

라선영 교수 = 암에 있어서는 '지피지기 백전백승'보다는 '백전불패'라는 말을 쓰고 싶다. 이 자리에는 면역항암제를 쓰고 있는 환자분, 앞으로 쓸 의향이 있는 환자분도 계시겠지만 가장 중요한 것은 약에 대해 제대로 아는 것이다.

암을 치료하려면 병의 특성을 잘 알아야한다. 비소세포폐암, 신장암, 유방암 등 암의 종류, 병기마다 치료법이 다르기 때문이다. 잘못된 지식으로 결정을 내려 더 악화돼 병원을 찾는 환자 케이스도 많이 봐왔다. 그렇기에 본인이 무슨 암인지, 병기인지 제대로 파악하고 암을 치료하는 주치의와의 논의가 정말 중요하다.

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2017/10/30 11:12 2017/10/30 11:12

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