안녕하세요.

 

세브란스 소아비뇨기과 교수진입니다.

요즘 방광요관역류로 진단되어 치료받고 있는 아기 또는 소아의 보호자들이 수술을 포함한 치료방법에 대하여 궁금하신 것들이 많은 것으로 보여 저희 과 블로그에 간략하나마 소개합니다.

 

방광요관역류란 방광에 고여있던 소변이 거꾸로 콩팥으로 올라가는 것을 뜻하며 임상적으로 이것은 콩팥에 크고 작은 흉터를 일으켜 심할 경우 콩팥 기능의 이상을 초래하므로 치료를 잘 해야 하는 질환입니다.

 

방광요관역류의 정도에 따라 국제적으로 약속을 하였는데 그것에 따라 1단계에서 5단계까지 나누며 단계가올라갈 수록 심한 역류를 가리키며 콩팥 손상으로 이어지는 가능성이 높습니다. 또한 단계가 높을수록 저절로 방광요관역류가 없어질 가능성이 적어집니다.  질환의 예후와 밀접한 관련이 있기도 하고 명확히 숫자로 표기되므로 일반적으로 보호자들은 단계에 관심이 많을 수 밖에 없고 단계가 높아지고 낮아짐에 따라서 기뻐하기도 하고 실망하기도 합니다. 그러나 단계가 절대적인 것은 아닙니다. , 신생아기에는 남, 녀 공히 방광 압력이 높아서 4단계 또는 5단계로 보여도 아기가 성장하면서 감쪽같이 역류가 사라지기도 하고 처음 발견 당시에는 역류의 없거나 낮은 단계였을지라도 성장하면서 방광기능이 나빠져서 단계가 올라갈 수도 있기 때문입니다. 역류의 단계보다는 역류로 인한 요로감염이 재발하는지를 보는 것이 더 중요합니다.  아무리 방광요관역류가 있더라도 요로감염이 없다면 콩팥의 기능손상이나 흉터발생이 생기지 않습니다. 물론 역류의 정도가 대단히 심하면 요로감염이 없더라도 콩팥 손상이 생길 수도 있으나 예외적이라고 보아야 합니다. 진료는 다수의 가능성을 쫓아서 해야 하기 때문입니다. 다시 말하여 방광요관역류로 진단되면 어떤 수를 써서든지 요로감염을 예방하는 것이 급선무입니다.

 

l 방광요관역류가 있을 때 요로감염의 예방법

 

가장 흔히 선택되는 치료법은 예방항생제의 복용입니다. 예방항생제요로감염이 있을 때 치료하는 항생제 용량보다 1/3 내지 1/4 용량을 하루 한번 복용하여 세균감염을 막아보자는 취지로 이루어집니다. 세균을 박멸하는 것이 아니라 세균의 증식을 억제할 정도로 저용량을 투여하는 것입니다. 매일 복용해야 하므로 조건이 있습니다. 대표적인 것이 장내 세균에 영향을 주지 않아야 하고, 나중에 심각한 요로감염이 생길 때 항생제 내성균이 생기기 않도록 해야 하며 매일 장기적으로 복용해야 하므로 가격이 저렴해야 하는 것도 조건에 포함됩니다. 이에 따라 흔히 사용되는 것은 셉트린이나 2세대 세파계열의 항생제입니다. 간 기능이 충분히 성숙하지 않은 신생아에서는 아목시실린계가 사용됩니다.

 

변비가 심하거나 방광기능이 나쁘다면 변비치료제나 방광안정제를 복용하기도 하는데 이는 대단히 전문적이라서 여기에서는 약하기로 하겠습니다.

 

다음으로 선택되는 방법으로 프로바이오틱스라는 정장제입니다. 이는 방광요관역류가 장의 건강과 밀접한 관련이 있고 요로감염균은 일반적으로 장내세균이기 때문에 장을 건강하게 하여 감염을 예방하자는 취지입니다. 대다수의 동의하는 치료는 아니지만 일리가 있고 예방항생제의 처방을 하지 않고 프로바이오틱스만을 처방하는 의사들도 있습니다만 저의 과에서는 절대적인 지지는 하지 못하고 있습니다.

 

예방항생제를 복용하면서 요로감염이 완벽히 예방된다면 더할 나위 없이 좋겠으나 불행히도 예방항생제치료에도 불구하고 요로감염이 발생할 수 있으며 이를 돌파요로감염이라고 합니다. 이럴 때는 몇 가지의 방법 중 선택을 해야 합니다.

 

첫째, 예방항생제의 약제를 바꿉니다. 가장 쉽게 선택할 수 있지만 선택할 항생제의 종류가 제한적이고 바꾸더라도 다시 돌파요로감염이 생기기 쉬워서 의사에 따라 권장하지 않기도 합니다.

 

둘째, 수술치료로의 전환을 할 수 있으며 이에 대하여서는 뒤에 설명합니다.

 

예방항생제를 처방하여 요로감염이 재발되지 않는다면 언제까지 항생제를 복용해야 할까요? 역류검사를 하여 역류가 소실되었다면 물론 항생제 복용을 중단하는 것이 맞습니다만 그렇지 않은 경우에 고민을 해야 합니다. 그렇기 때문에 이에 대하여서는 의료기관마다 서로 다른 기준을 가지고 있습니다. 역사적으로 보아 1980년대에는 5세까지 예방항생제를 복용하기도 하였으나 항생제를 이토록 오래 복용할 때 우리가 알던 모르던 소아에게 미치는 악영향이 없다고 단정하기 어렵고, 한편으로 수술방법이 발달하면서 5세까지 복용하는 치료는 사라지게 되었고 저의 기관에서는 일반적으로 만 1세까지 예방항생제를 투여합니다. 그 이유는 1세 이후에는 요로감염의 빈도가 줄어들기 때문에 예방항생제 투여 없이도 면밀히 아기의 상태를 잘 보는 것으로 콩팥의 손상을 예방할 수 있다고 보기 때문입니다. 만약 항생제 중단 후 요로감염이 발생한다면 간단히 수술로서 감염을 억제할 수단을 찾는 것을 권합니다.

 

l 방광요관역류의 수술치료의 적응증

 

방광요관역류에 대한 수술치료는 다음과 같은 경우에 시행합니다.

1. 예방항생제를 투여함에도 불구하고 돌파요로감염이 발생한 경우

2. 기다려도 방광요관역류가 자연소실 되는 것을 기대할 수 없는 경우

3. 방광기능이 대단히 나빠서 요로감염이 없어도 콩팥 손상 예방을 보장할 수 없는 경우

 

l 방광요관역류의 수술치료의 종류

보호자들이 가장 궁금해 하시는 것이라고 여겨지며 접근법에 따라 분류하여 설명합니다.

 

1. 방광안접근법

 

여러가지 방광요관역류 수술법 중 가장 긴 역사를 가지는 방법들이며 비교적 수월한 방법입니다. 그렇기 때문에 방광안접근법을 시행후에는 다소간 수술후 출혈이 있음에도 불구하고 사랑받는 수술접이고 아래에 설명합니다.

 

폴리타노-리드베터 (Politano-Leadbetter)수술법

1958년부터 소개된 수술법으로서 역사가 가장 오래되었습니다. 방광을 열고 방광 안에서 역류가 되는 요관을 방광으로부터 분리하여 요관이 방광으로 들어가는 위치를 보다 좋은 위치로 바꾸는 수술법이며 성공률도 높으므로 많이 애용되었었으나 방광이 작을 경우 시행하기에 다소간 어려움이 있고 방광의 상태가 좋지 않을 때도 적용되기에 부적합합니다. 요관이 전장에 걸쳐서 상태가 나쁠 때도 적용하기 어렵습니다. 장점으로는 요관구를 정상위치에 둘 수 있다는 것이나 단점으로 요관이 방광으로 들어가는 각도가 꺾여서 세계적으로는 아래에 설명하는 코헨 (Cohen)방법 보다 덜 선호되는 것이 사실입니다. 저희 기관에서는 1970년대와 80년대에 많이 사용하다가 위와 같은 문제로 우선 선택하지는 않습니다. 최근에는 개복하지 않고 복강경으로서 이 방법을 시행하기도 합니다.

 

코헨 (Cohen)수술법

1966년부터 소개되어 1970년대부터 가장 많이 사용되는 수술법입니다. 방광을 열고 방광 안에서 역류가 되는 요관을 방광으로부터 분리하여 요관이 방광으로 들어가는 위치를 좌측은 우측에, 우측을 좌측으로 끌어서 위치시킴으로써 역류를 방지하는 것으로서 현재까지 보고된 수술법 중 가장 성공률이 높기 때문에 습니다. 보다 좋은 위치로 바꾸는 수술법이며 성공률도 가장 높습니다. 방광이 작을 경우나 방광의 상태가 나쁠 때도 적용하기에 용이하므로 전세계적으로 가장 많이 선호됩니다. , 아주 쉬운 수술입니다. 다만 요관의 상태가 나쁠 때는 적용에 제한적입니다. 그러나 이 수술법의 가장 큰 문제는 양쪽 요관의 위치가 바뀐다는 것이 단점으로 꼽혀왔습니다. 성장하면서 요관결석이 생기거나 성인이 되어 요관 종양 등이 의심될 때 요관경을 요관으로 삽입시키기 어려울 수 있지 않을까 우려됩니다. 그럼에도 불구하고 애용되는 이유는 요관경도 발달하여 구부러지는 요관경이 개발되었고 그 기술이 나날이 발전하기 때문에 이 수술법이 가지는 단점이 장점을 상쇄하지는 못한다는 것이 중론입니다. 저희 기관에서는 8-12개월 미만의 아기에서 불가피하게 수술을 해야 하고 양쪽 요관에 방광요관역류가 있을 때 적용합니다. 또한 약 8년전부터 복강경을 이용한 코헨수술법을 국내 최초로 도입하여 1세 이후의 환아에서 적용하고 있습니다. 

 

글렌-엔더슨(Glen-Anderson)수술법

폴리타노-리드베터 수술법은 요관을 방광의 윗쪽으로 새로 들어오게 하여 정위치에 놓아주는 것인데 비해 이 수술법은 요관을 더 아래쪽으로 위치시켜서 역류는 방지하는 수술법입니다. 코헨수술법 만큼이나 합병증이 적고 쉬운 수술이나 적용되기 위해서는 방광이 커야 하고 요관의 위치가 매우 바깥 쪽에 있어야 하므로 소아에서 적용하는 수술을 아닙니다.

 

질버넷 (Gilvernet) 수술법

일반적으로 요관이 대단히 바깥쪽에 위치하고 있을 때 요관사이를 횡절개하고 다시 종으로 문합하여 역류를 방지한다는 개념입니다. 간단한 수술법이고 1980년대 한때 일본에서 많이 적용되기도 하였으나 적응증을 가진 예가 흔하지 않아서 애용되지는 않습니다.

 

배뇨근내봉법(intravesical detrussoraphy)

세브란스어린이병원 소아비뇨기과에서 2000년대 후반에 세계최초로 개발한 방법이며 역류되는 요관을 방광으로부터 분리하여 요관 뒤에 있는 배뇨근을 종절개하고 요관을 위로 올리면서 다시 배뇨근을 닫아준 후 요관을 그 위에 놓는 방법입니다. 난이도는 폴리타노-리드베터 정도도 보이며 다만 배뇨근으로 들어가는 요관의 각도는 임의로 조정할 수 있으므로 폴리타노-리드베터의 단점을 극복하는 수술법입니다. 좋은 수술법으로 자평하지만 여러가지 수술법 중 하나도 여기고 있으며, 요관꽈리가 있어서 수술 중 배뇨근의 보완이 필요한 경우, 거대요관인 경우 등에는 아주 적절히 적용되고 있습니다. 최근에는 복강경을 이용하여 이 술기를 적용하고 있으며 만족한 결과를 보고 있습니다.

 

2. 방광밖 접근법

 

리치-그레고어 (Lich-Gregoir)수술법

방광밖 접근법은 방광을 열지 않고 방광밖에서 요관이 방광으로 들어가는 위쪽의 근육을 종절개하여 요관을 근육속에 파묻어서 역류를 방지는 수술법입니다. 1960년대 후반 독일에서 시작되어 많이 보급되었고 최근 복강경으로 이용하거나 로봇을 이용한 역류교정술를 할 때 적용되는 방법이기도 합니다. 비교적 어렵지 않고 방광을 열지 않기 때문에 수술 후 출혈이 없으나 결정적으로 성공률이 상대적으로 낮습니다. 아무리 좋아 보이는 수술법도 성공률이 낮다면 문제가 있음을 부인하기 어렵습니다. 그렇기 때문에 저희 기관에서도 70년대에 잠시 적용하다가 폐기하였습니다.

 

배뇨근외봉법 (Detrusorraphy)

위에 소개한 리치-그레고어 수술법의 단점을 보완하여 1990년대 미국에서 개발된 수술법으로서 리치-그레고어 수술법과 원리는 동일하지만 단 한가지가 다릅니다. 요관과 방광의 접합부를 더 아래쪽으로 이동시켜서 고정하므로서 성공률을 높이는 방법이며 이것으로써 성공률이 코헨수술법에 버금갈 정도로 높아집니다. 저희 기관에서는 1990년대 후반부터 가장 애용하는 방법으로서 방광이 적은 영유아에서도 쉽게 적용이 가능합니다. 수술 후 출혈도 없어서 보통 수술 후 다음날 퇴원이 가능하고 탈장 수술할 정도로 작은 피부절개로 가능하며 무엇보다고 요관구의 위치가 정상위치로 놓여진다는 것이 매력적입니다. 다만 양측 방광요관역류에서는 일시적인 요폐가 발생할 수 있으므로 양측에서는 덜 선호하고 거대요관이나 중복요관 등 요관기형이 동반되어 있을 때는 적용하지 않습니다. 미국의 중동부에서 애용되는 방법이기도 합니다.

 

3. 방광안팎 접근법

 

대표적으로 파퀸(Paquin)방법이 있습니다. 이 수술법은 방광안수술법과 마찬가지로 피부절개를 하여 방광으로부터 요관을 분리하여 요관을 예쁘게 만든 후 다시 방광을 열고 제대로 된 위치에 제대로 된 각도로 위치시키는 수술입니다. 설명이 긴 것처럼 복잡하고 난이도가 높으며 의사의 술기가 좋아야 합니다. , 숙련된 의사가 해야 하는 수술입니다. 어려운 만큼 일반적인 방광요관역류에서는 적용되지 않고 첫째 요관이 방광목이나 요도 등 등 이상한 위치에 들어가거나 요관의 상태가 좋지 않아서 요관에 어떤 조작을 한 후 방광에 연결해야 할 때 적용합니다. 쉬운 수술은 아니지만 불가피하게 해야 할 때는 해야 하므로 매우 중요한 수술법입니다.

 

4. 내시경주사치료법

 

1980년대부터 사용되기 시작하여 방광요관역류치료의 치료개념을 원천적으로 바꾼 치료법입니다. 위에 설명한 다양한 수술법의 술기가 발달하여 항생제를 복용하면서 기다리는 치료에서 수술치료를 하는 방향으로 가건 추세에서, 내시경주사치료법이 개발되면서 한 없이 항생제치료를 할게 아니라 내시경주시치료를 하여 항생제 복용을 중단시키는 것이 역류치료의 대세가 되었습니다.

내시경주사치료법은 여타 수술치료와 달리 5단계 해당하고 고등급의 역류에서는 실패의 가능성이 매우 높고

3, 4단계의 역류에서도 성공률이 70-80 %정도가 높지 않습니다. 게다가 성공했다고 하더라도 그 성공이 계속 지속된다는 보장도 없습니다. 낮은 성공률과 재발의 가능성에도 불구하고 전세계적으로 각광으로 받는 이유는 4가지 입니다. 첫째, 방광요관역류가 재발하거나 남게 되더라고 요로감염의 가능성은 현저히 감소하고, 둘째, 기본적으로 요관구옆게실 등과 같은 기형이 없는 한 방광요관역류는 성장하면서 소실되므로 이 치료법으로서 시간을 벌 수 있다는 것이며, 셋째, 수술이 너무도 간단하여 짧은 마취로 가능하고, 넷째, 만약 내시경수술이 실패하여 역류가 다시 문제를 일으킬 때 여타수술을 적용할 수 있다는 점 들입니다.

사용되는 물질로서 다양한 것이 소개되어 있으며 국내에서 사용되는 것에는 디플럭스와 마크로플라스틱이 있습니다. 전자는 장기적으로 볼 때 흡수되며 후자는 지속적으로 방광에 잔존합니다. 아주 드물게 결석을 유발한다는 보고는 있으나 시술을 꺼릴 정도로 심각하다고 보는 의사는 없습니다. 국내에서는 4년전에 디플럭스와 유사한 물질이 개발되어 저희 기관에서 임상연구를 시행하였으며 디플럭스에 같은 높은 성공률을 관찰한 바 있으며 조속히 시판되어 더욱 더 저렴한 비용으로 사용되기를 희망합니다.

 

위와 같이 보호자들이 이해하기 쉽게 설명을 하였으나 목적한 바가 이루어질지 모르겠습니다. 시간이 되는대로 그림을 삽입하여 이해를 더 돕도록 하겠습니다. 글을 마치며 보호자께 부탁드리는 것은 어떤 수술법을 적용하는 것이 중요한 것이 아니라 포괄적으로 방광요관역류라는 질환을 바라보아야 한다는 것입니다. 방광요관역류 자체가 중요한 것이 아니라 궁극적으로 콩팥 기능의 보존, 콩팥은 보존하기 위한 식습관, 콩팥기능의 손상이 있을 때 뒤따라야 하는 병행치료, 역류의 원인이 될 수 있는 방광과 요도기능의 평가, 바른 배뇨자세와 습관 등 등입니다. 아무쪼록 도움이 되기를 바라며 문의사항이 있으실 때에는 블로그에 있는 교수들과 세브란스방광요도재활실, 수술설명코디네이터에게 언제든지 메일 등 연락하시기 바랍니다.

2016/03/06 19:44 2016/03/06 19:44

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