유방암의 수술의 획기적인 변화는 1960년대 쯤 두 명의 외과의사에 의해 일어나게 됩니다.

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움베르토 베로네시, Umberto Veronesi /  버나드 피셔, Bernard Fisher


위 사진의 한명은 미국 피츠버그 대학의 피셔이고, 한명은 이탈리아 밀란 암연구소의 움베르토 베로네시입니다. 이 두 명의 외과의사는 당시로써는 굉장히 파격적인 수술법을 도입했습니다.
원래 유방암의 수술은 유방을 포함한 근육을 절제하는 근치유방절제술입니다.100여년도 전에 유방암 치료법이 확립되지 않을 때 존스 홉킨스의 할스테드가 주창했습니다.


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윌리엄 할스테드 (William Stewart Halsted)- 위대한외과의사였지만, 마약에 중독되어 일생을 보냈습니다. 그는 유방암 수술을 위해 피부를 포함한 유방 조직과 유방 아래의 흉근, 그리고 겨드랑이 림프절 절제하는 근치유방절제술을 개발합니다.

할스테드의 수술은 유방암 치료의 기초가 되었지만, 큰 흉터가 남았고, 수술을 성공적으로 되었어도 반 이상은 유방암에서 재발해서 사망하게 되습니다.


유방암에 걸리면 유방을 다 절제하는 수술을 한지 반세기가 지날 무렵 위 두명의 외과의사들은 각기 다른 대륙에서 비슷한 의문을 가지게 됩니다. 유방을 보존하면서 유방암 수술 할 수 없을까? 그러한 고민과 연구 끝에 탄생한 수술이 유방 보존술 입니다. 유방 보존술 또는 유방 부분 절제술, 종양절제술 등 여러가지로 불리는 수술은 종양을 포함한 유방의 일부만 절제하고 거기에 방사선 치료를 추가하면 근치유방절제술과 비슷한 효과를 얻을 수 있습니다.


이를 과학적으로 증명한 유명한 임상시험이 두개가 있습니다. 하나가 NSABP B-06이고 하나가 the Milan trial 입니다. NSABP 피셔에 의해서 Milan trial 베로네시에 의해서 주도된 임상시험입니다. 당시 의학을 주도했던 미국과 유럽에서 독립적으로 수행된 연구 결과에 의해서 유방암 치료의 패러다임은 변했습니다. 100여년 가량 유방암 수술의 가장 주요한 수술 방법이었던 할스타드의 근치유방전절제술은 근육을 보존하는 변형근치유방전절제술에 밀리고, 나아가 유방보존술식의 등장으로 완전히 역사의 뒤안길로 가게 됩니다. (아직도 가끔 매우 진행된 유방암에서는 수행되긴 합니다.)



유방 부분 절제술의 장점은 분명합니다. 유방의 모양을 보존할 있다는 겁니다. 하지만, 단점도 존재합니다. 유방암은 원래 다발성으로 생기는 경향을 보입니. 유방내에서 한군데서 생긴 것처럼 보여도 실제로 수술 후에 자세히 수술후 절제된 조직을 살펴보면 여러 군데의 암이 보이는 경우가 많습니다. 그래서 유방 조직을 남기는 유방보존수술은 유방내에서 다시 재발하는 확률이 높습니다. 이러한 점을 보완하기 위해 두가지 원칙을 최대한 지키면서 수술을 해야 합니다.

 

첫번째 원칙은 자른 경계면에 암세포가 없어야 한다 입니다. 보존술을 시행하면 암덩어리와 둘러싼 주변조직이 덩어리로 절제되는데, 덩어리의 바깥쪽 경계면에 암세포가 있다면 너머에도 암세포가 남아있을 가능성이 높고, 실제로 그런 경우에는 재발율이 올라갑니다. 따라서 경계면에 암세포가 있다면 재절제술이 요구됩니다. 미국의 경우 20%전후의 환자가 유방보존술 재수술을 시행한다고 알려져 있습니다. 국내의 경우 그것보다 훨씬 낮은데 보통 5%라고 저는 설명합니다. 이유는 대부분의 병원에서 동결절편검사라는 수술실 내에서 시행하기 때문입니다.


경계면의 암세포 유무를 확인하기 위해서, 조직을 고정시킨 현미경으로 암세포가 있는지 확인해야합니다. 이를 위해서 조직이 파괴되기 전에 고정하는 방법이 필요한데, 동결절편검사는 보통의 포르말린에 조직을 고정해서하는 병리검사(최종병리검사)와는 달리 순간적으로 얼리는 방법으로 조직을 고정해서 세포를 보는 방법입니다. 방법은 포르말린에 고정하는 방법 보다 세포의 모양을 확인하기가 좋지는 않지만, 그래도 정확도가 아주 떨어지지 않은 결과를 보이기 때문에 국내에서는 많이 시행되는 편이고, 저희 병원도 이용합니다.

 

두번째는 유방보존술 방사선 치료를 해야합니다. 수술 남아 있을 미세암등이 추후 유방내에서 재발될 수 있습니다. 유방보존술 후 방사선 치료를 하지 않을 경우 재발율은 NSABP B06결과에 따르면 20년 추적관찰 시 방사선 받은 경우 15% 정도인데 비해 받지 않을 경우 재발율이 40%에 달합니다. (아래 그림) http://jamanetwork.com/data/Journals/SURG/928258/srv130103f3.png

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부분절제술의 장단점을 전절제술과 비교해서 정리하면 아래와 같습니다.


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현재 시행되는 수술에서 부분 절제술과 전절제술의 비율은 7:3 정도입니다.

최근 유방 전절제술 이후 재건술이 급여확대가 되면서 재건술이 많이 시행 되면서, 유방 전절제술의 비율도 약간 올라가는 추세를 보이고 있습니다.


수술방법의 결정은 재발율을 최대한 줄이면서 환자의 삶의 질을 높이고, 환자의 상태, 사회경제적 측면, 나이 등을 충분히 고려해서 선택되어야합니다. 주어진 정보를 잘 숙지하시고 의료진과 상의해서 본인에게 가장 적합한 방법을 결정하는데 도움이 되면 좋겠습니다.

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2017/08/11 12:44 2017/08/11 12:44

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