유방암 4기는 유방외의 장기(뼈, 간, 폐, 신경계... 등)에 유방암이 전이된 상태를 말합니다.
4기는 말기와는 다른 개념입니다.

http://www.yonhapnews.co.kr/bulletin/2016/02/12/0200000000AKR20160212160900017.HTML

아주 예전에는 비슷한 개념이긴 했습니다. 4기라면 특별한 치료법이 없이 기대여명이 매우 짧았기 때문입니다.

하지만, 현대의학의 발전으로 특히 유방암은 4기라고 해도 유방암의 아형에 따라서 꽤 오랫동안 생존하는 경우가 종종 있습니다.

아래는 우리 병원 자료인데, 일반적으로 생존율을 비교할 때 사용하는 전체 5년 생존율이 30%를 웃돕니다. 그 말은 환자 10명중 3명은 5년 생존을 기대해볼 수 있다는 말이 됩니다.

세브란스병원 유방암4기 5년 생존율

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특히 ER양성이면서 한두개의 뼈전이가 있는 경우에는 증식인자(Ki67)이나 성장인자(HER2)가 음성인 경우 항호르몬 치료만으로도 적절하게 조절되는 경우가 있습니다. 그래서 기대여명이 얼마 남지 않은 말기와 생명연장의 치료방법이 있는 4기암은 달리 구분할 필요가 있어요.


4기암의 완치는 아직 요원합니다. 4기암의 경우 이미 원격전이가 일어난 상태인데, 이는 암세포가 혈액이나 림프절을 타고 전신으로 퍼져있다는 걸 의미합니다. 눈에 보이는 병이 유방과 다른 장기에 있어 그 부분만을 제거한다고 해도 혈액이나 림프절에 퍼져있는 눈에 보이는 암세포를 없어지게했다고 할 수 없어요.

그러나 일단 눈에 보이는 암세포를 수술이나 방사선 치료로 없애고 나머지 눈에 보이지 않는 암세포를 항암치료나 표적치료, 항호르몬 치료로 완치할 수 있다는 의견이 있습니다. 최근 표적항암제를 비롯한 약제의 눈부신 발전으로 이러한 컨셉의 치료를 적극적으로 하려는 움직임이 있죠. 과학적 신뢰도는 떨어지지만, 이미 치료를 받은 환자들을 대상으로 유방암의 원발부위(유방에 생긴 암)을 제거한 환자들과 그렇지 않고 전신치료(항암치료, 항호르몬치료, 표적치료 등)만을 받은 환자를 비교한 연구들이 꽤 있는데, 대부분의 경우 수술을 받은 환자들의 생존율이 높았습니다.

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위 그림도 우리 병원 자료인데, 4기 환자들 중에 유방암 원발 부위를 수술 받은 환자와 그렇지 않은 환자를 비교했을 때 수술을 받은 환자들이 양호한 생존율을 보이는 걸 알 수 있습니다. 대강 눈대중으로 보면 5년 생존율이 수술을 받지 않은 경우가 20-30% 정도라면 수술을 받은 경우에는 50%에 육박하네요.

그렇다면 유방암 수술이 4기 환자의 예후를 높인다고 할 수 있을까요?

안타깝게도 이 자료만 가지고 그렇게 말할 수 없습니다. 왜냐하면 이런 대부분의 연구는 후향적으로 환자 자료를 모은 연유로, 대부분의 수술을 받은 4기 환자의 경우 원격전이가 그리 심하지 않고, 유방에 있는 암의 크기도 수술할 만큼 작은 질병의 전체 부담(tumor burden)이 적은 환자들로 구성되어 있기 때문입니다. 4기 환자도 모두 똑같은 4기 환자가 아니라 정말 질병의 부담이 적은 4기부터 기대여명이 얼마남지 않은 4기 모두 뭉뚱그려서 4기라고 부르기 때문에 대부분 질병의 부담이 적은 4기 환자들이 수술을 받고, 그렇지 않은 환자들은 수술은 아예 생각도 못하고 전신치료만 받게 됩니다. 그래서 수술을 받은 4기 환자의 생존율이 그렇지 않은 환자들보다 높다는 견해는 질병의 부담이 동일한 환자를 대상으로 무작위배정한 연구의 결과에서 수술을 받은 환자가 높다는 연구결과가 나오지 않는한 정확히 뭐라고 이야기 어려운 상태예요. 후향적 연구의 이러한 한계점을 어려운 통계 용어로 선택 편향(selection bias)이라고 합니다.

최근 인도와 터키에서 비슷한 질병부담을 가진 환자를 대상으로 무작위 배정을 시행한 연구가 발표되었습니다. 란셋은 영국의 유서깊은 의학저널이죠. 여기에 연구결과가 실리면 거의 교과서에도 실린다고 볼 수 있습니다. 그런데, 란셋에 실린 인도의 연구는 (http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00135-7/abstract) 4기 환자의 유방수술의 생존율 효과를 증명하지 못했습니다. 하지만, 이 연구도 몇가지 한계가 있습니다. 이 연구에 포함된 환자들은 제대로된 전신치료가 수행되지 않았다는 점을 들 수 있습니다. 특히 HER2양성환자에서 표적치료를 적극적으로 시행하기 못한 인도 의료시스템의 특성으로 인해 우리나라나 다른 선진국의 의료 시스템에 반영하기 쉽지 않습니다.
터키 연구는 더 흥미로운데, 3년 추적관찰시 수술의 효과를 확인할 수 없었지만, 5년 추적관찰 했더니 수술의 효과가 좋다는 결과를 보였습니다. (http://www.ascopost.com/issues/july-10-2016/mixed-results-with-resection-of-primary-tumor-in-stage-iv-breast-cancer/)5년 추적관찰시 생존율이 수술받은 군에서는 41% 그렇지 않은 군에서는 24%였네요.
이러한 상반된 전향적 연구 결과로 인해 사실 4기 환자의 유방암 수술의 효과는 뭐라 딱 꼬집어 이야기 어려운 상황입니다. 이런 연유로 4기 환자가 유방암 수술을 받고 있기도 하고 전신치료만 받기도 하는 애매한 상황에 있습니다. 그래서 주치의가 외과의사냐 종양내과 의사냐에 따라 수술결정의 여부가 달라지기도 하고, 환자가 수술에 대한 거부감이 있냐 없냐에 따라 결정되기도 하며, 증상이나 기타 다른 요인들에 의해 수술이냐 아니냐의 여부가 선택되어집니다.

4기 유방암 수술이 시행되는 이유는 몇가지 있는데, 첫번째로 항암치료의 원발부위 반응 평가를 통해 원격부위의 반응을 가늠해볼 수 있다는 점. 두번째는 유전분석을 통해 타겟 유전자를 확인하여 새로운 치료를 적용할 수 있다는 점. 세번째는 통증이나 진물과 같은 합병증의 완화를 기대해 볼 수 있다는 점등을 들 수 있습니다. 증상의 완화를 위한 4기 유방암의 수술적 치료는 고전적인 적응증에 속하지요. 이러한 증상 완화를 위한 4기 유방암의 유방 수술은 여러 임상지침에서 정당화됩니다.

원발 부위 이외의 전이 병소의 수술이나 치료에 대한 연구결과도 비슷하게 여전히 상반되는 결과가 나오고 논란의 여지가 있는 상황입니다. 이런 연구결과에 대해서 의사들의 의견이 여전히 일치하지 않는 점은 환자들이 옆 환자는 수술 받는데 나는 왜 안받지, 수술 안받아서 안좋게 되는게 아닐까, 내지는 나는 왜 불필요해보이는 수술을 받았을까 하는 불안감을 안겨주기도 합니다. 이런 문제는 사실 어떻게 보면 정답을 알 수 없는 의학의 불확실성을 보여주는 한 예라고 할 수 있습니다. 이런 문제를 해결하기 위해 많은 의학자들이 연구를 하고 있습니다만, 복잡한 인간을 대상으로 하는 연구이다 보니 윤리적인 문제나 연구 비용 등의 한계로 결론을 내기가 여간 쉬운일이 아닙니다. 특히 약물 투여를 하는 임상시험(제약회사등이 관심이 있어 연구비를 내기 쉬운)과는 달리 수술의 효과를 확인하는 임상시험은, 대규모의 공공 연구비가 투입되지 않는 이상은 여간 결론내기가 쉽지 않는게 현실입니다.

그럼에도 불구하고, 현재 4기 유방암의 치료에 있어 의사들에게 물어보았을 때 거의 100%에 달하는 일치를 보이는 의견은 4기 유방암의 일차치료법은 항암치료, 표적치료, 항호르몬 치료와 같은 전신치료라는 겁니다. 4기 유방암 치료에 있어서 유방 수술은 일단은 보조적인 치료라는 거지요. 1-3기 유방암의 일차치료가 수술이고 전신치료가 보조치료라는 것과는 다릅니다.

고로 일단은 전신치료에 먼저 집중하셔야 합니다. 그리고 나서 반응이 좋으면 수술을 고려해볼 수도 있겠습니다. 최근에는 이런 어려운 환자의 경우 여러 전공분야의 전문의들이 모여 집단지성을 동원한 다학제 진료를 통해서 최선의 해결책을 모색하기도 합니다. 우리 병원도 그렇구요.

그리고, 의사들의 의견이 갈린다 하더라도 너무 불안해하지 마시길 바랍니다. 찬성과 반대 모두 각기 전문분야의 의사들이 나름대로 이때까지 나온 과학적 근거에 기반해서 내놓는 의견이니까요. 다만 환자 본인이 이런 정보를 잘 규합해서 나름대로의 결정을 세우는 과정을 통해 적극적으로 치료에 임하다 보면 좋은 결과가 나오지 않을까 낙관적인 희망을 해봅니다. 비관적인 것보다는 조금 낙관적인 게 좋지 않을까요.

오늘 환자 진료보면서 설명하다가 갑자기 정리해야겠다는 생각이 들어 정리해봤습니다.

00님 참고가 되셨나 모르겠습니다. 잘 생각을 정리하셔서 본인의 의사와 선택을 종양내과 교수님께 잘 말씀드리세요.




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2017/06/22 19:21 2017/06/22 19:21
유방암의 수술의 획기적인 변화는 1960년대 쯤 두 명의 외과의사에 의해 일어나게 됩니다.



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움베르토 베로네시


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버나드 피셔


위 사진의 한명은 미국 피츠버그 대학의 피셔이고, 한명은 이탈리아 밀란 암연구소의 움베르토 베로네시입니다. 이 두 명의 외과의사는 당시로써는 굉장히 파격적인 수술법을 도입했습니다.
원래 유방암의 수술은 유방을 포함한 근육을 절제하는 근치유방절제술입니다.100여년도 전에 유방암 치료법이 확립되지 않을 때 존스 홉킨스의 할스테드가 주창했습니다.


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윌리엄 할스테드 - 위대한외과의사였지만, 마약에 중독되어 일생을 보냈습니다. 그는 유방암 수술을 위해 피부를 포함한 유방 조직과 유방 아래의 흉근, 그리고 겨드랑이 림프절 절제하는 근치유방절제술을 개발합니다.

할스테드의 수술은 유방암 치료의 기초가 되었지만, 큰 흉터가 남았고, 수술을 성공적으로 되었어도 반 이상은 유방암에서 재발해서 사망하게 되었습니다.


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유방암에 걸리면 유방을 다 절제하는 수술을 한지 반세기가 지날 무렵 위 두명의 외과의사들은 각기 다른 대륙에서 비슷한 의문을 가지게 됩니다. 유방을 보존하면서 유방암 수술 할 수 없을까? 그러한 고민과 연구 끝에 탄생한 수술이 유방 보존술 입니다. 유방 보존술 또는 유방 부분 절제술, 종양절제술 등 여러가지로 불리는 수술은 종양을 포함한 유방의 일부만 절제하고 거기에 방사선 치료를 추가하면 근치유방절제술과 비슷한 효과를 얻을 수 있습니다.


이를 과학적으로 증명한 유명한 임상시험이 두개가 있습니다. 하나가 NSABP B-06이고 하나가 the Milan trial 입니다. NSABP 피셔에 의해서 Milan trial 베로네시에 의해서 주도된 임상시험입니다. 당시 의학을 주도했던 미국과 유럽에서 독립적으로 수행된 연구 결과에 의해서 유방암 치료의 패러다임은 변했습니다. 100여년 가량 유방암 수술의 가장 주요한 수술 방법이었던 할스타드의 근치유방전절제술은 근육을 보존하는 변형근치유방전절제술에 밀리고, 나아가 유방보존술식의 등장으로 완전히 역사의 뒤안길로 가게 됩니다. (아직도 가끔 매우 진행된 유방암에서는 수행되긴 합니다.)



유방 부분 절제술의 장점은 분명합니다. 유방의 모양을 보존할 있다는 겁니다. 하지만, 단점도 존재합니다. 유방암은 원래 다발성으로 생기는 경향을 보입니. 유방내에서 한군데서 생긴 것처럼 보여도 실제로 수술 후에 자세히 수술후 절제된 조직을 살펴보면 여러 군데의 암이 보이는 경우가 많습니다. 그래서 유방 조직을 남기는 유방보존수술은 유방내에서 다시 재발하는 확률이 높습니다. 이러한 점을 보완하기 위해 두가지 원칙을 최대한 지키면서 수술을 해야 합니다.

 

첫번째 원칙은 자른 경계면에 암세포가 없어야 한다 입니다. 보존술을 시행하면 암덩어리와 둘러싼 주변조직이 덩어리로 절제되는데, 덩어리의 바깥쪽 경계면에 암세포가 있다면 너머에도 암세포가 남아있을 가능성이 높고, 실제로 그런 경우에는 재발율이 올라갑니다. 따라서 경계면에 암세포가 있다면 재절제술이 요구됩니다. 미국의 경우 20%전후의 환자가 유방보존술 재수술을 시행한다고 알려져 있습니다. 국내의 경우 그것보다 훨씬 낮은데 보통 5%라고 저는 설명합니다. 이유는 대부분의 병원에서 동결절편검사라는 수술실 내에서 시행하기 때문입니다.


경계면의 암세포 유무를 확인하기 위해서, 조직을 고정시킨 현미경으로 암세포가 있는지 확인해야합니다. 이를 위해서 조직이 파괴되기 전에 고정하는 방법이 필요한데, 동결절편검사는 보통의 포르말린에 조직을 고정해서하는 병리검사(최종병리검사)와는 달리 순간적으로 얼리는 방법으로 조직을 고정해서 세포를 보는 방법입니다. 방법은 포르말린에 고정하는 방법 보다 세포의 모양을 확인하기가 좋지는 않지만, 그래도 정확도가 아주 떨어지지 않은 결과를 보이기 때문에 국내에서는 많이 시행되는 편이고, 저희 병원도 이용합니다.

 

두번째는 유방보존술 방사선 치료를 해야합니다. 수술 남아 있을 미세암등이 추후 유방내에서 재발될 수 있습니다. 유방보존술 후 방사선 치료를 하지 않을 경우 재발율은 NSABP B06결과에 따르면 20년 추적관찰 시 방사선 받은 경우 15% 정도인데 비해 받지 않을 경우 재발율이 40%에 달합니다. (아래 그림) http://jamanetwork.com/data/Journals/SURG/928258/srv130103f3.png

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부분절제술의 장단점을 전절제술과 비교해서 정리하면 아래와 같습니다.


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현재 부분 절제술과 전절제술의 비율은 7:3 정도 시행됩니다.

최근 유방 전절제술 이후 재건술이 급여확대가 되면서 재건술이 많이 시행 되면서, 유방 전절제술의 비율도 약간 올라가는 추세를 보이고 있습니다. 수술방법의 결정은 재발율을 최대한 줄이면서 환자의 삶의 질을 높이고, 환자의 상태, 사회경제적 측면, 나이 등을 충분히 고려해서 선택되어야합니다. 주어진 정보를 잘 숙지하시고 의료진과 상의해서 본인에게 가장 적합한 방법을 결정하는데 도움이 되면 좋겠습니다.

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2017/04/03 20:01 2017/04/03 20:01
http://sns.iseverance.com/post/189

홍보팀 의뢰로 토막글을 보냈다.
어디 드라마에서 남성 유방암이 나왔나 보다.
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2016/09/03 18:40 2016/09/03 18:40