부정맥(심방세동)의 치료



연세의대 박희남



부정맥이란 맥박이 느리거나 빠르거나 불규칙적 인 심장의 리듬 질환 총칭한다. 부정맥이라는 카 테고리에는 20~30여 종류의 질환이 포함되어 있 는데, 평소 무증상으로 있다가 급사나 뇌경색을 유발하는 위험한 부정맥에서부터 증상은 심하지 만 전혀 심장발작과는 무관한 양성 부정맥도 있 다. 그럼에도 불구하고,의사들이 부정맥에 대한 적극적인 치료를 도외시하는 이유는 첫째, 심전도 진단이 쉽지 않고, 둘째, 환자가 호소하는 증상이 애매모호한 경우가 많으며, 셋째, 항부정맥약제의 유효성 안전성이 낮기 때문이다.역설적이지만 이 런 문제점 때문에 최근에는 IOT 스마트 디바이스 를 활용한 심전도 진단이 늘고 있으며, 전극도자 절제술이나 심장 삽입형 전기 디바이스(cardiac implantable electronic device: CIED)와 같은 시술적 치료가 보편화되고 있다. 본 종설에서는 가장 유병률이 높은 부정맥 질환인 심방세동의 치 료법에 집중해서 살펴보고자 한다.

1. 심방세동 (atrial fibrillation)
우리나라 전체 인구의 1.6%의 유병률을 가지는 만 성 퇴행성 부정맥이다. 고령화 사회 진입과 더불어 유병률이 지속적으로 늘고 있다. 환자에 따라서 빈 맥 증상을 나타내기도 하고, 반대로 서맥과 실신을 하기도 하지만, 40%가량은 무증상이다. 허혈성 뇌 졸중 원인의 20%, 심부전과30%에서 동반하며, 치 매와 밀접한 연관성을 가질 뿐 아니라 총 사망률을 2~3배 증가시킨다. 따라서 심방세동의 치료는 1) 뇌경색 예방을 위한 항혈전 요법, 2) 증상 완화를 위한 심박수 조절요법 (Rate control), 3) 근본적 으로 정상맥박으로 돌리는 맥박치료 (Rhythm control) 세가지로 나눌 수 있다.

2. 심방세동의 항혈전 치료
심방세동의 치료계획은 CHA2DS2VSc score로 시작한다 [C; congestive heart failure (+1), H; hypertension (+1), A; age ≥ 75세 (+2), age 65-74세 (+1), D; diabetes (+1), S2; stroke or TIA (+2), V; previous myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque (+1), S; female (+1)].CHA2DS2VSc score가 2 점 이상인 환자에서는 항응고 요법이 필수이다. 위험인자 점수가 1점인 남자 환자는 항응고제 또 는 항혈소판제가 추천되며, 위험인자 점수가 1점 인 여자 환자 (여성 외에 뇌졸중 위험인자가 없는 환자)나 0점이 환자에서는 아무런 항혈전치료도 필요로 하지 않는다 (그림 1).
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  가. 와파린 CHA2DS2VSc score 2점 이상의 비판막성 심방 세동 환자나 판막성 심방세동 환자에서 뇌경색을 예방함으로 사망률을 45% 감소시키는 약제다. 그러나 타 약제나 음식물에 따라 효능이 달라지고 뇌출혈과 같은 출혈 부작용 위험이 있기 때문에 1 개월 간격으로 INR를 측정하여 2~3을 유지해야 한다. 한국인의 경우 통상 2~4mg이 적정 용량이 나 개인차가 매우 크다. 와파린 클리닉을 운영하 여 정기적으로 약제 및 음식물과의 상호작용을 교 육하는 것이 필요하며, 개인측정 kit로 조절하는 것도 효과적이다. 발치, 수술 등으로 출혈 위험을 줄여야 할 경우 뇌경색 위험에 대해 설명 후 3일 정도 중단이 추천된다. 최근에는 NOAC (nonvitamin K antagonist)가 나오면서 사용이 많이 줄었다.

  나. NOAC (non-vitamin K antagonist) CHA2DS2VSc score 2점 이상의 비판막성 심방 세동 환자에서 의료보험 급여로 사용이 가능한 항 응고제다. 와파린에 비해 약제, 음식 상호작용이 적고 INR 모니터링이 필요 없다. 직접 트롬빈을 억제하는 dabigatran과 응고인자 Xa 억제제인 rivaroxaban, apixaban및 edoxaban이 출시 되었으며, 유효성, 안전성, 사망률에 있어 와파린 보다 우월함이 입증되었다. 반감기가 짧아서 수술 시 24~48시간 중단으로 충분하며, 발치, 진단용 내시경을 위해서 NOAC을 중단하는 것은 추천되 지 않는다. Dabigatran의 경우 idarucizumap 이라는 길항제가 개발 출시되었다. NOAC 사용시 가장 중요한 점은 신기능이나 환자의 체중에 따라 감량이 필요하다 (표 1)
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   다.  항응고 요법이 어려운 뇌경색
고위험군 환자 장기간 항응고 요법이 불가능한 CHA2DS2VSc score 2점 이상의 비판막성 심방세동이나 항응고 요법 중에도 뇌경색이 재발한 환자가 좌심방이 폐 색술의 적응증이다. 비판막성 심방세동에서 혈전 형성의 약 90%가 좌심방이 (appendage)에서 나 타나기 때문에 폐색기구로 이 부분을 막아주는 시 술이며, 약 95%에서 추후 아스피린만으로 출혈 이나 혈전의 위험도를 조절 가능하다

 3. 심박수 조절 요법
빠른 심박수을 동반한 심방세동은 증상뿐 아니라 심부전의 원인이 되기 때문에(Tachycardiomyo pathy), β-차단제, 칼슘 차단제, digoxin 등으로 심박수를 조절해 준다. 최근에는 증상이 심하지 않으면 심박수 분당 110회 미만의 느슨한 심박수 조절도 효과적인 것이 입증되었다. Digoxin은 장 기적으로 사망률을 증가시킬 수 있으며, 교감신경 항진 상태에서는 효과적이지 못하기 때문에 점차 사용이 줄어들고 있다.
 
4.  맥박치료 (Rhythm control) 및 정상리듬의 유지
심방세동 환자에서 가장 생리적인 치료는 맥박을 정상리듬으로 돌리고 유지시키는 방법이다. 그럼 에도 불구하고 모든 심방세동 환자에서 맥박치료 를 시도하지 않는 이유는 재발이 많기 때문이다.
통상 좌심방 크기가 55mm 이상이고 지속성 심 방세동이 4년 이상 지속된 경우 맥박치료가 실패 확률이 높다. 발작성 심방세동에서는 통상 항부 정맥제를, 지속성 심방세동에서는 추가적인 전기 적 동율법 전환술로 맥박치료를 한다. 그럼에도 재발하는 심방세동은 전극도자 절제술의 적응증 이 된다. 무증상 재발의 가능성 때문에 맥박치료 의 적절성 여부에 상관없이 항혈전치료는 CHA2DS2VSc score에 준하여 유지하는 것을 추천한다.

  가. 항부정맥제 손쉽게 사용 가능한 심방세동 맥박치료 요법이지 만 치료효과가 연 50% 미만이고 부작용 위험을 동반한다. 특히 무분별하게 사용한 항부정맥제는 오히려 심각한 부작용, 사망률, 입원률을 증가시키기 때문에 반드시 가이드라인에 준하여 사용해 야 한다(그림 2). 적절한 항부정맥제 선택을 위해 반드시 선행되어야 할 절차는 동반된 구조적 심장 질환 유무에 대한 평가이며, 심초음파와 운동부하 심전도가 추천된다. 심부전이 동반된 심방세동에 사용 가능한 유일한 항부정맥제는 amiodarone 이지만 장기적인 부작용 위험도가 높아서, 심부전 이 없는 경우에는 일차약제로 사용하지 말 것을 추천한다. 항부정맥제는 사용 전 고려해야 할 사 항이 많고, 사용 후에도 용량조절, 부작용 모니터 링, 박치료 리듬상태 등 모니터링 해야 할 부분이 복잡하기 때문에 경험이 많지 않는 경우, 부정맥 전문의의 도움을 받는 것을 추천한다.
 
  나. 전기적 동율동 전환술 항부정맥제 사용에도 불구하고 정상 동율동 전환 이 되지 않는 지속성 심방세동 환자에서 전기적 에 너지로 심방세동을 리셋시켜 강제 종료시키는 방 법이다. 흉부에 제세동기 전극을 앞뒤로 붙이고, 약한 수면 마취 하에 진행한다. 전기적 동율동 전 환술 시행 전 3주, 시행 후 4주간 항응고 요법은 필수이며, 이후에도 심방세동 재발여부를 지속적 으로 모니터 해야 한다. 충분한 항응고 요법이 이 루어지지 않았을 경우에는 경식도 초음파로 좌심 방이 혈전이 없는 것을 확인 후 헤파린 정맥주사 후 시행한다. 전기적 동율동 전환술 이후의 정상맥 박 유지는 항부정맥제로 이루어져야 하며 1년 재 발률이 50%이상, 대개 20일 이내에 재발한다.

  다. 전극도자 절제술 전극도자 절제술은 대퇴정맥을 통해 전극도자를 좌심방까지 접근시킨 후, 고주파 에너지 또는 냉 동요법 에너지로 폐정맥 주위를 절제하여 폐정맥 과 좌심방을 전기적으로 격리시키는 시술이다. 항 부정맥제 사용 중 재발했거나, 부작용으로 지속이 어려운 심방세동,빈맥-서맥 증후군, 심부전에 동 반된 심방세동, 좌심방 <55mm인 심방세동이 적 응증이다. 항부정맥제 치료보다는 효과가 월등하 지만, 시술 후 15~30%의 재발률이 있으므로 정 기적인 심전도 감시와 적절한 항혈전 치료를 게을 리 해서는 안된다. 주요 합병증 위험도는 2~4% 정도이다.

5. 결론
심방세동에 동반하는 뇌경색 예방을 위해 CHA2DS2VSc score에 준하여NOAC 사용이 필 수적이며, 항응고요법이 어렵거나 항응고요법 중 에도 반복되는 뇌경색 환자에서는 좌심방이 폐색 술이 도움이 된다. 증상이 있는 심방세동 환자는 약물치료, 전기충격술, 전극도자 절제술 등의 맥박 치료가 도움이 된다. 그러나 이 모든 치료에 앞서, 고혈압, 당뇨의 조절, 금연, 절주, 적당한 운동, 비 만의 조절,수면 무호흡증의 치료 등 생활요법 및 위험인자의 조절 등이 반드시 병행되어야 하겠다.
 


■ 참고문헌
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962.
2018/04/04 09:35 2018/04/04 09:35





부정맥: 조기진단의 중요성

연세의대 박희남

 

언론에 종사하는 P씨가 부정맥 클리닉을 찾아왔다. 최근 과로하면 맥박이 철렁하며 건너 뛰는 증상 때문이었다. 문진 결과 빈도는 수일에 한번씩 있었고 경미한 흉통도 있어, 24시간 활동 심전도와 심장기능 검사를 진행하였다. 다행히 구조적 심장병은 없었고 심전도에서는 조기수축이라는 양성 부정맥만 발견되었다. 증상이 심하지 않으면 약물복용도 필요 없는 부정맥이었다. 휴식과 금주로 좋아진다는 확신을 주었다. 다행이라고 기뻐하며 돌아가는 P씨에게, 증상이 있을 때 빨리 와서 심장검진을 하신 것은 아주 잘 한 것이라는 인사를 건넸다.

 

매스미디어, 스마트 디바이스의 발달과 함께 부정맥이란 질환이 이젠 낯설지 않게 되었다. 그럼에도 불구하고 정확한 지식 없이, 막연한 염려에 사로 잡히거나 증상이 없다고 무시해 버리는 경우가 있다. 작년 메르스에서 경험했듯이 무지불확실성의 열매는 두려움이다. 부정맥이 바로 대표적인 불확실성의 질환이다. 다른 심장병과 달리 일반 심장 검사로 잡히지 않는 경우가 많다. 잠시 나타났다가 숨어버리는 도깨비 같은 병이기 때문이다. 부정맥이 고개를 쳐들었을 때 심전도로 잡아내야만 확진이 가능하고, 약을 먹어도 시술을 받아도 재발이 드물지 않은 병이다. 더욱 골치 아픈 점은 무증상으로 지내다가 갑자기 발병하여 돌연사나 뇌졸중 같은 치명적 결과를 초래하기도 한다.

 

이 때문에 노련한 부정맥 전문의는 환자의 증상이 중요한 단서이긴 하지만 이에 의존해서 의학적 판단을 내리지 않는다. 부정맥은 심전도로 증명하고 심전도로 치료 효과를 판단하는 병이기 때문이다. 그럼, 어떻게 잘 잡히지도 않는 도깨비 같은 부정맥으로부터 돌연사나 뇌졸중 같은 심각한 합병증을 막을 것인가? 정답은 심장검진을 통한 조기 진단이다. P씨에서 발견된 조기수축 같은 양성 부정맥도 협심증이나 심부전증과 같은 심장병에 동반되어 나타나면 돌연사로 이어질 수 있다. 반대로, 부정맥 환자의 증상이 심해도 구조적 심장병이 없다면 돌연사나 악성 부정맥의 위험은 희박해 진다. 이 때문에 부정맥 의심 증상이 있을 때 심장검진을 통해 구조적 심장병 유무를 확인하는 과정이 매우 중요하다.

 

어떤 증상이 부정맥을 의심케 하는 증상일까? 대개 가슴이 뛰는 것이 부정맥 증상이라고 생각하는데, 반드시 그렇지만은 않다. 어지러움, 피로감, 맥이 건너뛰는 느낌, 기침, 흉통, 호흡곤란 등이 나타날 수 있다. 뇌졸중의 주요원인인 심방세동 같은 부정맥은 약 40% 환자에서 증상을 못 느낀다. 반면, 흉통, 호흡곤란, 실신과 같은 증상이 있었다면 구조적 심장병 유무에 대한 심장 검진이 신속하게 이루어져야 한다. 또 이와 동반된 부정맥이 있었다면 매우 신중하게 다루어져야 한다. 더불어 돌연사의 가족력인 있는 경우에도 부정맥 의심 증상이 있는 경우 심장 검진을 철저히 받는 것이 추천된다.

 

어떻게 하면 부정맥을 예방할 수 있을까? , 담배 끊고 평소 규칙적인 생활을 하자는 당연 상투적인 멘트는 반복하고 싶지 않다. 하지만, 부정맥이 있는 분에게 있어 심장 자율신경의 활성은 매우 중요한 악화 인자이다. 따라서 자가 들어가는 일을 무조건 피하자: “과로, 과식, 과욕…”

2018/03/13 17:13 2018/03/13 17:13
부정맥 (심방세동)의 치료

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박희남 (연세의대)>$2

부정맥이란 맥박이 느리거나 빠르거나 불규칙적인 심장의 리듬 질환 총칭한다. 부정맥이라는 카테고리에는 20~30여 종류의 질환이 포함되어 있는데, 평소 무증상으로 있다가 급사나 뇌경색을 유발하는 위험한 부정맥에서부터 증상은 심하지만 전혀 심장발작과는 무관한 양성 부정맥도 있다. 그럼에도 불구하고, 의사들이 부정맥에 대한 적극적인 치료를 도외시하는 이유는 첫째, 심전도 진단이 쉽지 않고, 둘째, 환자가 호소하는 증상이 애매모호한 경우가 많으며, 셋째, 항부정맥 약제의 유효성 안전성이 낮기 때문이다. 역설적이지만 이런 문제점 때문에 최근에는 IOT 스마트 디바이스를 활용한 심전도 진단이 늘고 있으며, 전극도자 절제술이나 심장 삽입형 전기 디바이스(cardiac implantable electronic device: CIED)와 같은 시술적 치료가 보편화되고 있다. 본 종설에서는 가장 유병률이 높은 부정맥 질환인 심방세동의 치료법에 집중해서 살펴보고자 한다.

1. 심방세동 (atrial fibrillation)

우리나라 전체 인구의 1.6%의 유병률을 가지는 만성 퇴행성 부정맥이다. 고령화 사회 진입과 더불어 유병률이 지속적으로 늘고 있다. 환자에 따라서 빈맥 증상을 나타내기도 하고, 반대로 서맥과 실신을 하기도 하지만, 40%가량은 무증상이다. 허혈성 뇌졸중 원인의 20%, 심부전과 30%에서 동반하며, 치매와 밀접한 연관성을 가질 뿐 아니라 총 사망률을 2~3배 증가시킨다. 따라서 심방세동의 치료는 1) 뇌경색 예방을 위한 항혈전 요법, 2) 증상 완화를 위한 심박수 조절요법 (Rate control), 3) 근본적으로 정상맥박으로 돌리는 맥박치료 (Rhythm control) 세가지로 나눌 수 있다.

2. 심방세동의 항혈전 치료

심방세동의 치료계획은 CHA2DS2VSc score 로 시작한다 [C; congestive heart failure (+1), H; hypertension (+1), A; age 75(+2), age 65-74(+1), D; diabetes (+1), S2; stroke or TIA (+2), V; previous myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque (+1), S; female (+1)]. CHA2DS2VSc score 2점 이상인 환자에서는 항응고 요법이 필수이다. 위험인자 점수가 1점인 남자 환자는 항응고제 또는 항혈소판제가 추천되며, 위험인자 점수가 1점인 여자 환자 (여성 외에 뇌졸중 위험인자가 없는 환자) 0점이 환자에서는 아무런 항혈전 치료도 필요로 하지 않는다 (그림 1).

. 와파린

CHA2DS2VSc score 2점 이상의 비판막성 심방세동 환자나 판막성 심방세동 환자에서 뇌경색을 예방함으로 사망률을 45% 감소시키는 약제다. 그러나, 타 약제나 음식물에 따라 효능이 달라지고 뇌출혈과 같은 출혈 부작용 위험이 있기 때문에 1개월 간격으로 INR를 측정하여 2~3을 유지해야 한다. 한국인의 경우 통상 2~4mg이 적정 용량이나 개인차가 매우 크다. 와파린 클리닉을 운영하여 정기적으로 약제 및 음식물과의 상호작용을 교육하는 것이 필요하며, 개인측정 kit로 조절하는 것도 효과적이다. 발치, 수술 등으로 출혈 위험을 줄여야 할 경우 뇌경색 위험에 대해 설명 후 3일 정도 중단이 추천된다. 최근에는 NOAC (non-vitamin K antagonist)가 나오면서 사용이 많이 줄었다.

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그림 1>$2. 심방세동 환자에서의 항응고 요법 가이드 라인 (Eur Heart J 2016;37:2893-962).

. NOAC (non-vitamin K antagonist)

CHA2DS2VSc score 2점 이상의 비판막성 심방세동 환자에서 의료보험 급여로 사용이 가능한 항응고제다. 와파린에 비해 약제, 음식 상호작용이 적고 INR 모니터링이 필요 없다. 직접 트롬빈을 억제하는 dabigatran과 응고인자 Xa 억제제인 rivaroxaban, apixaban edoxaban 출시되었으며, 유효성, 안전성, 사망률에 있어 와파린보다 우월함이 입증되었다. 반감기가 짧아서 수술시 24~48시간 중단으로 충분하며, 발치, 진단용 내시경을 위해서 NOAC을 중단하는 것은 추천되지 않는다. Dabigatran의 경우 idarucizumap이라는 길항제가 개발 출시되었다. NOAC 사용시 가장 중요한 점은 신기능이나 환자의 체중에 따라 감량이 필요하다 (1).

1. NOAC의 용량조절 (Eur Heart J 2016;37:2893-962).

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. 항응고 요법이 어려운 뇌경색 고위험군 환자

장기간 항응고 요법이 불가능한 CHA2DS2VSc score 2점 이상의 비판막성 심방세동이나 항응고 요법 중에도 뇌경색이 재발한 환자가 좌심방이 폐색술의 적응증이다. 비판막성 심방세동에서 혈전 형성의 약 90%가 좌심방이 (appendage)에서 나타나기 때문에 폐색기구로 이 부분을 막아주는 시술이며, 95%에서 추후 아스피린만으로 출혈이나 혈전의 위험도를 조절 가능하다.

2. 심박수 조절 요법

빠른 심박수을 동반한 심방세동은 증상뿐 아니라 심부전의 원인이 되기 때문에 (Tachycardiomyopathy), b-차단제, 칼슘 차단제, digoxin 등으로 심박수를 조절해 준다. 최근에는 증상이 심하지 않으면 심박수 분당 110회 미만의 느슨한 심박수 조절도 효과적인 것이 입증되었다. Digoxin은 장기적으로 사망률을 증가시킬 수 있으며, 교감신경 항진 상태에서는 효과적이지 못하기 때문에 점차 사용이 줄어들고 있다.

3. 맥박치료 (Rhythm control) 및 정상리듬의 유지

심방세동 환자에서 가장 생리적인 치료를 맥박을 정상리듬으로 돌리고 유지시키는 방법이다. 그럼에도 불구하고 모든 심방세동 환자에서 맥박치료를 시도하지 않는 이유는 재발이 많기 때문이다. 통상 좌심방 크기가 55mm 이상이고 지속성 심방세동이 4년 이상 지속된 경우 맥박치료 실패확률이 높다. 발작성 심방세동에서는 통상 항부정맥제를, 지속성 심방세동에서는 추가적인 전기적 동율법 전환술로 맥박치료를 한다. 그럼에도 재발하는 심방세동은 전극도자 절제술의 적응증이 된다. 무증상 재발의 가능성 때문에 맥박치료의 적절성 여부에 상관없이 항혈전치료는 CHA2DS2VSc score에 준하여 유지하는 것을 추천한다.

. 항부정맥제

손쉽게 사용 가능한 심방세동 맥박치료 요법이지만 치료효과가 연 50% 미만이고 부작용 위험을 동반한다. 특히 무분별하게 사용한 항부정맥제는 오히려 심각한 부작용, 사망률, 입원률을 증가시키기 때문에, 반드시 가이드라인에 준하여 사용해야 한다 (그림 2). 적절한 항부정맥제 선택을 위해 반드시 선행되어야 할 절차는 동반된 구조적 심장질환 유무에 대한 평가이며, 심초음파와 운동부하심전도가 추천된다. 심부전이 동반된 심방세동에 사용 가능한 유일한 항부정맥제는 amiodarone이지만 장기적인 부작용 위험도가 높아서, 심부전이 없는 경우에는 일차약제로 사용하지 말 것을 추천한다. 항부정맥제는 사용 전 고려해야 할 사항이 많고, 사용 후에도 용량조절, 부작용 모니터링, 맥박치료 리듬상태 등 모니터링 해야 할 부분이 복잡하기 때문에 경험이 많지 않는 경우, 부정맥 전문의의 도움을 받는 것을 추천한다.

. 전기적 동율동 전환술

항부정맥제 사용에도 불구하고 정상 동율동 전환이 되지 않는 지속성 심방세동 환자에서 전기적 에너지로 심방세동을 리셋시켜 강제 종료시키는 방법이다. 흉부에 제세동기 전극을 앞뒤로 붙이고, 약한 수면 마취 하에 진행한다. 전기적 동율동 전환술 시행 전 3, 시행 후 4주간 항응고 요법은 필수이며, 이후에도 심방세동 재발여부를 지속적으로 모니터 해야 한다. 충분한 항응고 요법이 이루어지지 않았을 경우에는 경식도 초음파로 좌심방이 혈전이 없는 것을 확인 후 헤파린 정맥주사 후 시행한다. 전기적 동율동 전환술 이후의 정상맥박 유지는 항부정맥제로 이루어져야 하며 1년 재발률이 50% 이상, 대개 20일 이내에 재발한다.

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그림 2. 항부정맥제의 적절한 사용 (Eur Heart J 2016;37:2893-962).

. 전극도자 절제술

전극도자 절제술은 대퇴정맥을 통해 전극도자를 좌심방까지 접근시킨 후, 고주파 에너지 또는 냉동요법 에너지로 폐정맥 주위를 절제하여 폐정맥과 좌심방을 전기적으로 격리시키는 시술이다. 항부정맥제 사용 중 재발했거나, 부작용으로 지속이 어려운 심방세동, 빈맥-서맥 증후군, 심부전에 동반된 심방세동, 좌심방 <55mm인 심방세동이 적응증이다. 항부정맥제 치료보다는 효과가 월등하지만, 시술 후 15~30%의 재발률이 있으므로 정기적인 심전도 감시와 적절한 항혈전 치료를 게을리 해서는 안 된다. 주요 합병증 위험도는 2~4% 정도이다.

4. 결론

심방세동에 동반하는 뇌경색 예방을 위해 CHA2DS2VSc score에 준하여 NOAC 사용이 필수적이며, 항응고요법이 어렵거나 항응고요법 중에도 반복되는 뇌경색 환자에서는 좌심방이 폐색술이 도움이 된다. 증상이 있는 심방세동 환자는 약물치료, 전기충격술, 전극도자 절제술 등의 맥박 치료가 도움이 된다. 그러나 이 모든 치료에 앞서, 고혈압, 당뇨의 조절, 금연, 절주, 적당한 운동, 비만의 조절, 수면 무호흡증의 치료 등 생활요법 및 위험인자의 조절 등이 반드시 병행되어야 하겠다.

References

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962.


 
 

2018/03/13 17:11 2018/03/13 17:11

DOAC: 비판막성 심방세동에 새롭고 안전한 항응고 약제인가?



연세의대 박희남

 

심방세동은 전 인구의 1~2%를 차지하는 가장 흔한 부정맥이며, 전체 허혈성 뇌경색 중 약20%가 심방세동에 기인한다. 심방세동은 노인성 질환이기 때문에 65세 이상의 인구에서는 약 7%에 이를 정도로 유병률이 증가하며, 이는 초고령화 사회의 문턱에 서 있는 우리나라에 있어서도 심각한 국민건강 문제가 아닐 수 없다. 심방세동 환자의 뇌경색 예방 (stroke prevention in AF: SPAF)에 사용하기 편리하고 혈색전 예방에 효과적인 direct oral anticoagulants (DOAC)이 개발되어 최근에는 warfarin을 대체하여 사용되기 시작하고 있다. 이제 DOAC의 특성과 사용시 주의점에 대해 알아보고자 한다.

전통적으로 SPAF에 가장 효과적인 약제는 warfarin이었다. 2010 ESC guidelines 2014 ACC/AHA/HRS guideline에서는 CHA2DS2-VASc score 2점 이상에서는 반드시 항응고 요법을 시행하도록 추천하고 있다. 그럼에도 불구하고 연 2.7~3%에 달하는 출혈 위험과 INR2~3의 좁은 치료범위, 다양한 약물상호작용 때문에 warfarin은 여전히 임상에서 꺼려지는 약제이다. 그러나 2009~2011년에 걸쳐 출시되기 시작한 DOAC은 이러한 warfarin의 단점을 극복할 수 있는 약제로 대두되고 있다. RE-LY (N Engl J Med 2009;361:1139–51), ROKET-AF (N Engl J Med 2011;365:883-91), ARISTOTLE (N Engl J Med 2011;365:981-92), ENGAUGE-AF (N Engl J Med 2013;369:2093-104) 연구에서 효능이 입증된 dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban이 이들에 해당한다. Dabigatran direct thrombin inhibitor이고 나머지 세개의 약제는 factor Xa inhibitor이다. 이들은 안전성에 있어 warfarin보다 우월하며, 혈색전 예방 효과에 있어서는 warfarin 보다 우수하거나 동등한 것으로 알려져 있다. INR과 같은 monitoring이 필요없고, 약물상호작용도 적은 것이 장점이다. 약제 반감기가 짧아 시술 전후 blanking period를 최소화 할 수 있다는 장점도 있다. 그렇다고, DOAC이 함부로 처방해도 부작용이 없는 약제는 아니다. 항응고제 이기 때문에 여전히 출혈의 위험은 있으며 특히 신장으로 대사되는 약제이기 때문에 신기능 모니터링이 필수적이다. 현재까지 보편적으로 사용가능한 antidote가 없다는 것도 단점이다. 그러나 최근에는 dabigatran antidote idarucizumap의 효과가 입증되어 곧 상용화 될 예정이다. 모든 신약이 그러하듯이 좀 더 장기적인 임상데이터 축적이 필요하겠지만 현재까지의 경험으로는 향후 SPAF의 효과를 보다 극대화 할 수 있는 상당히 희망적인 약제들로 기대된다.

2015/09/07 09:33 2015/09/07 09:33
Strategy for Persistent Atrial Fibrillation Ablation

연세의대 박희남

 


전극도자 절제술은 항부정맥제에 반응하지 않는 심방세동 환자의 동율동 유지를 위한 표준치료로 자리잡았다. 심방세동 전극도자 절제술의 핵심은, 가급적 완전하고 오래 지속되도록, 폐정맥 기시부를 전기적으로 격리시키는 시술이다 (circumferential pulmonary vein isolation: CPVI).1 그러나 지속적 심방세동은 CPVI 후에도 여전히 재발률이 높기 때문에 추가적인 선형절제술, 복잡분절 심방전극도(complex fractionated atrial electrogram: CFAE) 절제술, 우심방 절제술, 비폐정맥 병소 절제술, 로터 절제술 등 다양한 매핑과 도자절제술 방법들이 시도되고 있다. 지속성 심방세동에 대한 다양한 시술법에도 불구하고, 한번의 도자 절제술로 동율동이 완벽하게 유지되는 확률은 20~60%이며2 1.3~2.3회의 반복 시술 후에도 성공률은 72~79% 정도이다.3 전극도자 절제술이 심방세동의 부하는 줄이는 것은 분명하지만, 제한점이 많은 것은 분명하다.

 

선형절제술 (Linear ablation)

1993Schwartz [AHA abstract, Circulation. 1993;90:335]이 처음 제안한 선형 전극도자 절제술은, 2005 Haissaguerre등의 step-wise 접근법4으로 완성되었고, 그 동안 여러 연구와 메타분석 연구에서 그 효과가 보고되었다 (OR 0.22; 95% CI 0.1-0.49; p<0.001).5 그럼에도 불구하고, 선형절제의 양방향 전도차단이 때론 매우 어렵고, 불완전 차단은 부정맥 악화의 소지가 있으며, 섬유화가 심한 환자에선 양방향 차단 확인이 부정확하다는 제한점이 있다.

 

CFAE 절제술

CFAEKonings 6이 처음으로 매핑하였고, Nademanee 등이 전극도자 절제술로 그 효과를 처음 보고한 시술법이다. CFAE가 심방세동 유지에 중요한 역할을 하며 자율신경과도 연관이 있다는 보고들이 있어왔으나, 시술자의 CFAE에 대한 주관적인 판단 때문인지 그 효과에 대한 평가가 양분되어 있다. 최근 보고된 메타분석 결과 (OR 0.64; 95% CI 0.35~1.18, p=0.15)5 STAR AF II의 결과는 CPVI와 유의한 차이가 없었다.

 

좌심방이 격리술, 우심방, Ganglionate plexi, 로터 도자 절제술

시술 결과 향상을 위한 다양한 시술법이 시도되고 있으나, 장기적인 다기관 전향적 연구 결과가 부족한 상황이다. 이런 다양한 시술법의 시도에도 불구하고 CPVI는 다음과 같은 이유로 지속성 심방세동 고주파 절제술에 있어 여전히 가장 중요한 치료이다: 1) 폐정맥 기인 trigger의 제거, 2) 심장자율신경의 차단, 3) critical mass의 감소.   

 

향후 방향

지속성 심방세동 치료는 매우 어렵지만, “More touch, more scar”라는 점을 간과해서는 안된다. 균형 잡힌 심방 기질수정 (substrate modification)과 제한적인 조직손상이 장기적 시술성적을 향상시키고 합병증을 최소화하는 최선책이다. 올바른 시술대상 환자의 선택과 개인의 특성을 살린 치료법이 또한 중요하다. 임상적 바이오마커, 유전적 분석, 컴퓨터 시뮬레이션 등이 가장 적절한 대상환자의 선정과 적절한 시술법 선택에 기여할 것으로 기대된다.


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2015/08/24 16:16 2015/08/24 16:16

심방세동 환자의 뇌졸중 예방 (Stroke Prevention in AF: SPAF)

 

연세의대 박희남



심방세동은 전 인구의 1~2%를 차지하는 가장 흔한 부정맥이며1, 전체 허혈성 뇌경색 중 약20%가 심방세동에 기인한다2-8. 뿐만 아니라 심방세동은 인지기능 장애, 치매, 심부전과도 밀접한 연관성을 가진 부정맥이다. 심방세동은 퇴행성 질환이기 때문에 2050년에는 노인인구가 증가로 유병률이 현재의 3배 이상 증가될 것으로 예상되어9, 초고령화 사회에 들어선 우리에게 있어서도 심각한 국민건강 문제가 아닐 수 없다. 심방세동의 치료는 뇌졸중 예방 (stroke prevention in AF: SPAF), 리듬조절 (동율동 전환과 유지), 맥박수 조절 (증상조절)로 나눌 수 있으며 3가지 모두 중요한 치료이지만, 여기서는 SPAF 대해서 임상에서 흔히 접하는 의문점을 가이드라인 중심으로 정리해 보고자 한다.

 

비판막성 심방세동의 정의

심방세동의 임상적 중요성이 대두되면서 거의 매년 미국과 유럽 가이드라인이 update되어서 나오고 있으나, 대부분의 내용이 비판막성 심방세동 (non-valvular AF)에 국한되었음을 주지해야 한다. 특히 판막성 심방세동은 비판막성 심방세동에 비해 혈색전 위험도가 높기 때문에 일반적인 SPAF과는 다르게 취급해야 한다. 비판막성 심방세동은중등도 이상의 승모판 협착증, 기계판막 치환술, 승모판 성형술과 동반된 심방세동을 제외한 나머지로 정의한다. 모든 판막성 심방세동에서는 와파린 사용을 원칙으로 하며, 류마틱 판막질환에 대해서는 아직 데이터가 부족하지만 주의를 요한다.

 

어떤 환자에서 항응고요법이 필요한가?

비판막성 심방세동 환자의 허혈성 뇌졸중 위험도는 CHA2DS2VASc score로 평가한다10, 11. C; congestive heart failure (1), H; hypertension (1), A; age > 75 (2), D; diabetes (1), S2; stroke or TIA (2), V: vascular disease (1), A: age 65~75 (1), S: female sex (1) 등의 위험인자를 점수 (괄호 속에 넣은 숫자의 합)로 등급을 매기는 방법으로 위험인자 점수가 2점 이상인 경우 항응고 요법을, 1점인 경우는 위험도에 따라 항응고 요법 또는 항혈소판 요법을, 0점인 경우 항혈전 요법이 불필요하다. 따라서 저위험군을 색출하는 것이 더 효율적이다.

 

고령층이나 동율동 전환이 된 경우 항응고제를 aspirin으로 대체할 수 있는가?

심방세동 환자의 약 40%는 증상을 거의 느끼지 못하기 때문에 심전도가 동율동으로 바뀌었다고 항응고요법을 중단하는 것은 추천되지 않는다. 특히 항부정맥제 사용시 AF burden은 줄더라도 제대로 리듬조절이 되는 경우가 40%에 불과하기 때문에, CHA2DS2VASc score를 기준으로 SPAF 하는 것이 원칙이다. AF 리듬조절이 완벽하다고 가정하더라도 CHA2DS2VASc score가 증가할 수록 혈관성 뇌경색 위험인자 (non-cardioembolic stroke risk)가 같이 증가하기 때문에 심전도만 보고 항응고제 요법을 중단하는 것은 위험할 수 있다.

Aspirin warfarin에 비해 출혈위험이 적은 것은 사실이지만 SPAF에 있어 warfarin을 대체 할 수 없음은 여러 연구에서 확인이 되었다12. 출혈위험이 높은 고령층에서는 어떠할까? BAFTAF 연구 결과에 따르면 75세 이상 고령층에서 aspirin의 출혈위험도는 warfarin과 거의 동일하며, 뇌경색 위험도는 훨씬 높아서, 고령층에서는 도리어 warfarin 사용이 더 안전하다. 그럼에도 불구하고 warfarin 사용이 어려운 가장 큰 이유는 INR (international normalized ratio) 2~3으로 맞추는 것이 어렵고 drug-drug, drug-food 상호작용이 많기 때문이다. 선진국에서는 보험회사에서 INR self-monitoring 기계를 제공하여 warfarin 사용시 TTR (time to therapeutic range)과 안전성을 향상시키고 있다.

 

DOAC (NOAC)이란 무엇이며, 각 약제 별로 어떤 장점이 있는가?

심방세동 환자에서 warfarin의 탁월한 뇌경색 예방 효과는 이미 잘 알려져 있으나, INR을 잘 조절한 대규모 임상연구에서도 연간 주요 출혈성 합병증 위험도가 3~3.5%에 이른다4, 13, 14. 이에 drug-drug interaction drug-food interaction이 적은 안전한 항응고제 개발이 추진되어 왔으며, 현재 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 세 종류의 DOAC (direct oral anticoagulant) 또는 NOAC (novel oral anticoagulant)이 이미 출시되어 SPAF에 사용되고 있으며, CHA2DS2VASc score 2점 이상에서는 보험급여도 받게 되었다.

DOAC 중 가장 먼저 개발된 dabigran direct thrombin inhibitor이며, 이후 연이어 개발된 ribaroxabanApixaban factor Xa inhibitor이다. RE-LY13, ROKET AF14, ARISTOTLE15과 같은 대규모 임상연구를 통해서 3가지 약제가 warfarin과 비교해서, 뇌경색 예방효과는 우수하거나 유사하며, 사망률과 직결된 뇌출혈의 합병증은 현저하게 낮은 것으로 증명되었다. 다음은 각 DOAC 약제의 특성이다.

1. Dabigatran

150mg bid 용법은 warfarin에 비해 뇌경색 예방 효과가 우월하지만 장출혈 위험이 약간 높다. 그러나 동양인에서는 장출혈 위험도에 차이가 없는 것으로 평가되었다. 110mg bid 용법은 SPAF 효과는 warfarin과 동등, 출혈위험도는 낮다. 80%가 신장으로 배설되기 때문에 eGFR 30~50mL/min 환자에서는 감량 (110mg bid)이 필요하며, 30mL/min 이하인 경우 사용이 추천되지 않는다. 위산도 증가에 의한 위장증상은 물을 많이 마시거나 식후 바로 투약하여 완화가 가능하며, 캡슐을 까서 복용하는 것은 금기이다.

2. Rivaroxaban

66%가 신장으로 배설되며 eGFR 50mL/min 이상의 환자에서는 20mg qd 용법, 15~50mL/min 환자에서는 15mg qd 용법이 추천된다. 다른 두 DOAC에 비해 고위험군을 대상으로 비교연구가 되었으며 (ROCKET AF14, 평균 CHADS2 score 3.5) warfarin과 비교하여 뇌출혈 위험은 감소시키지만 장출혈 위험이 약간 높다. 항혈전 효과와 안전성은 warfarin과 큰 차이가 없으며, 하루 한번 복용하여 순응도가 높다는 장점이 있다.

3. Apixaban

25%가 신장으로 배설되며 eGFR 30mL/min 이상의 환자에서는 5mg bid 용법, 15~30mL/min 환자에서는 2.5mg qd 용법이 추천된다. Warfarin과 비교하여 출혈위험도가 가장 낮은 것으로 평가되었다.

 

DOAC 사용시 무엇을 주의해야 하는가?

유효성 안전성이 입증되었고, 환자의 만족도도 높고 의사도 비교적 편안히 처방이 가능하기 때문에 DOAC의 사용은 폭발적으로 증가할 것으로 예상된다. 그러나 DOAC도 여전히 연간 2.6~3.1% 출혈위험을 동반한 항응고제이다. 임상경험이 짧고, 대형병원에서 제한적으로 사용되어 왔기 때문에, 합리적인 보험급여가 결정되었더라도 조심스럽게 처방해야 한다. 이에 적어도 다음과 같은 사항은 필수적으로 챙기는 것이 추천된다.

1. 약물 순응도와 약물 상호작용

아무리 훌륭한 약물이라도 순응도가 낮으면 뇌경색이나 출혈 위험에 노출될 수 밖에 없다. 특히 검사나 치과 치료를 위해 임의로 중단하는 경우 환자를 위험에 빠뜨릴 수 있으니 교육에 대해서는 아무리 강조해도 지나치지 않다.

Warfarin 보다는 훨씬 낮지만 DOAC P-glycoprotein 흡수경쟁으로 인한 약물상호작용이 있다. 항진균제, 항결핵제 병용은 주의해야 한다. Dabigatran dronedarone과 병용 금기이다. 아직 신약이기 때문에 기타 약물상호작용에 대해서는 좀 더 지켜봐야 할 것 같다.

2. 신기능 저하

세가지 DOAC 모두 정도의 차이는 있으나 신장으로 대사가 되기 때문에 신기능이 낮거나 악화될 수 있는 고령환자에서 주의를 요한다. 처방 전과 초기에는 3개월 간격, 안정적인 경우라도 정기적인 eGFR 측정이 추천된다.

3. 부정맥 전문가와의 소통

심방세동은 단순 부정맥이라기 보다는 다양한 위험인자와 연관되어 있고 계속 진행하는 전신질환에 가깝다. 위험도 평가, 심장기능에 대한 사전 평가, 정기적인 모니터링을 위해 부정맥 전문가와 지속적인 소통이 추천된다.

SPAF만 치중한 나머지 리듬 조절을 게을리하여 심방세동 진행이나 심기능 악화를 방치해서는 안 된다. 또 출혈 합병증이나 심부전 발생 시 빠른 조치를 위해서도 부정맥 전문가와 소통이 필요하다.

 

검사나 치료를 위한 항응고 요법을 중단 요령

검사나 치료를 위해 SPAF을 일시적으로 중단하는 것은 주의를 요한다. SPAF에 대한 일시 중단 직후에 특히 뇌경색 위험도가 높은 것으로 알려져 있다. EHRA 가이드라인에서는 발치, 임플란트, 백내장 수술, 진단목적 내시경시에는 항응고제를 유지하도록 권고한다16. 조직검사를 요하는 내시경, 전립선, 방광경 조직검사시에는 낮은 출혈 위험도이기 때문에 warfarin의 경우 3, DOAC 24시간 중단을 추천한다. 고위험 수술의 경우 DOAC은 신기능에 맞추어 중단일수를 결정한다 (Table). 그러나 뇌경색 및 출혈 위험성에 대한 충분한 설명 후 주치의 판단에 따라 결정해야 한다.

 

Table. 수술이나 검사를 위한 NOAC 중단 요령16

사용자 삽입 이미지

 

 

관상동맥질환 환자에서의 SPAF

관상동맥질환이 동반된 환자, 특히 스텐트 중재시술을 받은 환자에서 항혈소판제와 항응고제를 병행하는 경우 출혈위험이 현저히 올라간다. 따라서 risk-benefit을 잘 따져서 약제병용을 결정을 해야하는데, 중재시술 1년 이후까지 안정적인 관상동맥질환 환자에서는 평생 항응고 요법만 유지하는 것이 추천된다10. 그러나 항혈소판제 중단 유무는 관상동맥질환 위험도에 따라 주치의가 결정해야 한다. 고위험군이라서 항응고제와 항혈소판제 병용을 피할 수 없는 경우, aspirin보다는 clopidogrel 병용이 추천된다17.

 

출혈위험이 높은 환자의 SPAF

뇌경색 위험도가 높은 심방세동 환자에서는 더불어 출혈 위험도도 증가한다. 특히 신장기능장애가 동반된 환자에서는 DOAC 사용도 어렵고 출혈위험은 훨씬 높아진다. DOAC은 반감기가 짧기 때문에 대개는 수혈을 하면서 기다리면 출혈이 멎지만, 응급수술이나 생명을 위협하는 출혈의 경우 문제가 될 수 있다. 최근 dabigatran antidote idarucizumab DOAC antidote가 개발되고 있어 조만간 상용화가 될 것으로 기대된다18. Activated prothrombin complex concentrate가 지혈효과가 있으나 국내에서는 사용이 어려우며 dabigatran 투여 중 대량출혈이 있는 경우 혈액투석이 도움이 될 수 있다.

뇌경색 위험도가 높으나 출혈 위험 때문에 항응고 요법이 불가능한 경우 WATCHMAN device로 좌심방이를 막아서 뇌경색 예방효과를 기대할 수 있으며19, 리듬 조절로 심방세동 burden을 줄이고 심방세동 진행을 막는 것도 중요한 치료가 될 수 있겠다20.

 

결론

SPAF은 심방세동 치료에 있어 아무리 강조해도 지나치지 않다. 그러나 심방세동의 진행을 차단하기 위하여 SPAF과 더불어 위험인자의 제거, 리듬조절, 약제 선택 등에 대해 포괄적인 접근이 필요하다. 최근 출시된 DOAC CHA2DS2VASc score 2점 이상에서 보험급여가 되기 때문에 보다 효과적인 SPAF에 기여할 것으로 크게 기대된다. 그러나 신장 및 심장기능에 대한 모니터링이 필수적이며, 이를 위해 주치의와 부정맥 전문가의 소통이 환자에게 더 큰 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

 


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2015/08/24 16:03 2015/08/24 16:03

심방세동의 비약물적 치료

연세의대 박희남

 

심방세동은 전체 허혈성뇌경색의 20~25% 원인으로 밝혀지고 있으며, 심부전 환자의 약 30%에서 동반되는 유병률이 높은 부정맥 질환이다. 심방세동이 만성화 될수록 분당 맥박수가 감소하기 때문에 증상이 미미해지고, 뇌경색, 심부전 등의 심각한 합병증이 나타날 때까지 환자는 심각한 증상이 없이 지내기 때문에 자칫 간과하기 쉬운 질환이다. 그러나 최근 심방세동의 위험성을 경고하는 연구결과들이 다수 발표됨에 따라 이에 대한 다양한 약물 및 비약물적 요법이 새롭게 소개되고 있다. 본 장에서는 심방세동의 비약물적 치료에 대해 정리하고자 한다.

 

전극도자 절제술

심방세동의 가장 이상적인 치료법은 맥박을 정상화 시키는 맥박조절 요법이다. 그럼에도 불구하고 모든 심방세동 환자에서 맥박조절을 시도하지 않는 이유는 항부정맥제의 낮은 효율과 높은 부작용의 위험 때문이다. 전극도자 절제술은 항부정맥제의 한계를 극복할 수 있는 대표적인 비약물적 심방세동 치료법으로,1폐정맥 주위의 좌심방을 고주파 전극도자로 전기적 격리를 시키는 시술법이다 (그림 1). 국내에서도 이미 항부정맥제 내성인 심방세동에 대해서 보편화되고 있는 시술법이며, 최근 효율과 안전성이 높은 기구의 개발로 임상성적이 향상되고 있다. World-wide survey를 통해 보고된 심방세동 고주파 전극도자 절제술의 1년 성공률은 발작성 심방세동의 경우 84.0%, 지속성 심방세동의 경우 74.8%, 영구형심방세동의 경우 71.0%이다.2 개정된 2012 유럽심장학회 (ESC) 가이드라인3에 따르면, 항부정맥제 사용 중 재발한 발작성 심방세동은 class I 적응증 (근거수준 A)일 뿐 아니라, 재발이 없더라도 발작성 심방세동 환자가 항부정맥제 보다 시술적 치료를 선호하는 경우도 class I 적응증 (근거수준 A)으로 상향 조정 되었다. 항부정맥제 내성인 지속성 심방세동은 class IIa적응증이다. 역설적이지만, 심실기능 저하가 동반된 심방세동은 재발률이 높음에도 불구하고, 정상맥박 유지가 성공적으로 된 경우 심기능 호전의 가장 큰 혜택을 받는다. 따라서 심한 판막성심방세동 이외에는 고주파 절제술을 고려해 볼 수 있겠다.

국내 의료보험 요양급여 기준은, 항부정맥제를 2개월 이상 사용함에도 불구하고, 심방세동 재발이 심전도로 증명된 환자로 제한된다. 심방세동 시술 후 재발의 가장 중요한 예측인자가 심한 좌심방 확장 소견이기 때문에 통상적으로 심초음파로 측정한 좌심방이 55mm 이하인 환자에서 시술적 치료를 고려한다. 세브란스 병원에서 지난 4년간 1200명 심방세동고주파 전극도자 절제술 성적을 보면, 평균 시술 시간 189±49, 19.2±9.9개월 추적에서 재발률 26.9%였으며, 재발한 환자의 대부분은 항부정맥 추가로 정상맥박 유지가 가능하였고 재시술을 요하는 경우가 6.2%였다.   



Figure 1.발작성 심방세동 ()과지속성 심방세동() 환자에서 심방세동 고주파 전극도자 절제술 후의전기 해부학 매핑 결과

 

외과적심방세동 절제술

전통적인 maze 수술은 판막질환이나 관상동맥 우회로술과 같은 구조적 심장질환 수술 시 동시에 시행하는 부정맥 수술이다. 그러나 최근에는 단순 심방세동 (lone AF)에서도 흉강경을 이용한 외과적 심방세동 수술이 가능하게 되었다. 외과적 심방세동 수술과 고주파 전극도자 절제술을 비교한 유일한 소규모 전향작 무작위 연구인 FAST 연구 결과에서는, 외과적 심방세동 수술이전극도자 절제술에 비해서, 낮은 재발률과 높은 합병증률을 보고하였다.4 외과적 심방세동 절제술은 전극도자 절제술에 비해 침습적이라는 단점이 있으나 심방내 혈전의 주요 진원지인 좌심방이를 절제할 수 있다는 장점이 있다.

 

전기적 동율동전환술

지속성 심방세동 (persistent AF)과 만성 지속성 심방세동 (longstanding persistent AF)에서 항부정맥제를 사용만으로 동율동 전환이 어렵기 때문에, 항부정맥제와항응고요법을 충분히 사용한 상태에서 전기적 동율동 전환 (electrical cardioversion)을 시행한다. 또 급성 심방세동에서 심실맥박수가 너무 빨라 혈역학적인 불안정을 초래할 경우에도 시도하는 치료법이다. 그러나 전기적 동율동전환술을 시행하기 전에 반드시 심방내혈색전으로 인한 허혈성뇌경색 위험을 고려해야 한다. 때문에 시술 전 적어도 3주 이상, 시술 후 적어도 4주 이상의 충분한 항응고 요법이 추천되며, 항응고 요법이 충분치 않다고 판단될 경우 경식도 초음파를 통해 심방내 혈전 유무를 확인 후 진행한다. 지속성 심방세동의 90% 이상에서 전기적 동율동 전환이 가능하지만, 심방세동은항부정맥에 대한 내성이 높은 질환이기 때문에 치료 후 재발률이 높다 (시술 3주 이내 약 50%). 항부정맥제투여하에서 시행한 전기적 동율동전환술 후 재발한 심방세동은 고주파 전극도자 절제술의 적응증이 되며, 전기적 동율동 전환에 실패한 심방세동은 전극도자 절제술을 시행하더라도 예후가 불량하다.

 

심방세동의항혈전 요법: 좌심방이 (left atrial appendage) 폐색술

태생학적으로 좌심방의 후벽은 표면이 매끄러운 혈관성 심방 (venous atrium)조직으로 형성되어 있고, 좌심방의 앞면과 특히 좌심방이 부분은 trabeculation이 많은 원초적 심방 (primordial atirium) 조직으로 구성되어 있다. 이런 해부학적 특성 때문에 심방세동과 연관된 혈색전의 약 90%가좌심방이에서 형성되는 것으로 알려져 있으며, 좌심방이를 외과적으로 절제하거나 기구 (Watchman device; Amplatzercadiac plug)를 사용하여 심장 안쪽에서 막아주는 중재시술이 시도되고 있다 (그림 2). 기구를 이용한 좌심방이 폐색술은 전신마취, 경식도 초음파 인도 하에 진행되며, 좌심방이 크기에 맞춘 기구를 넣어주고, 전달 카테터는 제거하는 비교적 간단한 시술이다. 시술 후 심내막이 기구를 덮게 되는 약 45일간은 항응고제를 사용하고, 추적 경식도 초음파에서 좌심방이가 막힌 것이 확인되면 aspirin, clopidogrel 6개월 사용, 그 이후에는 aspirin만 사용하게 된다. 특히 Watchman device PROTECT AF trial,5 ASAP study6 등에서, 비판막성심방세동 환자의 warfarin에 비해 비열등성이 증명되었으며, 출혈등의 이유로 항응고제 사용이 불가능한 환자에서도 비교적 안전하게 시도할 수 있는 시술로 증명되었다.6 시술 성공률은 95% 정도이며, 시술자의 숙련도에 따라 성공률과 안전성도 증가하는 것으로 알려져 있다. 최근 4년 이상 장기 주적관찰연구에서 전체 사망률, 심혈관 사망률을 의미있게 감소 시키는 것으로 발표되었다 (Reddy et al. HRS2013 Late breaking trials).

지난 3년간 세브란스 병원에서 시행한 좌심방이 폐색술 환자는 22명이었으며, 시술 성공률은100%였고, 23.2±9.3 개월 추적기간 동안, 심초음파에서 spontaneous echo contrast가 심했던 환자 1명을 제외한 모든 환자에서항응고 요법을 중단할 수 있었다. 좌심방이 폐색술에 적절한 환자 선택에는 아직 논란의 여지가 있으나, 비판막성심방세동, 맥박 정상화가 어려운 만성 심방세동, 항응고 요법 시 출혈 합병증의 위험이 높은 환자가 적절하다. 좌심방이 폐색술은 출혈 위험이 높은 비판막성심방세동에서 ESC guidelines class IIb적응증이다.



Figure 2.좌심방이 폐색술 (WATCHMAN Device) 시술 후 CT 이미지와 경식도 초음파 이미지

 

결론

심방세동의뇌경색 위험성이 알려지면서 이에 대한 비약물적인 치료가 눈부시게 발전하고 있다. 고주파 전극도자 절제술은 약제 내성 심방세동의 맥박 전환을 위한 치료로 보편화되어 가고 있는 실정이다. 최근에는 심방의 재구도가 진행되어 동율동 전환이 어려운 환자에서는 혈전의 진원지인 좌심방이 폐색술로 막아주는 시술도 뇌경색 예방에 도움 주는 비약물적 치료로 대두되고 있다. 그러나 내과의사로서 가장 중요한 역할은, 비교적 초기 단계인 발작성 심방세동을 적극적으로 치료함으로 지속성 또는 만성 지속성 심방세동으로 넘어가는 것을 차단하는 것이다. 이때 비약물적인 치료가 중요한 역할을 할 것으로 생각된다.

 

 

References

1. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:333-40.

2. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100-5.

3. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719-47.

4. Boersma LV, Castella M, van Boven W, et al. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation;125:23-30.

5. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation 2013;127:720-9.

6. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol 2013;61:2551-6.

 

 

2013/08/28 10:55 2013/08/28 10:55

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