Strategy for Persistent Atrial Fibrillation Ablation

연세의대 박희남

 


전극도자 절제술은 항부정맥제에 반응하지 않는 심방세동 환자의 동율동 유지를 위한 표준치료로 자리잡았다. 심방세동 전극도자 절제술의 핵심은, 가급적 완전하고 오래 지속되도록, 폐정맥 기시부를 전기적으로 격리시키는 시술이다 (circumferential pulmonary vein isolation: CPVI).1 그러나 지속적 심방세동은 CPVI 후에도 여전히 재발률이 높기 때문에 추가적인 선형절제술, 복잡분절 심방전극도(complex fractionated atrial electrogram: CFAE) 절제술, 우심방 절제술, 비폐정맥 병소 절제술, 로터 절제술 등 다양한 매핑과 도자절제술 방법들이 시도되고 있다. 지속성 심방세동에 대한 다양한 시술법에도 불구하고, 한번의 도자 절제술로 동율동이 완벽하게 유지되는 확률은 20~60%이며2 1.3~2.3회의 반복 시술 후에도 성공률은 72~79% 정도이다.3 전극도자 절제술이 심방세동의 부하는 줄이는 것은 분명하지만, 제한점이 많은 것은 분명하다.

 

선형절제술 (Linear ablation)

1993Schwartz [AHA abstract, Circulation. 1993;90:335]이 처음 제안한 선형 전극도자 절제술은, 2005 Haissaguerre등의 step-wise 접근법4으로 완성되었고, 그 동안 여러 연구와 메타분석 연구에서 그 효과가 보고되었다 (OR 0.22; 95% CI 0.1-0.49; p<0.001).5 그럼에도 불구하고, 선형절제의 양방향 전도차단이 때론 매우 어렵고, 불완전 차단은 부정맥 악화의 소지가 있으며, 섬유화가 심한 환자에선 양방향 차단 확인이 부정확하다는 제한점이 있다.

 

CFAE 절제술

CFAEKonings 6이 처음으로 매핑하였고, Nademanee 등이 전극도자 절제술로 그 효과를 처음 보고한 시술법이다. CFAE가 심방세동 유지에 중요한 역할을 하며 자율신경과도 연관이 있다는 보고들이 있어왔으나, 시술자의 CFAE에 대한 주관적인 판단 때문인지 그 효과에 대한 평가가 양분되어 있다. 최근 보고된 메타분석 결과 (OR 0.64; 95% CI 0.35~1.18, p=0.15)5 STAR AF II의 결과는 CPVI와 유의한 차이가 없었다.

 

좌심방이 격리술, 우심방, Ganglionate plexi, 로터 도자 절제술

시술 결과 향상을 위한 다양한 시술법이 시도되고 있으나, 장기적인 다기관 전향적 연구 결과가 부족한 상황이다. 이런 다양한 시술법의 시도에도 불구하고 CPVI는 다음과 같은 이유로 지속성 심방세동 고주파 절제술에 있어 여전히 가장 중요한 치료이다: 1) 폐정맥 기인 trigger의 제거, 2) 심장자율신경의 차단, 3) critical mass의 감소.   

 

향후 방향

지속성 심방세동 치료는 매우 어렵지만, “More touch, more scar”라는 점을 간과해서는 안된다. 균형 잡힌 심방 기질수정 (substrate modification)과 제한적인 조직손상이 장기적 시술성적을 향상시키고 합병증을 최소화하는 최선책이다. 올바른 시술대상 환자의 선택과 개인의 특성을 살린 치료법이 또한 중요하다. 임상적 바이오마커, 유전적 분석, 컴퓨터 시뮬레이션 등이 가장 적절한 대상환자의 선정과 적절한 시술법 선택에 기여할 것으로 기대된다.


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2015/08/24 16:16 2015/08/24 16:16

심방세동 환자의 뇌졸중 예방 (Stroke Prevention in AF: SPAF)

 

연세의대 박희남



심방세동은 전 인구의 1~2%를 차지하는 가장 흔한 부정맥이며1, 전체 허혈성 뇌경색 중 약20%가 심방세동에 기인한다2-8. 뿐만 아니라 심방세동은 인지기능 장애, 치매, 심부전과도 밀접한 연관성을 가진 부정맥이다. 심방세동은 퇴행성 질환이기 때문에 2050년에는 노인인구가 증가로 유병률이 현재의 3배 이상 증가될 것으로 예상되어9, 초고령화 사회에 들어선 우리에게 있어서도 심각한 국민건강 문제가 아닐 수 없다. 심방세동의 치료는 뇌졸중 예방 (stroke prevention in AF: SPAF), 리듬조절 (동율동 전환과 유지), 맥박수 조절 (증상조절)로 나눌 수 있으며 3가지 모두 중요한 치료이지만, 여기서는 SPAF 대해서 임상에서 흔히 접하는 의문점을 가이드라인 중심으로 정리해 보고자 한다.

 

비판막성 심방세동의 정의

심방세동의 임상적 중요성이 대두되면서 거의 매년 미국과 유럽 가이드라인이 update되어서 나오고 있으나, 대부분의 내용이 비판막성 심방세동 (non-valvular AF)에 국한되었음을 주지해야 한다. 특히 판막성 심방세동은 비판막성 심방세동에 비해 혈색전 위험도가 높기 때문에 일반적인 SPAF과는 다르게 취급해야 한다. 비판막성 심방세동은중등도 이상의 승모판 협착증, 기계판막 치환술, 승모판 성형술과 동반된 심방세동을 제외한 나머지로 정의한다. 모든 판막성 심방세동에서는 와파린 사용을 원칙으로 하며, 류마틱 판막질환에 대해서는 아직 데이터가 부족하지만 주의를 요한다.

 

어떤 환자에서 항응고요법이 필요한가?

비판막성 심방세동 환자의 허혈성 뇌졸중 위험도는 CHA2DS2VASc score로 평가한다10, 11. C; congestive heart failure (1), H; hypertension (1), A; age > 75 (2), D; diabetes (1), S2; stroke or TIA (2), V: vascular disease (1), A: age 65~75 (1), S: female sex (1) 등의 위험인자를 점수 (괄호 속에 넣은 숫자의 합)로 등급을 매기는 방법으로 위험인자 점수가 2점 이상인 경우 항응고 요법을, 1점인 경우는 위험도에 따라 항응고 요법 또는 항혈소판 요법을, 0점인 경우 항혈전 요법이 불필요하다. 따라서 저위험군을 색출하는 것이 더 효율적이다.

 

고령층이나 동율동 전환이 된 경우 항응고제를 aspirin으로 대체할 수 있는가?

심방세동 환자의 약 40%는 증상을 거의 느끼지 못하기 때문에 심전도가 동율동으로 바뀌었다고 항응고요법을 중단하는 것은 추천되지 않는다. 특히 항부정맥제 사용시 AF burden은 줄더라도 제대로 리듬조절이 되는 경우가 40%에 불과하기 때문에, CHA2DS2VASc score를 기준으로 SPAF 하는 것이 원칙이다. AF 리듬조절이 완벽하다고 가정하더라도 CHA2DS2VASc score가 증가할 수록 혈관성 뇌경색 위험인자 (non-cardioembolic stroke risk)가 같이 증가하기 때문에 심전도만 보고 항응고제 요법을 중단하는 것은 위험할 수 있다.

Aspirin warfarin에 비해 출혈위험이 적은 것은 사실이지만 SPAF에 있어 warfarin을 대체 할 수 없음은 여러 연구에서 확인이 되었다12. 출혈위험이 높은 고령층에서는 어떠할까? BAFTAF 연구 결과에 따르면 75세 이상 고령층에서 aspirin의 출혈위험도는 warfarin과 거의 동일하며, 뇌경색 위험도는 훨씬 높아서, 고령층에서는 도리어 warfarin 사용이 더 안전하다. 그럼에도 불구하고 warfarin 사용이 어려운 가장 큰 이유는 INR (international normalized ratio) 2~3으로 맞추는 것이 어렵고 drug-drug, drug-food 상호작용이 많기 때문이다. 선진국에서는 보험회사에서 INR self-monitoring 기계를 제공하여 warfarin 사용시 TTR (time to therapeutic range)과 안전성을 향상시키고 있다.

 

DOAC (NOAC)이란 무엇이며, 각 약제 별로 어떤 장점이 있는가?

심방세동 환자에서 warfarin의 탁월한 뇌경색 예방 효과는 이미 잘 알려져 있으나, INR을 잘 조절한 대규모 임상연구에서도 연간 주요 출혈성 합병증 위험도가 3~3.5%에 이른다4, 13, 14. 이에 drug-drug interaction drug-food interaction이 적은 안전한 항응고제 개발이 추진되어 왔으며, 현재 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 세 종류의 DOAC (direct oral anticoagulant) 또는 NOAC (novel oral anticoagulant)이 이미 출시되어 SPAF에 사용되고 있으며, CHA2DS2VASc score 2점 이상에서는 보험급여도 받게 되었다.

DOAC 중 가장 먼저 개발된 dabigran direct thrombin inhibitor이며, 이후 연이어 개발된 ribaroxabanApixaban factor Xa inhibitor이다. RE-LY13, ROKET AF14, ARISTOTLE15과 같은 대규모 임상연구를 통해서 3가지 약제가 warfarin과 비교해서, 뇌경색 예방효과는 우수하거나 유사하며, 사망률과 직결된 뇌출혈의 합병증은 현저하게 낮은 것으로 증명되었다. 다음은 각 DOAC 약제의 특성이다.

1. Dabigatran

150mg bid 용법은 warfarin에 비해 뇌경색 예방 효과가 우월하지만 장출혈 위험이 약간 높다. 그러나 동양인에서는 장출혈 위험도에 차이가 없는 것으로 평가되었다. 110mg bid 용법은 SPAF 효과는 warfarin과 동등, 출혈위험도는 낮다. 80%가 신장으로 배설되기 때문에 eGFR 30~50mL/min 환자에서는 감량 (110mg bid)이 필요하며, 30mL/min 이하인 경우 사용이 추천되지 않는다. 위산도 증가에 의한 위장증상은 물을 많이 마시거나 식후 바로 투약하여 완화가 가능하며, 캡슐을 까서 복용하는 것은 금기이다.

2. Rivaroxaban

66%가 신장으로 배설되며 eGFR 50mL/min 이상의 환자에서는 20mg qd 용법, 15~50mL/min 환자에서는 15mg qd 용법이 추천된다. 다른 두 DOAC에 비해 고위험군을 대상으로 비교연구가 되었으며 (ROCKET AF14, 평균 CHADS2 score 3.5) warfarin과 비교하여 뇌출혈 위험은 감소시키지만 장출혈 위험이 약간 높다. 항혈전 효과와 안전성은 warfarin과 큰 차이가 없으며, 하루 한번 복용하여 순응도가 높다는 장점이 있다.

3. Apixaban

25%가 신장으로 배설되며 eGFR 30mL/min 이상의 환자에서는 5mg bid 용법, 15~30mL/min 환자에서는 2.5mg qd 용법이 추천된다. Warfarin과 비교하여 출혈위험도가 가장 낮은 것으로 평가되었다.

 

DOAC 사용시 무엇을 주의해야 하는가?

유효성 안전성이 입증되었고, 환자의 만족도도 높고 의사도 비교적 편안히 처방이 가능하기 때문에 DOAC의 사용은 폭발적으로 증가할 것으로 예상된다. 그러나 DOAC도 여전히 연간 2.6~3.1% 출혈위험을 동반한 항응고제이다. 임상경험이 짧고, 대형병원에서 제한적으로 사용되어 왔기 때문에, 합리적인 보험급여가 결정되었더라도 조심스럽게 처방해야 한다. 이에 적어도 다음과 같은 사항은 필수적으로 챙기는 것이 추천된다.

1. 약물 순응도와 약물 상호작용

아무리 훌륭한 약물이라도 순응도가 낮으면 뇌경색이나 출혈 위험에 노출될 수 밖에 없다. 특히 검사나 치과 치료를 위해 임의로 중단하는 경우 환자를 위험에 빠뜨릴 수 있으니 교육에 대해서는 아무리 강조해도 지나치지 않다.

Warfarin 보다는 훨씬 낮지만 DOAC P-glycoprotein 흡수경쟁으로 인한 약물상호작용이 있다. 항진균제, 항결핵제 병용은 주의해야 한다. Dabigatran dronedarone과 병용 금기이다. 아직 신약이기 때문에 기타 약물상호작용에 대해서는 좀 더 지켜봐야 할 것 같다.

2. 신기능 저하

세가지 DOAC 모두 정도의 차이는 있으나 신장으로 대사가 되기 때문에 신기능이 낮거나 악화될 수 있는 고령환자에서 주의를 요한다. 처방 전과 초기에는 3개월 간격, 안정적인 경우라도 정기적인 eGFR 측정이 추천된다.

3. 부정맥 전문가와의 소통

심방세동은 단순 부정맥이라기 보다는 다양한 위험인자와 연관되어 있고 계속 진행하는 전신질환에 가깝다. 위험도 평가, 심장기능에 대한 사전 평가, 정기적인 모니터링을 위해 부정맥 전문가와 지속적인 소통이 추천된다.

SPAF만 치중한 나머지 리듬 조절을 게을리하여 심방세동 진행이나 심기능 악화를 방치해서는 안 된다. 또 출혈 합병증이나 심부전 발생 시 빠른 조치를 위해서도 부정맥 전문가와 소통이 필요하다.

 

검사나 치료를 위한 항응고 요법을 중단 요령

검사나 치료를 위해 SPAF을 일시적으로 중단하는 것은 주의를 요한다. SPAF에 대한 일시 중단 직후에 특히 뇌경색 위험도가 높은 것으로 알려져 있다. EHRA 가이드라인에서는 발치, 임플란트, 백내장 수술, 진단목적 내시경시에는 항응고제를 유지하도록 권고한다16. 조직검사를 요하는 내시경, 전립선, 방광경 조직검사시에는 낮은 출혈 위험도이기 때문에 warfarin의 경우 3, DOAC 24시간 중단을 추천한다. 고위험 수술의 경우 DOAC은 신기능에 맞추어 중단일수를 결정한다 (Table). 그러나 뇌경색 및 출혈 위험성에 대한 충분한 설명 후 주치의 판단에 따라 결정해야 한다.

 

Table. 수술이나 검사를 위한 NOAC 중단 요령16

사용자 삽입 이미지

 

 

관상동맥질환 환자에서의 SPAF

관상동맥질환이 동반된 환자, 특히 스텐트 중재시술을 받은 환자에서 항혈소판제와 항응고제를 병행하는 경우 출혈위험이 현저히 올라간다. 따라서 risk-benefit을 잘 따져서 약제병용을 결정을 해야하는데, 중재시술 1년 이후까지 안정적인 관상동맥질환 환자에서는 평생 항응고 요법만 유지하는 것이 추천된다10. 그러나 항혈소판제 중단 유무는 관상동맥질환 위험도에 따라 주치의가 결정해야 한다. 고위험군이라서 항응고제와 항혈소판제 병용을 피할 수 없는 경우, aspirin보다는 clopidogrel 병용이 추천된다17.

 

출혈위험이 높은 환자의 SPAF

뇌경색 위험도가 높은 심방세동 환자에서는 더불어 출혈 위험도도 증가한다. 특히 신장기능장애가 동반된 환자에서는 DOAC 사용도 어렵고 출혈위험은 훨씬 높아진다. DOAC은 반감기가 짧기 때문에 대개는 수혈을 하면서 기다리면 출혈이 멎지만, 응급수술이나 생명을 위협하는 출혈의 경우 문제가 될 수 있다. 최근 dabigatran antidote idarucizumab DOAC antidote가 개발되고 있어 조만간 상용화가 될 것으로 기대된다18. Activated prothrombin complex concentrate가 지혈효과가 있으나 국내에서는 사용이 어려우며 dabigatran 투여 중 대량출혈이 있는 경우 혈액투석이 도움이 될 수 있다.

뇌경색 위험도가 높으나 출혈 위험 때문에 항응고 요법이 불가능한 경우 WATCHMAN device로 좌심방이를 막아서 뇌경색 예방효과를 기대할 수 있으며19, 리듬 조절로 심방세동 burden을 줄이고 심방세동 진행을 막는 것도 중요한 치료가 될 수 있겠다20.

 

결론

SPAF은 심방세동 치료에 있어 아무리 강조해도 지나치지 않다. 그러나 심방세동의 진행을 차단하기 위하여 SPAF과 더불어 위험인자의 제거, 리듬조절, 약제 선택 등에 대해 포괄적인 접근이 필요하다. 최근 출시된 DOAC CHA2DS2VASc score 2점 이상에서 보험급여가 되기 때문에 보다 효과적인 SPAF에 기여할 것으로 크게 기대된다. 그러나 신장 및 심장기능에 대한 모니터링이 필수적이며, 이를 위해 주치의와 부정맥 전문가의 소통이 환자에게 더 큰 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

 


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2015/08/24 16:03 2015/08/24 16:03

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