Strategy for Persistent Atrial Fibrillation Ablation

연세의대 박희남

 


전극도자 절제술은 항부정맥제에 반응하지 않는 심방세동 환자의 동율동 유지를 위한 표준치료로 자리잡았다. 심방세동 전극도자 절제술의 핵심은, 가급적 완전하고 오래 지속되도록, 폐정맥 기시부를 전기적으로 격리시키는 시술이다 (circumferential pulmonary vein isolation: CPVI).1 그러나 지속적 심방세동은 CPVI 후에도 여전히 재발률이 높기 때문에 추가적인 선형절제술, 복잡분절 심방전극도(complex fractionated atrial electrogram: CFAE) 절제술, 우심방 절제술, 비폐정맥 병소 절제술, 로터 절제술 등 다양한 매핑과 도자절제술 방법들이 시도되고 있다. 지속성 심방세동에 대한 다양한 시술법에도 불구하고, 한번의 도자 절제술로 동율동이 완벽하게 유지되는 확률은 20~60%이며2 1.3~2.3회의 반복 시술 후에도 성공률은 72~79% 정도이다.3 전극도자 절제술이 심방세동의 부하는 줄이는 것은 분명하지만, 제한점이 많은 것은 분명하다.

 

선형절제술 (Linear ablation)

1993Schwartz [AHA abstract, Circulation. 1993;90:335]이 처음 제안한 선형 전극도자 절제술은, 2005 Haissaguerre등의 step-wise 접근법4으로 완성되었고, 그 동안 여러 연구와 메타분석 연구에서 그 효과가 보고되었다 (OR 0.22; 95% CI 0.1-0.49; p<0.001).5 그럼에도 불구하고, 선형절제의 양방향 전도차단이 때론 매우 어렵고, 불완전 차단은 부정맥 악화의 소지가 있으며, 섬유화가 심한 환자에선 양방향 차단 확인이 부정확하다는 제한점이 있다.

 

CFAE 절제술

CFAEKonings 6이 처음으로 매핑하였고, Nademanee 등이 전극도자 절제술로 그 효과를 처음 보고한 시술법이다. CFAE가 심방세동 유지에 중요한 역할을 하며 자율신경과도 연관이 있다는 보고들이 있어왔으나, 시술자의 CFAE에 대한 주관적인 판단 때문인지 그 효과에 대한 평가가 양분되어 있다. 최근 보고된 메타분석 결과 (OR 0.64; 95% CI 0.35~1.18, p=0.15)5 STAR AF II의 결과는 CPVI와 유의한 차이가 없었다.

 

좌심방이 격리술, 우심방, Ganglionate plexi, 로터 도자 절제술

시술 결과 향상을 위한 다양한 시술법이 시도되고 있으나, 장기적인 다기관 전향적 연구 결과가 부족한 상황이다. 이런 다양한 시술법의 시도에도 불구하고 CPVI는 다음과 같은 이유로 지속성 심방세동 고주파 절제술에 있어 여전히 가장 중요한 치료이다: 1) 폐정맥 기인 trigger의 제거, 2) 심장자율신경의 차단, 3) critical mass의 감소.   

 

향후 방향

지속성 심방세동 치료는 매우 어렵지만, “More touch, more scar”라는 점을 간과해서는 안된다. 균형 잡힌 심방 기질수정 (substrate modification)과 제한적인 조직손상이 장기적 시술성적을 향상시키고 합병증을 최소화하는 최선책이다. 올바른 시술대상 환자의 선택과 개인의 특성을 살린 치료법이 또한 중요하다. 임상적 바이오마커, 유전적 분석, 컴퓨터 시뮬레이션 등이 가장 적절한 대상환자의 선정과 적절한 시술법 선택에 기여할 것으로 기대된다.


References

1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, et al. 2012 hrs/ehra/ecas expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace. 2012;14:528-606

2. Brooks AG, Stiles MK, Laborderie J, Lau DH, Kuklik P, Shipp NJ, Hsu LF, Sanders P. Outcomes of long-standing persistent atrial fibrillation ablation: A systematic review. Heart Rhythm. 2010;7:835-846

3. Rostock T, Salukhe TV, Steven D, Drewitz I, Hoffmann BA, Bock K, Servatius H, Mullerleile K, Sultan A, Gosau N, Meinertz T, Wegscheider K, Willems S. Long-term single- and multiple-procedure outcome and predictors of success after catheter ablation for persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2011;8:1391-1397

4. Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M, Takahashi Y, Rotter M, Sacher F, Rostock T, Hsu LF, Bordachar P, Reuter S, Roudaut R, Clementy J, Jais P. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: Critical structures for termination. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2005;16:1125-1137

5. Wynn GJ, Das M, Bonnett LJ, Panikker S, Wong T, Gupta D. Efficacy of catheter ablation for persistent atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of evidence from randomized and nonrandomized controlled trials. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. 2014;7:841-852

6. Konings KT, Kirchhof CJ, Smeets JR, Wellens HJ, Penn OC, Allessie MA. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation. 1994;89:1665-1680.

2015/08/24 16:16 2015/08/24 16:16

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