심방세동의 비약물적 치료

연세의대 박희남

 

심방세동은 전체 허혈성뇌경색의 20~25% 원인으로 밝혀지고 있으며, 심부전 환자의 약 30%에서 동반되는 유병률이 높은 부정맥 질환이다. 심방세동이 만성화 될수록 분당 맥박수가 감소하기 때문에 증상이 미미해지고, 뇌경색, 심부전 등의 심각한 합병증이 나타날 때까지 환자는 심각한 증상이 없이 지내기 때문에 자칫 간과하기 쉬운 질환이다. 그러나 최근 심방세동의 위험성을 경고하는 연구결과들이 다수 발표됨에 따라 이에 대한 다양한 약물 및 비약물적 요법이 새롭게 소개되고 있다. 본 장에서는 심방세동의 비약물적 치료에 대해 정리하고자 한다.

 

전극도자 절제술

심방세동의 가장 이상적인 치료법은 맥박을 정상화 시키는 맥박조절 요법이다. 그럼에도 불구하고 모든 심방세동 환자에서 맥박조절을 시도하지 않는 이유는 항부정맥제의 낮은 효율과 높은 부작용의 위험 때문이다. 전극도자 절제술은 항부정맥제의 한계를 극복할 수 있는 대표적인 비약물적 심방세동 치료법으로,1폐정맥 주위의 좌심방을 고주파 전극도자로 전기적 격리를 시키는 시술법이다 (그림 1). 국내에서도 이미 항부정맥제 내성인 심방세동에 대해서 보편화되고 있는 시술법이며, 최근 효율과 안전성이 높은 기구의 개발로 임상성적이 향상되고 있다. World-wide survey를 통해 보고된 심방세동 고주파 전극도자 절제술의 1년 성공률은 발작성 심방세동의 경우 84.0%, 지속성 심방세동의 경우 74.8%, 영구형심방세동의 경우 71.0%이다.2 개정된 2012 유럽심장학회 (ESC) 가이드라인3에 따르면, 항부정맥제 사용 중 재발한 발작성 심방세동은 class I 적응증 (근거수준 A)일 뿐 아니라, 재발이 없더라도 발작성 심방세동 환자가 항부정맥제 보다 시술적 치료를 선호하는 경우도 class I 적응증 (근거수준 A)으로 상향 조정 되었다. 항부정맥제 내성인 지속성 심방세동은 class IIa적응증이다. 역설적이지만, 심실기능 저하가 동반된 심방세동은 재발률이 높음에도 불구하고, 정상맥박 유지가 성공적으로 된 경우 심기능 호전의 가장 큰 혜택을 받는다. 따라서 심한 판막성심방세동 이외에는 고주파 절제술을 고려해 볼 수 있겠다.

국내 의료보험 요양급여 기준은, 항부정맥제를 2개월 이상 사용함에도 불구하고, 심방세동 재발이 심전도로 증명된 환자로 제한된다. 심방세동 시술 후 재발의 가장 중요한 예측인자가 심한 좌심방 확장 소견이기 때문에 통상적으로 심초음파로 측정한 좌심방이 55mm 이하인 환자에서 시술적 치료를 고려한다. 세브란스 병원에서 지난 4년간 1200명 심방세동고주파 전극도자 절제술 성적을 보면, 평균 시술 시간 189±49, 19.2±9.9개월 추적에서 재발률 26.9%였으며, 재발한 환자의 대부분은 항부정맥 추가로 정상맥박 유지가 가능하였고 재시술을 요하는 경우가 6.2%였다.   



Figure 1.발작성 심방세동 ()과지속성 심방세동() 환자에서 심방세동 고주파 전극도자 절제술 후의전기 해부학 매핑 결과

 

외과적심방세동 절제술

전통적인 maze 수술은 판막질환이나 관상동맥 우회로술과 같은 구조적 심장질환 수술 시 동시에 시행하는 부정맥 수술이다. 그러나 최근에는 단순 심방세동 (lone AF)에서도 흉강경을 이용한 외과적 심방세동 수술이 가능하게 되었다. 외과적 심방세동 수술과 고주파 전극도자 절제술을 비교한 유일한 소규모 전향작 무작위 연구인 FAST 연구 결과에서는, 외과적 심방세동 수술이전극도자 절제술에 비해서, 낮은 재발률과 높은 합병증률을 보고하였다.4 외과적 심방세동 절제술은 전극도자 절제술에 비해 침습적이라는 단점이 있으나 심방내 혈전의 주요 진원지인 좌심방이를 절제할 수 있다는 장점이 있다.

 

전기적 동율동전환술

지속성 심방세동 (persistent AF)과 만성 지속성 심방세동 (longstanding persistent AF)에서 항부정맥제를 사용만으로 동율동 전환이 어렵기 때문에, 항부정맥제와항응고요법을 충분히 사용한 상태에서 전기적 동율동 전환 (electrical cardioversion)을 시행한다. 또 급성 심방세동에서 심실맥박수가 너무 빨라 혈역학적인 불안정을 초래할 경우에도 시도하는 치료법이다. 그러나 전기적 동율동전환술을 시행하기 전에 반드시 심방내혈색전으로 인한 허혈성뇌경색 위험을 고려해야 한다. 때문에 시술 전 적어도 3주 이상, 시술 후 적어도 4주 이상의 충분한 항응고 요법이 추천되며, 항응고 요법이 충분치 않다고 판단될 경우 경식도 초음파를 통해 심방내 혈전 유무를 확인 후 진행한다. 지속성 심방세동의 90% 이상에서 전기적 동율동 전환이 가능하지만, 심방세동은항부정맥에 대한 내성이 높은 질환이기 때문에 치료 후 재발률이 높다 (시술 3주 이내 약 50%). 항부정맥제투여하에서 시행한 전기적 동율동전환술 후 재발한 심방세동은 고주파 전극도자 절제술의 적응증이 되며, 전기적 동율동 전환에 실패한 심방세동은 전극도자 절제술을 시행하더라도 예후가 불량하다.

 

심방세동의항혈전 요법: 좌심방이 (left atrial appendage) 폐색술

태생학적으로 좌심방의 후벽은 표면이 매끄러운 혈관성 심방 (venous atrium)조직으로 형성되어 있고, 좌심방의 앞면과 특히 좌심방이 부분은 trabeculation이 많은 원초적 심방 (primordial atirium) 조직으로 구성되어 있다. 이런 해부학적 특성 때문에 심방세동과 연관된 혈색전의 약 90%가좌심방이에서 형성되는 것으로 알려져 있으며, 좌심방이를 외과적으로 절제하거나 기구 (Watchman device; Amplatzercadiac plug)를 사용하여 심장 안쪽에서 막아주는 중재시술이 시도되고 있다 (그림 2). 기구를 이용한 좌심방이 폐색술은 전신마취, 경식도 초음파 인도 하에 진행되며, 좌심방이 크기에 맞춘 기구를 넣어주고, 전달 카테터는 제거하는 비교적 간단한 시술이다. 시술 후 심내막이 기구를 덮게 되는 약 45일간은 항응고제를 사용하고, 추적 경식도 초음파에서 좌심방이가 막힌 것이 확인되면 aspirin, clopidogrel 6개월 사용, 그 이후에는 aspirin만 사용하게 된다. 특히 Watchman device PROTECT AF trial,5 ASAP study6 등에서, 비판막성심방세동 환자의 warfarin에 비해 비열등성이 증명되었으며, 출혈등의 이유로 항응고제 사용이 불가능한 환자에서도 비교적 안전하게 시도할 수 있는 시술로 증명되었다.6 시술 성공률은 95% 정도이며, 시술자의 숙련도에 따라 성공률과 안전성도 증가하는 것으로 알려져 있다. 최근 4년 이상 장기 주적관찰연구에서 전체 사망률, 심혈관 사망률을 의미있게 감소 시키는 것으로 발표되었다 (Reddy et al. HRS2013 Late breaking trials).

지난 3년간 세브란스 병원에서 시행한 좌심방이 폐색술 환자는 22명이었으며, 시술 성공률은100%였고, 23.2±9.3 개월 추적기간 동안, 심초음파에서 spontaneous echo contrast가 심했던 환자 1명을 제외한 모든 환자에서항응고 요법을 중단할 수 있었다. 좌심방이 폐색술에 적절한 환자 선택에는 아직 논란의 여지가 있으나, 비판막성심방세동, 맥박 정상화가 어려운 만성 심방세동, 항응고 요법 시 출혈 합병증의 위험이 높은 환자가 적절하다. 좌심방이 폐색술은 출혈 위험이 높은 비판막성심방세동에서 ESC guidelines class IIb적응증이다.



Figure 2.좌심방이 폐색술 (WATCHMAN Device) 시술 후 CT 이미지와 경식도 초음파 이미지

 

결론

심방세동의뇌경색 위험성이 알려지면서 이에 대한 비약물적인 치료가 눈부시게 발전하고 있다. 고주파 전극도자 절제술은 약제 내성 심방세동의 맥박 전환을 위한 치료로 보편화되어 가고 있는 실정이다. 최근에는 심방의 재구도가 진행되어 동율동 전환이 어려운 환자에서는 혈전의 진원지인 좌심방이 폐색술로 막아주는 시술도 뇌경색 예방에 도움 주는 비약물적 치료로 대두되고 있다. 그러나 내과의사로서 가장 중요한 역할은, 비교적 초기 단계인 발작성 심방세동을 적극적으로 치료함으로 지속성 또는 만성 지속성 심방세동으로 넘어가는 것을 차단하는 것이다. 이때 비약물적인 치료가 중요한 역할을 할 것으로 생각된다.

 

 

References

1. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:333-40.

2. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100-5.

3. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719-47.

4. Boersma LV, Castella M, van Boven W, et al. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation;125:23-30.

5. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation 2013;127:720-9.

6. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol 2013;61:2551-6.

 

 

2013/08/28 10:55 2013/08/28 10:55

댓글을 달아 주세요

코멘트를 남겨주세요

1  ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15  ... 18 

카테고리

전체 (18)
프로필 (1)
언론보도 (8)
세브란스병원소식지 (2)
질환정보 (7)

공지사항

달력

«   2018/06   »
          1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30

태그목록

Archive