신장은 체내 노폐물을 여과해 소변을 생성하는 중요한 기관입니다. 신종양은 신실질에서 발생하는 종양과 신우 또는 신배에서 발생하는 종양으로 나눕니다. 이 두 종류는 종양의 발생기전뿐만 아니라 임상 행태도 서로 다릅니다. 신 실질의 종양은 원발성과 전이성으로 구분되나, 대부분 원발성 종양이며 전이성 종양은 드뭅니다. 원발성 신 실질 종양의 85% 정도는 악성인 신세포암(renal cell carcinoma)이며, 나머지는 주로 양성 종양과 육종(sarcoma)이 차지하고 있다. 신세포암 (renal cell carcinoma) 이 신장에서 발생하는 암의 대부분을 차지하기 때문에 일반적으로 신장암이라 하면 신세포암을 말합니다. 신장암의 발생은 남성이 여성보다 약 2배 많으며 점차 늘어나는 추세입니다. 한국 중앙암등록사업 연례보고서에 의하면 신장암이 남성암 중에서 10, 여성암 중에서는 15위에 해당한다고 합니다. 신장암은 아직 뚜렷한 원인이 규명되지 않은 상태입니다. 그러나 흡연만큼은 가장 유력한 원인으로 대두하고 있습니다. 신장암의 약 30%가 흡연과 연관되어 있고, 흡연자가 비흡연자에 비해 2배 이상 위험성이 높은 것으로 밝혀진 바 있습니다. 또 이뇨제, 고혈압치료제, 진통제, 여성호르몬제 등도 유력한 원인인자로 꼽히기도 합니다. 그밖에 육류나 낙농제품, 마가린, 동물성지방을 많이 섭취하면 신장암에 걸릴 확률이 높다. 또 가죽제품, 카드뮴, 석면, 유기화학약품 등을 취급하는 사람들에게 발생률이 높다는 보고도 있다.

- 증상

암은 일단 커지게 되면 다양한 증상을 초래하지만, 신세포암이 작을 때는 증상이 거의 없고 어느 정도 커서 장기를 밀어 낼 정도가 되어야 비로소 증상이 나타납니다. 다행히 최근에는 초음파검사나 CT검사 등이 보급됨에 따라 크기가 작은 신장암을 발견할 수 있게 되어, 증상이 없는 상태에서 조기에 발견하는 경우가 증가하고 있습니다.
 
신세포암에 3대 증상은 혈뇨, 옆구리 통증, 만져지는 복부종물로 이 세가지 증상이 모두 나타나는 경우는 10-15%이내로 대개 이런 경우에는 병이 진행된 경우가 많습니다. 전신증상으로서 발열, 체중감소, 빈혈 등이 초래되기도 합니다. 가끔 신장암이 생성하는 물질에 의해 적혈구증가증이나 고혈압, 고칼슘혈증 등이 일어나는 일이 있습니다. 이를 부종양증후군이라 합니다. 환자의 1040%에서 부종양증후군이 나타나
는 것이 특징이며 전이가 있으면 해당 부위에 따라 호흡곤란, 기침, 발작, 두통, 골 동통 등 전이 증상이 나타나는데 이러한 전이증상 때문에 신세포암을 진단하게 되는 경우도 전체 환자의 30%에 이릅니다. 병이 진행되면 혈뇨, 옆구리 통증 등이 있을 수 있고, 전신 전이가 있을 때 전이 부위에 따라 호흡곤란, 기침, 뼈 통증의 증상이 있을 수 있습니다.

-      진단

건강검진에서 통상적으로 이루어지고 있는 초음파검사는 신장의 종양을 간편하면서도 정확하게 진단할 수가 있습니다. 최근에는 많은 경우에서 이러한 과정을 거쳐 조기에 종양을 발견할 수 있어 완치의 기회도 증가하는 추세입니다. 초음파에서 종양이 관찰되거나 또는 의심되는 경우에는 보다 정확한 진단을 위해 전산화단층촬영 (CT)을 시행하게 됩니다. 전산화단층촬영을 시행하면 신장 자체에 대한 검사와 함께 신장 주변의 변화에 대하여 함께 검사가 가능합니다. 신장암의 범위, 림프절 전이 여부 및 정맥내 종양혈전 유무 등에 대한 정확한 정보를 알 수가 있습니다. 흉부 X-선 검사 또는 폐 전산화단층촬영을 시행하여 폐전이의 유무를 확인하게 되고, 또한 뼈로 전이했는지 여부를 확인하기 위해서 골주사 (bone scan)를 시행합니다. 초음파와 전산화단층촬영을 시행하고도 진단이 불확실한 경우에는 자기공명영상 (MRI)검사를 시행할 수도 있습니다.


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- 좌측 신장에 생긴 신장암 (전산화단층촬영 CT) 사진

 

- 치료

현재로서 신장암의 치료는 수술로 병소를 제거하는 방법이 최선입니다. 국소적인 신장암의 경우 크기가 7cm 이상으로 아주 큰 경우가 아니라면, 신장적출술 후 5년 생존률이 90% 전후로 치료가 잘 된다고 할 수 있습니다. 신장은 우리 몸에 두 개가 있기 때문에 신장적출술 후 신기능 때문에 문제가 되는 경우는 극히 드물다고 할 수 있습니다. 최근에는 종양의 크기가 크지 않은 경우라면 부분 신장적출술이 많이 시행되고 있는 상태입니다. 또한 수술 전후 환자분의 불편감 및 체력적 부담을 최소화하기 위해서 복강경 신적출술 및 영상보조 소절개술 등의 최소침습수술법이 사용되고 있습니다. 외과요법 이외의 방법으로서는 신동맥을 인공적으로 폐색시켜 암으로 혈액이 공급되지 않게 하는 방법(신동맥색전술)이 있습니다. 이 방법은 적출하는 것이 불가능한 경우에 행해지거나 큰 종양을 적출하기 전에 수술에 앞서 시행하기도 합니다.

 

-      신장암 수술

수술은 대부분의 신장암에서 일차적인 치료 방법으로 고려됩니다. 종양의 타입이나 크기, 암의 범위, 그리고 환자의 전체적인 신체 조건에 따라 다양한 수술이 가능합니다.

1)     고전적 수술 : 신장의 전체 혹은 일부의 제거

대부분의 신장암 치료는신장절제술이라고 불리는 원발 종양 (신장 자체에 생기는 종양)의 제거를 가리킵니다. 수술의 목적은 원발 종양 및 암과 관련 있는 신장 조직의 제거에 있습니다. 신장절제술은 매우 정형화되어 있는 일반적인 수술방법입니다. 종양이 퍼져나가는 것을 막는 해부학적인 장벽인 Gerota근막을 포함하여 신장 전체를 제거하는 것을 근치적 신절제술이라고 합니다. 암이 신정맥 또는 대정맥으로 퍼지게 되면, 혈관의 전이된 부분은 수술적으로 제거해야 합니다.





신장절제술에는 2가지 기본적인 방법이 있습니다. 부분신장절제술은 암이 포함되어 있는 신장의 일부만을 제거하는 수술인 반면에 근치적신장절제술은 신장 전체를 제거하는 수술로 때로는 부신이나 주변의 지방 조직, 림프절까지 제거하기도 합니다. 종양의 크기가 작을 경우에는 부분신절제술을 하는 경우에 종양 재발의 결과도 근치적 신절제술과 같으며 수술후 신장 기능에서 남아있는 신원이 많으므로 만성신병증에 빠지지 않도록 하여 선호됩니다. 그러나 그 술기적인 난이도에서 근치적 신절제술에 비해서 높아서 종양의 위치, 크기와 같은 항목을 보아서 적절한 선택이 이루어지게 됩니다.

A.

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B

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-      부분신절제술의 간략 모식도 (A. cold ischemia유도, B. 부분신절제)

 

일반적으로 근치적신장절제술이 많이 시행되는데, 그 이유는 이것이 암을 제거하는데 매우 효과적이기 때문입니다. 그러나 암의 크기가 작은 경우에는 부분신장절제술로도 동일한 효과를 기대할 수 있습니다. 부분신장절제술은 특히 신부전 환자나 반대쪽 신장에 문제가 있는 환자의 경우 반드시 시행되어야 합니다. 뿐만 아니라 부분신장절제술의 시행을 결정하는데 암의 크기가 중요한 역할을 합니다. 부분신장절제술은 적은 수의 환자에서 일시적인 신장 기능 저하나 소변 배출의 지연과 같은 합병증을 일으키는데, 이는 보통 암의 크기와 위치에 관련이 많습니다. 과거에는 부분신장절제술이 신장이 하나뿐인 환자에서만 시행되었으나, 최근 들어 반대쪽에 정상 신장을 갖고 있는 환자에서도 충분히 안전하다는 것이 보고 되고 있습니다.

근치적신장절제술은 보다 광범위한 수술을 요구합니다. 신장의 바로 위에 위치하고 있는 부신은 근치적신장절제술에서 필요에 따라서 함께 제거 되어집니다. 하지만, 특히 작고 부분적인 암이 신장의 아래 부분에 있을 경우에는 부신을 남겨둘 수 있습니다. 또한 림프절의 부분적 혹은 완전한 제거는 암이 전이되었는지를 알아보는데 큰 도움이 됩니다. 하지만 모든 경우에서 림프절을 절제 할 필요는 없습니다. 단지 신장암의 크기가 클 경우에만 시행됩니다.

 

2)     VAMS(Video-Assisted Minilaparotomy Surgery: 영상보조소절제술)

 

 

이 수술 방법은 본원 비뇨기과에서 개발하여 1993년부터 생체공여신적출술을 1000예 이상 성공적으로 시행하고 있는 술기 방법이며, 신장암에서도 쓰이고 있는 유용한 수술방법입니다. 이 수술방법은 최소침습수술(minimally invasive surgery)에 근간을 하여 가장 적은 절개로 가장 효과적인 수술을 할 수 있도록 고안된 것입니다. 이렇게 개발한 수술기법과 수술기구, 견인기구, 조명 기구 등을 각 수술에 맞게 수정하여 안전하고, 정확하면서 덜 침습적이지만 합리적인 방법으로 수 많은 공여신 제공자, 신장암 환자, 전립선암 환자 뿐만 아니라 각종 양성질환 환자의 수술에 이용하고 있습니다. 가장 특징적인 것은 가스를 쓰지 않고 후복막강으로 들어가서 수술을 하는 것이라서 가스 압력에 따른 합병증이나 복막강으로 들어가서 일어날 수 있는 장관련 합병증이 적다는 것에 있습니다. 또한 여러 연구를 통하여 종양의 수술 후 결과, 수술 후 통증이나 미용적인 면에서도 만족도가 높은 술기라는 것입니다. 국내에서 개발 된 이후로 다양한 분야에 임상적인 적용이 되고 있으며 연구가 진행되고 기구에 대한 개발도 꾸준히 진행되고 있는 있는 분야의 최신 수술방법입니다.

 

 

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-      VAMS를 이용한 근치적 신적출술 후 상처 사진

 

3)     복강경수술

기존의 복부에 긴 절개가 필요한 개복 하 근치적 혹은 부분신장절제술은 신장을 제거하는데 사용되는 가장 일반적인 수술 방법입니다. 하지만 최근 들어 보다 덜 침습적인 수술 방법이 발전해왔으며, 점점 더 많은 지지를 얻고 있습니다. 현재최소 침습 수술(minimally invasive surgery)’이라고 불리고 있으며, 여러 개의 작은 절개선이나, 복벽의구멍만으로 수술을 할 수 있는복강경이라는 기구를 이용합니다. 복강경 수술은 근치적 또는 부분신장절제술에 모두 이용될 수 있으며, 고전적인 수술 방법과 동일한 성과를 낼 수 있습니다. 많은 신장 전문 비뇨기과 의사들은 복강경을 이용한 근치적 신장절제술을 합니다. 그러나 복강경의 이용은 기술적으로 매우 어렵습니다. 그리하여 hand-assisted technique이 수술 중 특정 과정을 돕기 위해 개발되었습니다. 외과 의사들은 간혹 손을 넣어 복강경을 도와 주기 위한 작은 절개선을 만들기도 합니다. Hand-assisted technique은 최소 침습이라는 복강경 하 신장절제술의 이점을 유지하면서 복강경 수술이 보다 광범위하게 이용될 수 있도록 하였습니다.

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-      복강경하 신절술시 장면

복강경 하 부분신장절제술도 시행됩니다. 하지만 이는 현재 매우 제한된 수의 외과 의사들에 의해서만 시행되고 있는데, 그 이유는 전문적인 기술과 경험이 요구되기 때문입니다. 뿐만 아니라 복강경은 두 가지의 또 다른 수술 방법과 성공적으로 접목되었습니다. 그것은 냉동요법 (cryosurgery)와 고주파요법 (radiofrequency ablation(RFA))이라는 것인데, 이들은 모두 신장의 작은 종양을 파괴하는 기술입니다. 냉동요법은 액화 질소나 이산화탄소를 이용해 조직을 얼려서 파괴하는 방법입니다. 고주파요법은 암을 열로 태우는 방법입니다. 또한 이 방법들은 절개선 없이 굵은 바늘이 X-ray의 도움을 받아 직접 피부를 뚫고 들어가게 하여 이용할 수도 있습니다. 그러나 이 방법들은 재발의 가능성이 높기 때문에 주로 전신 상태가 좋지 않아 수술을 할 수 없는 환자에게 제한적으로 이용됩니다.

 

2011/05/06 12:53 2011/05/06 12:53

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