> SPECIAL THEME 희망의 재발견 '대장직장암'

- 대장직장암의 수술적 치료



대장직장암은 조기암의 경우, 대장내시경을 통한 내시경적 절제술(내시경적 점막 절제술, 내시경적 점막하 박리술) 등을 시행함으로써 치료가 가능하다. 그러나 일부 조기 암의 경우에는 근치적 대장 혹은 직장 절제술을 시행해야 한다.



01. 여러 가지 수술법

대장암은 발생부위에 따라 다른 수술방법이 적용되는데, 공통된 기본 원칙은 암이 진행되는 예상경로를 넓고 포괄적으로 절제하는 방법이다. 암 발생 부위의 근위부와 원위부의 각각 10cm 이상 절제할 면적을 확보하고 주 공급 혈관 기시부(시작점)에서 결찰(묶어줌)한다.

위치에 따라 우측 대장암은 우측 대장 절제술, 확대 우측 대장 절제술, 하행 결장, 비곡 결장암 등은 좌측 대장 절제술, 에스 결장암은 전방 절제술을 시행한다. 직장암은 항문 상방 15cm 길이의 대장 중 가장 마지막에 해당하는 구간으로서, 직장암의 치료는 암의 근치적 제거뿐만 아니라 항문 괄약근 보존, 배뇨 및 성기능 보존 등 수술 후 삶의 질과 직접적으로 연관된 요소들이 고려되어야 한다.

기본적인 수술 방법은 종양을 포함하여 근위부 10cm 및 원위부 2~5cm를 절제하고 근위부 대장과 남은 직장을 문합하는 저위전방절제술이다. 단 항문과 가까운 하부 직장암의 경우에는 직장이 모두 제거되어야 하므로 항문과 회음부를 같이 절제하고 영구적 에스결장루를 형성하는 복회음부절제술을 보편적으로 시행해왔다.

최근에는 수술 전에 방사선화학 동시요법을 약 5주간 시행하고 초전방저위절제술 및 대장항문문합술을 시행하여 하부 직장암의 경우에도 항문 괄약근을 보존하는 수술방법이 보편화되고 있다. 우리병원에서는 진행된 하부직장암 환자를 대상으로 1995년부터 위와 같은 방식의 치료방법을 적용함으로써 항문을 보존하는 항문 괄약근 보존술식을 시행한 바 있다.

사용자 삽입 이미지

직장암의 근치적 술식의 개념은 전 직장간막 절제술인데 예리한 골박 내 박리를 하여 직장암과 주변 직장간막을 일괄 절제하는데 이는 직장 고유 근막을 따라 박리하여 직장간막의 손상 없이 절제하는 개념이다.

이 개념 후 수술 뒤 국소 재발률이 현저하게 감소하였다.
직장암과 화학 방사선치료 혹은 방사선 치료 연구결과를 보면 수술 후 보다 수술 전 치료가 더욱 효과적인 것으로 연구조사 되었다. 유럽에서 연구된 결과에 의하면 직장암 수술을 받기 전 화학 방사선 치료를 시행 할 경우, 국소 재발률이 수술을 바로 시행한 경우보다 낮다는 연구 결과가 보고되었고 2008년 미국 NCCN( National Comprehen-sive Cancer Network)에서도 중부 하부 직장암은 수술전 화학 방사선 치료를 먼저 권하고 있다.

항문 괄약근 보존술에 대한 연구는 국소 절제나 초저위 전방 절제술 및 대장 항문 문합술, 항문 괄약근간 수술을 시행하여 항문 괄약근을 보존한다. 배뇨기능과 성기능의 보존은 골반 신경의 해부학의 발달로 약 70~80%의 성기능 보존, 90% 이상의 배뇨기능 보존을 보고하고 있다. 한편 직장암의 국소 절제는 적용이 가능한 환자의 경우 우수한 치료 성적을 보고하고 있다.


 

02. 최소 침습 수술의 적용

1991년 복강경하 대장 절제술이 보고된 이후 작은 상처, 수술 통증의 경감, 빠른 회복, 조기 퇴원 등의 장점으로 이 시술이 많이 시행되었다. 카메라를 복강에 넣고 화면을 보면서 기계를 이용하여 수술을 하는 것이니만큼 기존 개복수술보다 못할 것이라는 우려가 있었으나 2004년 발표한 북미의 직장암과 횡행결장을 뺀 대장암을 대상으로 한 대규모 전향적 다기관 연구에 따르면 복강경 대장암 수술이 개복수술과 비교하여 무병 생존율과 전체 생존율에 차이가 없었다.

또한 유럽에서 시행된 대규모 다기관 연구에서도 두 방법에서 종양학적 성적의 차이가 없다고 하였다. 직장암에 대해서는 아직 대규모 전향적 연구 결과가 나오지 않은 상태에서 두 술식의 결과가 비슷하다고 아직 결론 내기는 이르다. 직장암은 좁은 골반에서 직장암의 전 직장간막 절제술이 이루어져야 하기 때문에 복강경 술식의 철저한 검증이 선행되어야 할 것으로 생각한다.

최근 다빈치 로봇을 이용한 복강경 수술이 대장암에 적용 되고 있다. 3차원 입체 영상 제공으로 안정된 수술시야 확보가 가능하고, 수술 도구 끝 부분이 기존의 복강경 수술 도구와 비교하여 사람의 손목처럼 자유자재로 움직일 수 있어 보다 정교한 움직임이 가능하다는 장점이 있다.

이는 좁은 골반강에서 주요 혈관 및 신경을 보존하며 수술해야하는 전직장간막 절제술이나 주요 혈관 주변이 광범위 림프절 곽청술을 정확하게 시행하는 데 있어 보다 유용할 것으로 기대되며, 많은 환자를 대상으로 한 대규모 연구가 시행되어야 할 것으로 생각된다. 대장암 수술의 원칙은 외과적 절제술이다.

조기 암은 대장 내시경적 절제만으로 좋은 치료 결과를 얻을 수 있으나 경우에 따라 대장이나 직장절제술을 시행하기도 한다. 진행된 암은 원발암이 발생한 대장과 영역 림프절을 절제하는 근치적절제술이 중요하다. 직장암은 골반 내 위치하여 수술 후 재발률이 높아 방사선과 항암 약물치료가 중요한 역할을 한다. 수술 방법은 경험 있는 외과의사가 환자와 종양의 조건을 살펴 개복술과 복강경 수술 가운데 적절한 방법을 잘 선택하여 적용해야 한다.


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최근 다빈치 로봇을 이용한 복강경 수술이 대장암에 적용 되고있다. 3차원 입체 영상 제공으로 안정된 수술시야 확보가 가능하고, 수술 도구 끝 부분이 기존의 복강경 수술 도구와 비교하여 사람의 손목처럼 자유자재로 움직일 수 있어 보다 정교한 움직임이 가능하다는 장점이 있다.




글 | 박윤아 교수 강남세브란스병원 외과
사진 | 김선재

강남세브란스병원 웹진 58호
2009/07/20 18:06 2009/07/20 18:06
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