염증성 장질환은 학업, 직장 생활을 가장 열심히 할 나이인 청소년, 청년, 장년층에 호발하는 질환이다. 또한 여성의 경우 아무래도 가임기에 질환을 경험하게 되면 임신, 출산, 수유에 관한 문제가 겹치게 된다.

최근 생물학적 제제인 항 TNF 제제(인플릭시맵, 아달리무맙, 골리무맙)가 많이 사용되다 보니 산모 환우들의 걱정 중 하나가 바로 이 약이 태아에게 미치는 영향이다. 기존에 사용하던 경구 약제에 대한 데이터는 많이 나와 있는데 상대적으로 이 약에 대한 임상 연구가 부족한 편이다.

TNF 제제는 현재까지 나온 염증성 장질환 약제 중 가장 효과적이지만 이론적으로 감염 등 면역 기능 저하에 영향을 줄 수 있다. 최근 유럽 다기관 연구 결과가 나와 소개해 보기로 한다. 결과를 보면 841명의 염증성 장질환산모의 아이들 중 388(46%)이 항 TNF 제제를 맞는 산모로부터 태어났다. 심각한 감염 발생율은 이 약제를 투여하지 않았던 산모의 아기들과 비교해서 투여받은 산모의 아기들이 다행하게도 비슷하였다(1.6% vs. 2.8% per person-year, hazard ratio 1.2 (95% confidence interval 0.8-1.8)).

또한 조산 등 다른 합병증의 비율도 다르지 않았다. 다만 감염이 있으면 조산의 위험성이 높은 것은 두 군에서 모두 같은 결과였다.

결론적으로 자궁내에서 항 TNF 제제에 노출된 태아에게서 현재까지 결과 단기 또는 장기 추적 결과 심각한 감염의 증가는 관찰되지 않았기에 임신 기간 중 주사치료를 계속 하는 것에 대해 너무 큰 걱정을 하지 않는 것이 좋겠다.  다만, 임신 3기 후반부가 되면 태반으로 항TNF 제제의 이동이 생길 수 있으므로 출산이 가까워지면 일시적으로 중단하는 것이 일반적이다.

Chaparro M et al. Am J Gastroenterol 2018

 

2018/02/25 13:18 2018/02/25 13:18

궤양성 대장염에서 Adalimumab 사용의 적절한 시기

원문출처 : 청년의사 http://www.docdocdoc.co.kr/193529


[인터뷰]

– 크론병과 비교해 궤양성 대장염의 치료목표와 전략은.


기본적으로 비슷하나 크론병과 달리 급성 악화 시 응급 수술을 통한 전대장 절제술 등이 필요한 경우가 있어 이를 막기 위해서는 빠른 증상 조절이 필요한데 면역조절제는 그런 반응을 기다릴 시간적 여유가 없다. 따라서 면역조절제 효과를 보기 전 구제 요법으로 생물학적 제제가 필요한 경우가 있으며 기본적으로 크론병 보다 5-ASA 제제의 의존도가 크고 관해유도 및 유지 치료에 기본이 된다.



– 어린 나이, 초기 스테로이드 사용 등 poor prognostic factor를 가진 환자의 경우, 기존 궤양성 대장염 환자의 치료 전략에 차이가 있는가.


아직 나쁜 예후 인자를 가진 환자들에서 크론병만큼 궤양성 대장염의 조기 생물학적 제제 사용에 대해서는 합의가 이뤄진 상태가 아니나 예후가 좋지 않을 것으로 생각되는 환자들에 대해 생물학적 제제에 대한 설명과 준비하는 과정을 조금 일찍 하는 것이 바람직할 것이다.



– 면역조절제(azathioprine, 6-mercapto- purine, methotrexate)의 경우 궤양성 대장염에서의 효과에 대한 논란이 있는데 이에 대해 어떻게 생각하는가.


Methotrexate는 아직 궤양성 대장염에 효과가 입증돼 있지 않고 aza/6-MP는 관해유지 효과와 스테로이드 의존성 환자에서 스테로이드 사용량을 줄이는 효과가 인정된다. 다만 급성 악화 시 증상 조절에는 효과를 보기 어렵고 관해유도를 빠르게 이루고자 할 때는 타 약제의 도움이 필요하다.



– 궤양성 대장염에서 biologics mono 치료에 대한 경험이 있는가.


생물학적 제제의 단독요법은 2차 치료 반응 소실을 경험할 확률이 높은 단점이 있으나 장기 사용 시 부작용 측면에서 유리하기 때문에 청소년이나 젊은 성인 남자 환자 또는 고령의 환자들에서 단독요법을 시행하는 경우가 있으며 기본적으로는 복합 사용을 원칙으로 한다.



– 궤양성 대장염에서의 생물학적 제제의 역할은 무엇이라 생각하는가.


급성 악화 시 빠른 증상 조절에 효과적이고 스테로이드 또는 면역조절제 무반응, 부작용, 반응 소실에서 효과적인 약물이라 생각한다.



– 스테로이드 의존성(steroid dependent)의 정의는 무엇이고 통상적으로 얼마나 오래, 어떤 용량으로 스테로이드를 사용하고 있는가.


일반적으로 1년 이내에 2차례 이상 고용량 스테로이드가 필요하거나, 15mg 이하로 줄이면 증상이 나타나거나, 중단 후 3개월 이내 증상 재발이 나타나면 스테로이드 의존성이라고 정의한다. 통상 30~40mg으로 시작해 1~2주 유지 후 증상이 호전되면 매주 5~10mg 정도 감량해 2~3개월내에 완전 중단하는 것이 원칙이다.



– 최근 치료목표 달성을 위한 엄격한 관찰(monitoring)이 대두되고 있는데 관해기/비관해기 UC 환자에게 사용되는 관찰 방법과 주기는.


증상이 관해를 이루는 것이 가장 중요하다. 그 이외에 내시경적 관해도 주된 목표로 삼고 있으나 환자에게 불편감을 줄 수 있어 최근에는 대변 내 칼프로텍틴을 측정하는 것도 시도되고 있다.



– 해당 증례 환자군 외에 다른 어떤 환자 군에서 생물학적 제제의 조기 사용(early biologic treatment)이 필요한가.


면역조절제에 부작용이 있어 내약성에 문제가 있는 경우 사용이 가능하다.

2016/05/03 18:58 2016/05/03 18:58
면역이란 우리 몸이 스스로를 지키기 위해 외부 인자 (항원, antigen)에 대해 방어하는 현상으로, 피부, 점막, 혈액 등에 면역체계가 형성되어 있다. 그런데 간혹 우리 몸의 면역에 이상이 생겨, 정상 조직을 스스로 공격하여 염증이 발생하게 되는 경우도 있다(자가면역이라고 흔히 부른다).

염증성 장질환 발병 기전은 아직 확실하게 밝혀지지 않았지만, 이러한 면역 요인과 함께 유전요인, 환경요인, 장내 미생물 요인이 복합적으로 작용할 것으로 여겨지고 있다. 염증을 일으키는 면역 기능을 조절하여 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염 환자의 증상을 치료하는 약제의 대부분은 면역조절제나 생물학적 제제이다. 이 약제들은 전신에 작용하고, 염증을 유발하기 위해 체내에서 생성되는 염증 물질을 분비하는 백혈구의 생성과 기능을 억제하거나(면역조절제) 염증성 분비 물질인 TNF-α를 선택적으로 차단하여 염증을 감소시킨다(예 : 레미케이드, 램시마, 휴미라).

이들 약제는 염증성 장질환 뿐만 아니라 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 건선 환자의 치료에도 많이 사용되고 있는 약제인데, 사용 시 두 가지 생각할 점은 감염이 잘 발생할 수 있다는 점과 암 발생의 가능성이 높아질 수 있다는 점이다. 약의 기전에 따라 아자치오프린과 같은 면역조절제는 림프종 발생을, 생물학적 제제는 악성 흑색종 (피부암의 일종) 발생의 가능성을 높일 수 있다는 이론으로, 실제 임상에서 암 과거력이 있는 환자의 경우 면역조절약제 사용에 신중을 기해야 하는 이유이다. 이론적으로 암 발생의 가능성이 있지만, 관해를 유도하고 유지하는 치료의 이득이 훨씬 더 크기 때문에 위험과 이익을 모두 고려하여 치료를 시행하고 있다.

최근 생물학적 제제의 사용 경험이 축적되고, 면역 조절제에 대한 임상 경험 기간이 길어지면서 실제로 암 발생이나 암 재발을 높이는 지에 대한 연구 결과들이 발표되고 있다. 관련 논문들을 메타분석 한 최근 연구에서 11,702명 이상의 환자 정보를 포함하여 분석하였고, 그 결과 기존에 암이 있었던 환자 중 면역 조절 치료를 받고 암이 재발한 경우는 항 TNF 제제 (33.8/1000 -), 면역조절제 (36.2/1000 -), 면역 조절 기전이 아닌 치료제 (37.5/1000 -)로 나타나, 치료 약제에 따른 유의한 차이가 없었다. 즉, 면역조절제나 생물학적 제제가 실제로 암 발생률을 높인다는 증거가 없다는 것이다.

또한 염증성 장질환 (혹은 류마티스 관절염)에 대한 면역 조절 치료 중 6년 이내 새로운 암이 발생할 확률은 면역조절제 (33.6/1000 -), TNF 제제 (43.7/1000 -)로 나타났다. TNF 제제에서 가장 주의하여야 할 것은 흑색종이라고 하는 피부암인데, 한국에서는 피부암 발생이 극히 드물고 주로 서양에서 나타나는 질병으로 한국인에서의 발생 확률은 매우 낮다고 간주된다.

어떠한 치료든 모든 치료에는 항상 위험과 이익이 동시에 존재한다. 환자의 상태와 질병 경과를 충분히 고려하여, 치료의 이익이 위험보다 훨씬 더 클 때 적합한 치료 방향을 결정하는 것이 중요하다. 위 논문이 발표되면서 의사나 환자 입장에서 약 선택에 있어 마음이 많이 놓인다는 점에서 긍정적이다.


*참고문헌 : Shelton E, Laharie D, Scott FI, et al. “Cancer Recurrence Following Immune-suppressive Therapies in Patients With Immune-mediated Diseases: a Systematic Review and Meta-analysis.” Gastroenterology. 2016 Mar 31



2016/04/14 16:32 2016/04/14 16:32

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