복통을 비롯한 여러 통증들은 염증성 장질환 환자들이 가장 흔하게 호소하는 어려움이며, 삶의 질을 떨어뜨리는 주요 요인이 된다. 하지만 통증은 질병의 중증도를 나타내거나, 협착, 농양 등 질병의 합병증 발생을 말해주는 우리 몸의 신호이기도 하여, 통증이 내는 소리에 귀 기울일 필요가 있다.

특히 임상적, 내시경적으로 관해기로 확인 되어도 환자 중 20%-30% 는 지속적으로 통증을 호소하는 것으로 나타났다. 따라서 통증 관리는 염증성 장질환 치료에 매우 중요한 과정이다. 이에 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염 환자의 통증은 무엇 때문에 발생하는지 발생 기전을 알아보고, 종류에 따른 특징을 알아보고자 한다.  

염증성 장질환 환자에서 통증을 유발하는 원인은 주로 장 내 염증이 심해지는 경우이고, 염증성 장질환으로 인한 장 염증과 함께 과민성 장증후군, 감염성 장염으로 인해서도 통증이 유발될 수 있으며, 염증이 심해져 농양이나 누공을 형성하게 되는 경우 역시 통증을 느끼게 된다. 그리고 크론병과 베체트 장염 환자에서 장외 증상 (장을 제외한 관절이나 피부 등에 염증 반응이 나타나는 증상)이 생길 때, 관절통과 같이 염증이 침범한 신체 부위에 통증이 발생할 수 있다. 염증과 관련이 없으나 나타날 수 있는 통증은 장 협착, 장 폐쇄 등을 생각해볼 수 있다.  

통증 기전  

염증성 장질환 환자의 통증은 우리 뇌의 외상수용기 (통각수용기)에서 자극을 감지하면서 시작된다. 이 외상수용기는 화학적 변화, 온도 변화, 기계적 변화를 감지 할 수 있는데, 외상수용기가 어떠한 변화를 감지하게 되면 신경계를 통해 척수 후각으로 전달되고, 이차 신경세포 (Second order neurons)를 따라 뇌로 전달된다. 이 과정에서 뇌는 통증을 느끼게 되는 것이다. 이러한 통증전달물질을 차단하는 기전의 진통제를 복용하면 통증을 경감시킬 수 있다.

통증의 종류 

복통이 발생하는 기전에 따라 내장 통증 (Visceral pain)과 몸통증 (Somatic pain)으로 나눌 수 있는데, 주로 내장 통증은 소화관에 기인하고 둔한 통증이 간헐적으로 나타나는 특징이 있으며, 몸통증은 관절이나 복막에서 오는 통증인데 주로 찌르는 듯한 통증이다.

통증이 발생할 때에는 통증을 적절히 조절하면서, 추가 검사를 시행하여 통증의 원인을 밝히고 원인에 맞는 치료를 시행하는 것이 중요하다. 의사와 환자 간 중요한 것은 통증의 지속 정도와 강도에 대해 정확히 이야기하여, 본인에게 맞는 치료가 적절한 시기에 진행 될 수 있도록 하는 것이라고 생각한다.


2016/07/05 07:59 2016/07/05 07:59

크론병과 베체트 장염 환자에서 주로 나타나는 협착은 농양, 누공 등과 함께 환자의 삶의 질을 저하시키고, 경우에 따라 수술을 필요로 하는 염증성 장질환의 합병증 중 하나이다. 주로 궤양성 대장염보다 크론병에서 더 많이 나타나고, 크론병 환자의 약 1/3이 진단 후 10년 내 협착을 경험하게 된다. 협착은 장의 일부분이 매우 좁아져서 음식물이 통과하지 못하게 되는 것을 말하며, 협착이 있으면 장이 좁아진 부분을 통하여 음식물을 밀어 보내려고 하기 때문에 심한 복통과 식후 복부 팽창이 생기고, 간혹 구역과 구토가 나타나기도 한다. 심한 경우 장 폐쇄(Intestinal Obstruction)가 나타날 수 있어 적절한 시기에 적절한 치료가 필요하다. 그 동안 연구를 통해 회결장 (ileo-colonic)에 크론병 병변이 있는 경우, 유병 기간이 오래 되었거나, 질병의 중증도가 심한 경우, NOD-2 유전자가 흔히 협착과 연관성이 있다고 알려져 있다 (Abreu MT, et al. Gastroenterology. 2002;123:679-688).


협착은 크게 염증성 협착과 섬유성 협착으로 구분할 수 있다. 소화기계 어디에나 나타날 수 있고 주로 말단 회장, 대장, 수술 문합부 주위에 자주 발생한다. 협착이 발생하는 이유는 장 벽의 만성 염증과 관련하여 점막 세포와 조직이 낫는 과정에서 섬유화가 발생하거나, 내부 장기(, 소장, 대장 등)를 구성하는 평활근(smooth muscle)이 비대해지기 때문으로 추측된다.


염증성 협착에 가장 먼저 시도되는 치료는 염증에 대한 약물 치료이고, 약물에 반응하지 않는 협착의 경우 풍선 확장술과 같은 내시경적 시술, 그리고 수술로 협착된 부위를 절제하는 방법이 있다. 섬유성 협착은 협착 부위의 길이와 위치에 따라 결정할 수 있으며, 5 cm보다 짧은 섬유성 협착은 내시경 시술을 먼저 시도해볼 수 있으며, 시술이 어려운 위치에 있거나 5 cm보다 더 긴 길이의 협착 부위는 수술이 요구될 수 있다. 약물 치료는 염증성 장질환을 호전시킬 수 있는 질병 자체에 대한 치료 즉, 면역조절제, 생물학적 제제 등이 가능하며, 특히 항 TNF 억제제인 생물학적 제제 (레미케이드, 휴미라 등)가 협착 호전에 효과가 있음이 연구를 통해 검증되었다. 생물학적 제제는 전신에 반응하여 면역 조절 효과를 유도하는 것인데, 최근에는 국소 주사 주입법으로 병변 위치에 레미케이드 등을 직접 주입하는 방법도 시도된 바 있다. 하지만 아직 소수의 환자(3)를 대상으로 시도된 방법으로 검증되지 않았고, 보편적으로 적응하기에는 더 많은 연구가 필요하다. (Swaminath A, Lichtiger S. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:213–216)


섬유성 협착과 약물 치료로 호전이 되지 않는 염증성 협착에는 내시경적 시술을 시도해볼 수 있다. 방법은 풍선 확장술 등이 가능하다. 내시경 시술의 어려운 점은 시술 후에 자주 재발한다는 것인데, 재발율이 수술과 비슷하고, 수술이 침습적이고 비용이 많이 들고, 단장증후군과 같은 우려가 있음을 고려해보았을 때, 득과 실을 고려하여 시도해 보아야 한다. 풍선확장술은 길이가 짧고 직선의 섬유성 협착 환자에게서 좋은 효과를 보이고, 반면 위의 경우를 만족하지 못하는 환자는 내시경 시술이 제한된다. 약물 치료, 내시경 시술, 수술은 협착의 종류, 특성에 맞게 선택하여야 하며, 경우에 따라서는 두 가지 혹은 세 가지 방법을 함께 시도해 보아야 할 수도 있다. 협착이 발생하였을 때, 의료진의 치료 이외에 저잔사 식이, 금식 등으로 장을 쉬게 하면 증상 호전에 도움이 될 수 있다
.

 [크론병 협착의 치료 방법]


Adapted from Bharadwaj S, Fleshner P, Shen B. Therapeutic Armamentarium for Stricturing Crohn's Disease: Medical Versus Endoscopic Versus Surgical Approaches. Inflamm Bowel Dis. 2015 Sep;21(9):2194-213

2016/03/02 15:36 2016/03/02 15:36

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