염증성 장질환 환자들이 가장 많이 호소하는 증상이 바로 복통이다. 눈에 보이지 않고, 잘 설명하기 어려운 증상이기도 하고, 활성기가 아닌 관해기에도 복통은 나타날 수 있다. 복통은 모두에게 힘들고 고통스럽지만 크론병과 베체트장염 환자가 궤양성 대장염 환자보다 약간 더 복통을 많이 호소하는 경향이 있다. 우리가 통증을 1-10으로 간주할 때, 7이상의 복통을 호소하는 환자 비율도 약 4-50% 정도 차지한다.

복통의 가장 주된 원인은 염증성 장질환 자체 때문이다. 장 염증과 궤양으로 인해 심한 복통이 유발되기 때문에, 이런 경우에는 염증성 장질환 자체를 먼저 치료하는 것이 원칙이다. 그러나 관해기에 나타나는 복통이나 특정한 이유 없이 복통이 반복되는 경우에는 어떻게 관리 해야 할까? 

통증은 병 때문이 아니라 심리적 요인으로 인해서도 발생할 수 있다. 스트레스, 우울, 분노, 불면 때문에 통증이 발생하는 것은 잘 알려져 있고, 염증성 장질환 외 다른 병이 원인이 되어 복통이 발생할 수도 있다 (: 과민성 장증후군, 세균성 장염, 신장결석, 담석, 허혈 등) 그렇다고 해서 염증성 장질환 환자들은 진통제를 장기간 지속적으로 복용하기는 어렵다. 장기간 복용하는 NSAID 등의 진통제가 염증성 장질환을 악화시킬 수 있기 때문이다. 전문가들은 세 가지 다른 접근 방법을 제안한다.

1)
심리적인 문제 해결: 염증성 장질환 환자들은 오랜 기간 반복되는 증상으로 심신이 지쳐있거나 통증에 매우 민감해져 있는 특징이 있다. 경우에 따라서는 실제 복통이 있는 신체적, 질병 문제가 전혀 없음에도 불구하고 증상이 나타나기도 한다 (Somatic disorders). 이런 경우 심리상담, 명상, 스트레스 대처와 관련된 교육 듣기, 바이오피드백과 같은 중재가 통증 경감에 효과를 얻을 수 있다.

2)
음식 조절: 염증성 장질환이 악화되지 않았고, 심리적 문제도 없는데 복통으로 힘들다면, 먹는 음식을 한 번쯤 돌아볼 필요가 있다. 다른 사람에겐 문제 없는 음식이라도 개인에 따라 다른 반응이 나타날 수 있기 때문이다. 특히, 염증성 장질환 환자들은 일반인에 비해 알코올에 취약하고 장 증상이 더 쉽게 나타날 수 있다. (알코올 음료에 포함되어 있는 설탕 성분도 염증성 장질환에는 좋지 않고, 알코올 자체가 좋지 않다.)

3)
약물 조절: 일반적으로 단기간 복용하는 진통제는 문제 없이 사용 가능하다. 다만, 장기 복용하지 않도록 해야 하겠고, 통증이 크지 않음에도 불구하고 과용량을 복용하지 않도록 해야 하겠다.


참고문헌 : Norton C et al. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jul;46(2):115-125.

2017/07/26 14:19 2017/07/26 14:19

염증성 장질환 환자들은 장 내 만성적으로 염증이 발생하기 때문에, 복통과 설사가 자주 나타나고, 또한 찬 음식이나 매운 음식 등 자극적인 음식을 섭취했을 때 감염성 장염도 일반인들보다 더 자주 경험하게 된다. 물론 가장 기본적이고 확실한 이유는 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염이라는 질병 때문이긴 하나, 남들보다 더 쉽게 배가 아픈 이유는 내장 감각 과민증에서도 찾을 수 있다.

과민성 장 증후군에서 잘 알려져 있는 내장 감각 과민증은 위나 대장 등 소화기계에 감각이 예민해져서 낮은 정도의 자극에도 통증 등을 느끼는 상태를 의미한다. 자주 소화불량을 호소하는 사람들의 경우 내장 과감각이 있는 경우가 많고, 특히 기능성 소화불량 환자의 30~40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있다.  내장 감각 과민증(또는 내장 과감각) 때문에 발생하는 복통은 보통 어느 특정 부위가 아픈 것이 아니라 전체적으로 복통이 있고, 종종 연관통이라고 해서 장이 아픈데 장과 연결된 피부까지 아프다는 느낌을 받는다. 내장 감각기 매우 과민한 환자들은 대장 풍선 확장술을 시행할 때 일반인에 비해 더 큰 통증을 느끼는 경우도 있다.

하지만 아직까지 왜 내장 감각 과민증이 나타나는지에 대해서는 명확히 밝혀지지 않았으며, 장과 뇌 사이에 통증 전달 기전과 관련있고 또 장내 호르몬과 Proteases(프로테아제; 단백질 분해효소)의 영향을 받는 것으로 추측하고 있다. , 장 내 분비세포에서 유래한 세로토닌과 같은 호르몬과 프로테아제 (단백분해효소) 활성화와 같은 기전을 통해 장내 내장 신경 전달에 이상을 일으키는 것으로 간주된다.  


일반적으로 염증성 장질환 보다 과민성 장 증후군에서 내장 감각 과민과 관련된 연구가 많이 이루어지고 있긴 하나, 일부 과민성 대장 증후군이 함께 동반되는 염증성 장질환 환자들이 있어 알아두면 좋을 만한 정보라고 생각된다. 그리고 일반인에게서도 왜 특별히 이상은 없다는데 배가 아플까?”에 대해서도 100% 정답은 아니겠지만 내장 감각 과민증에 대해서도 한 번쯤 생각 해볼만한 이슈이다
.

2017/01/12 17:28 2017/01/12 17:28

염증성 장질환은 통증과의 싸움이라고 해도 과언이 아니다. 가장 많이 호소하는 통증은 역시 복통으로 다양한 원인에 의해 발생한다. 내장통증 (Visceral pain)은 심한 염증이나 장 폐쇄에 의해 발생할 수 있고, 어느 곳에서 통증이 나타나는지 알기 어려우며, 간헐적으로 나타나는 특징이 있다. 복통 외에도 오한과 발열이 생기는 경우도 있고, 특별한 이유 없이 심한 몸살이 동반될 때도 있으며, 여러 가지 다양한 통증이 염증성 장질환 환자들을 힘들게 한다. 이러한 이유들로 자주 복용하게 되는 진통제에 대해 알아보고자 한다. 진통제는 기전에 따라 몇 가지 종류로 나뉘게 된다.


아세트아미노펜 (acetaminophen) –해열, 진통제

아세트아미노펜 (acetaminophen)은 진통, 해열 작용을 하는 약이다. 이 약제는 소염 작용이 없으므로 염증 자체를 줄이는 약은 아니다. 통증을 경감시키는 기전은 정확하게 밝혀지진 않았지만, 통증 매개물질인 프로스타글란딘 합성을 저해하고 통증의 역치를 높이기 때문일 것으로 추정된다. 아스피린에 비해 비교적 위장장애 없이 복용할 수 있는 진통제로, 대표적인 시판 약으로는 타이레놀, 세토펜 등이다.

아세트아미노펜을 기본으로 카페인 등이 추가된 진통제도 다수 시판되어 판매 중이다. 아세트아미노펜의 반감기는 약 1-4시간으로 (약물이 체내에서 완전히 배출될 때까지의 시간), 통증이 심한 경우 4시간 간격으로 복용해도 되지만, 과량 복용하였을 때 간 수치 이상이 나타날 수 있으므로, 하루 (24시간) 동안 6정을 넘지 않도록 해야 한다.



비스테로이드성 항염제(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) –해열,
, 진통제

부신 피질 호르몬 물질 (Prednisone), 부신 피질 호르몬 스테로이드의 일종인 하이드로코르티손 (hydrocortisone), 프레드니솔론 (prednisolone) 등 스테로이드 제제는 항염증 효과가 있어, 전신의 염증성 질환이나 부종성 질환, 류마티스성 질환 치료에 사용된다. 스테로이드 성분이 없는 항염제는 1899년 아세틸살리실산 성분으로 처음 개발된 후(아스피린), 현재까지 해열, 진통, 항염증 효과가 있는 약제로 널리 사용되고, 다양하게 개발되었다.


1) 아스피린 (Aspirin)

가장 주된 약물 적응증은 불안정형 협심증환자에 있어서 심근경색 위험 감소이나, 감기로 인한 발열 및 두통, 치통, 신경통, 요통, 관절통, 근육통 등에도 두루 사용된다. 해열작용은 간뇌 시상하부의 체온 조절중추에 작용하여 말초혈관의 유혈량을 늘려 열방산을 증대시키기 때문이며, 통증 물질인 프로스타글란딘의 합성을 저해하면서 항염증, 진통 및 해열 등의 작용을 나타낸다. 반감기(약물이 체내에서 완전히 배출될 때까지의 시간) 300~650 mg 일 경우 3.1 - 3.2시간, 1g일 경우 6시간, 2g일 경우 9시간이다. 아스피린 복용 시 가장 주의해야 할 것은 위장장애와 출혈의 위험이다. 이것 때문에 아스피린 복용 후 미식거림이나 구역감이 나타난다고 하는 환자들도 간혹 있다. 위장장애와 출혈 위험 때문에 대장 내시경 시 폴립(용종) 절제를 예정하고 있는 경우에는 아스피린 복용을 일정기간 중지하여야 한다.


2) 이부프로펜(Ibuprofen)

역시 NSAIDs 종류 중 하나로 진통, 관절염 해소, 해열, 작용을 한다. 가장 흔히 우리가 접할 수 있는 이부프로펜 계열의 약제는 멕시부펜, 부루펜, 이부펜, 캐롤에프, 애드빌, 이지엔6 등이다. 아스피린에 비해서는 약하면서도 반감기가 짧은 특징이 있다. 적용 기전은 아라키돈산 경로에서 프로스타글란딘 형성을 촉매하는 COX-1 COX-2를 억제하여 신체조직에서 프로스타글란딘 합성을 억제하여, 통증을 경감시키게 된다. 케롤에프는 이부프로펜에 위점막 보호작용을 하는 아르기닌을 합성한 복합제로, 위장장애의 부작용을 경감시킬 수 있다.


3) 선택적 COX-2 억제제

선택적 COX-2 억제제인 NSAIDs 중 가장 흔하게 접할 수 있는 약은 세레콕시브 (상품명: 세레브렉스)이다. COX를 저해함으로 인하여 프로스타글란딘 합성을 막는 선택적 COX-2 저해제이다. 진통제의 기전을 설명할 때, 시클로옥시나아제 (COX)라고 불리는 효소의 작용을 억제하여 진통 효과를 나타낸다는 설명을 하게 되는데, COX에는 COX-1, COX-2 두 종류가 있다. 그 중 COX-1은 신체조절작용을 담당하며 상시 발현하는 특징이 있고, 원래의 위장점막을 그대로 유지하는 역할을 한다. COX-2는 특정 상황에서만 발현되며, 염증과 관련있는 프로스타글란딘 합성을 촉진시키는 역할을 한다. 초기에 개발된 NSAIDs COX-1, COX-2를 모두 억제하여 위장장애를 일으키는 부작용이 있는 반면, 비교적 최근에 개발된 선택적 COX-2 억제제인 COX-1을 억제하지 않기 때문에 위장장애 없이 진통 효과를 나타내는 특징이 있다.

세레콕시브의 현재 허가된 복용 용량이 급성 통증의 경우 복용 첫날 초기 400 mg, 필요 시 200mg 추가이며, 투여 둘째 날부터는 1 200mg 1 2회 투여할 수 있다. 이 약제는 하루에 자주 복용하는 약물이 아니고, 다른 NSAIDS 보다는 위장 장애나 궤양, 출혈 등 부작용이 적은 것으로 알려져 있기는 하지만 드물게 위 또는 장의 출혈을 일으킬 수 있다.

보통 NSAIDs 복용 시 염증성 장질환 증상까지 악화될 우려 때문에 복용을 주저하는 경우가 있는데, 반드시 금기해야 할 진통제는 아니다. 염증성 장질환은 장 증상뿐 아니라 관절이나 피부의 염증도 함께 나타나는 경우가 있는데, 이러한 IBD와 관련 있는 말초관절염이나 관절통에 선택적 cox-2 억제제를 투여하였을 때, 많은 환자에서 증상이 개선되거나 혹은 변함이 없었고, 유의할만한 점은 IBD 증상이 더 심해지거나 관절 증상이 악화되지 않는다는 결과가 나왔다 (Reinisch W et al. Aliment Pharmacol Ther 2003).

또한 다른 연구에서는 IBD 환자 대상으로 선택적 cox-2 억제제를 투여하고 전 후의 통증점수와 질병 활성도를 비교하였는데, 다음과 같이 통증은 효과적으로 줄어든 반면, 질병이 더 악화되지 않은 것을 확인할 수가 있었다 (El Miedany Y et al, Am J Gastroenterol 2006).



따라서 출혈이나 장 증상 악화를 우려하여 NSAIDs 복용을 피하는 것보다, 오히려 필요할 때 진통제를 복용하여 통증을 경감시키는 것이 IBD 환자 삶의 질을 높일 수 있는 방법이다. 다만, 진통제 역시 정해진 용량과 용법을 지켜서 복용하는 것이 안전하게 약물을 복용할 수 있는 방법이다. 결론적으로 관해 상태에 도달했거나, 전신 증상이 잘 조절되고 있을 때에는 NSAIDS를 불필요하게 쓰게 되면 염증성 장질환을 악화 시킬 수 있으니, 꼭 필요한 경우에서 장질환도 중등도 이상 심할 때는 더 악화시키지는 않으므로 담당 의사와 잘 상의하여 쓴다.


마약성 진통제

마이폴 캡슐은 아세트아미노펜, 이부프로펜, 인산코데인이 들어 있는 마약성 진통제이다. 현재 식약처 허가사항으로는 19세 이상 성인에서는 염증에 의한 경증 및 중등도의 통증 완화 목적으로, 13세 이상~18세 이하의 소아에서는 아세트아미노펜이나 이부프로펜과 같은 다른 진통제로 경감되지 않은 염증에 의한 급성 중등도 통증의 치료에 사용할 수 있도록 되어 있으며, 1 1~2캡슐을 4시간 간격으로 경구 투여한다. 하지만 의존성이 나타날 수 있어 사용에 주의 해야 하며, 부작용으로는 경련을 동반한 복부통증, 변비, 오심, 메스꺼움, 구역, 피부 발진 등이 나타날 수 있다. 그 외에도 코데인 성분으로 만들어진 타진, IR코돈과 같은 마약성 진통제도 통증이 매우 심한 경우에 사용할 수 있다.


2016/07/14 15:44 2016/07/14 15:44
복통을 비롯한 여러 통증들은 염증성 장질환 환자들이 가장 흔하게 호소하는 어려움이며, 삶의 질을 떨어뜨리는 주요 요인이 된다. 하지만 통증은 질병의 중증도를 나타내거나, 협착, 농양 등 질병의 합병증 발생을 말해주는 우리 몸의 신호이기도 하여, 통증이 내는 소리에 귀 기울일 필요가 있다.

특히 임상적, 내시경적으로 관해기로 확인 되어도 환자 중 20%-30% 는 지속적으로 통증을 호소하는 것으로 나타났다. 따라서 통증 관리는 염증성 장질환 치료에 매우 중요한 과정이다. 이에 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염 환자의 통증은 무엇 때문에 발생하는지 발생 기전을 알아보고, 종류에 따른 특징을 알아보고자 한다.  

염증성 장질환 환자에서 통증을 유발하는 원인은 주로 장 내 염증이 심해지는 경우이고, 염증성 장질환으로 인한 장 염증과 함께 과민성 장증후군, 감염성 장염으로 인해서도 통증이 유발될 수 있으며, 염증이 심해져 농양이나 누공을 형성하게 되는 경우 역시 통증을 느끼게 된다. 그리고 크론병과 베체트 장염 환자에서 장외 증상 (장을 제외한 관절이나 피부 등에 염증 반응이 나타나는 증상)이 생길 때, 관절통과 같이 염증이 침범한 신체 부위에 통증이 발생할 수 있다. 염증과 관련이 없으나 나타날 수 있는 통증은 장 협착, 장 폐쇄 등을 생각해볼 수 있다.  

통증 기전  

염증성 장질환 환자의 통증은 우리 뇌의 외상수용기 (통각수용기)에서 자극을 감지하면서 시작된다. 이 외상수용기는 화학적 변화, 온도 변화, 기계적 변화를 감지 할 수 있는데, 외상수용기가 어떠한 변화를 감지하게 되면 신경계를 통해 척수 후각으로 전달되고, 이차 신경세포 (Second order neurons)를 따라 뇌로 전달된다. 이 과정에서 뇌는 통증을 느끼게 되는 것이다. 이러한 통증전달물질을 차단하는 기전의 진통제를 복용하면 통증을 경감시킬 수 있다.

통증의 종류 

복통이 발생하는 기전에 따라 내장 통증 (Visceral pain)과 몸통증 (Somatic pain)으로 나눌 수 있는데, 주로 내장 통증은 소화관에 기인하고 둔한 통증이 간헐적으로 나타나는 특징이 있으며, 몸통증은 관절이나 복막에서 오는 통증인데 주로 찌르는 듯한 통증이다.

통증이 발생할 때에는 통증을 적절히 조절하면서, 추가 검사를 시행하여 통증의 원인을 밝히고 원인에 맞는 치료를 시행하는 것이 중요하다. 의사와 환자 간 중요한 것은 통증의 지속 정도와 강도에 대해 정확히 이야기하여, 본인에게 맞는 치료가 적절한 시기에 진행 될 수 있도록 하는 것이라고 생각한다.


2016/07/05 07:59 2016/07/05 07:59

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