생물학적 제제는 점점 염증성 장질환 치료의 중요한 역할을 하게 되어 최근 통계 등을 보면 크론병에서 약 30% 정도, 궤양성 대장염에서 15% 정도, 베체트 장염에서 약 10% 정도에서 인플릭시맵(레미케이드, 렘시마), 골리무맙(심포니), 아달리무맙(휴미라), 베돌리주맙(킨텔레스) 중 하나의 약제를 경험하게 된다.

특히 젊은 환자들에서 염증이 심한 경우 사용률이 높은데 남녀에 차이가 없다. 젊은 가임기 여성에서 많이 받는 질문 중 하나가 임신할 예정이거나 생물학적 제제 주사를 맞는 중에 임신을 하게 되면 주사를 중단해야 하는지 임신하지 말아야 하는지 등에 대한 것들이다. 최근 유럽에서 10년 동안 72명의 생물학적 제제를 맞는 염증성 장질환 산모에게서 태어난 아기들을 조사한 결과 성장, 감염 합병증, 알러지, 정신운동 발달 상태, 예방 접종에 대한 반응 등 모든 지표에서 생물학적 제제를 맞지 않는 산모의 아기와 차이가 없었다. 결론적으로 생물학적 제제를 맞는 산모도 안전하게 출산을 할 수 있고 아기도 건강할 수 있었다. (Duricova D, et al. Inflamm Bowel Dis 2018)

많은 산모들의 걱정을 덜어주는 결과라고 하겠다. 염증성 장질환에 꼭 필요하여 맞는 생물학적 제제는 임신 중에도 유지하고, 주치의 의견에 따라 일부 약제는 임신 3기에 잠시 중단하기도 하고 유지하기도 하면서 임신 관리를 하면 된다. 오히려 약제를 중단하여 산모의 몸이 안 좋아지고 염증 상태가 심해지면 염증 물질이 태아의 성장과 발달에 문제를 일으키게 되므로 항상 주치의와 상의하여 약제 유지 여부를 결정하는 것이 권장된다.

2018/09/30 12:15 2018/09/30 12:15

염증성 장질환은 학업, 직장 생활을 가장 열심히 할 나이인 청소년, 청년, 장년층에 호발하는 질환이다. 또한 여성의 경우 아무래도 가임기에 질환을 경험하게 되면 임신, 출산, 수유에 관한 문제가 겹치게 된다.

최근 생물학적 제제인 항 TNF 제제(인플릭시맵, 아달리무맙, 골리무맙)가 많이 사용되다 보니 산모 환우들의 걱정 중 하나가 바로 이 약이 태아에게 미치는 영향이다. 기존에 사용하던 경구 약제에 대한 데이터는 많이 나와 있는데 상대적으로 이 약에 대한 임상 연구가 부족한 편이다.

TNF 제제는 현재까지 나온 염증성 장질환 약제 중 가장 효과적이지만 이론적으로 감염 등 면역 기능 저하에 영향을 줄 수 있다. 최근 유럽 다기관 연구 결과가 나와 소개해 보기로 한다. 결과를 보면 841명의 염증성 장질환산모의 아이들 중 388(46%)이 항 TNF 제제를 맞는 산모로부터 태어났다. 심각한 감염 발생율은 이 약제를 투여하지 않았던 산모의 아기들과 비교해서 투여받은 산모의 아기들이 다행하게도 비슷하였다(1.6% vs. 2.8% per person-year, hazard ratio 1.2 (95% confidence interval 0.8-1.8)).

또한 조산 등 다른 합병증의 비율도 다르지 않았다. 다만 감염이 있으면 조산의 위험성이 높은 것은 두 군에서 모두 같은 결과였다.

결론적으로 자궁내에서 항 TNF 제제에 노출된 태아에게서 현재까지 결과 단기 또는 장기 추적 결과 심각한 감염의 증가는 관찰되지 않았기에 임신 기간 중 주사치료를 계속 하는 것에 대해 너무 큰 걱정을 하지 않는 것이 좋겠다.  다만, 임신 3기 후반부가 되면 태반으로 항TNF 제제의 이동이 생길 수 있으므로 출산이 가까워지면 일시적으로 중단하는 것이 일반적이다.

Chaparro M et al. Am J Gastroenterol 2018

 

2018/02/25 13:18 2018/02/25 13:18

임신 중에는 태아에게 미칠 영향을 고려하여 치료 약제 사용에 주의해야 할 필요가 있는데, 일반적으로는 복용 중이던 약물을 중단하여 염증성 장질환이 악화되는 것이 태아의 성장과 영양공급 등에 더 안 좋은 영향을 주기 때문에, 관해기를 유지하고 있고 특별히 제한된 약제가 아니라면 꾸준히 복용하는 것이 더 좋다. 하지만 그럼에도 불구하고 염증성 장질환 환자들은 죄책감을 가지며 약제 복용을 주저하는 경우도 많이 있고, 정보가 부족한 경우도 많이 있다. 따라서 임신 기간 중 복용하는 염증성 장질환 치료제와 몇 가지 주의 사항에 대해 알아보고자 한다.

항생제

시프로플록사신과 메트로디나졸은 염증성 장질환 환자에게 자주 사용되는 약제이다. 메트로디나졸은 비교적 안전하다는 이론도 있고, 위험을 높일 수 있다는 이론도 있다. 시프로플록사신은 쓰지 않는 것이 좋다. 아목시실린 클라뷰라닉 산은 임신 기간에 안전하게 복용할 수 있다
.

5-ASA

설파살라진, 메살라민 등을 포함하는 5-ASA 제제 역시 투약을 지속해도 큰 문제가 없는 약제이다. 메살라민 지연 방출 코팅으로 되어 있는 아사콜 HD (Actavis)는 사람에게 투여하는 치료 용량의 190배 용량으로 동물 실험을 하였을 때 태아 기형을 일으켰다. , 설파살라진을 복용하는 산모들은 엽산 결핍을 방지하기 위해 매일 1- 2 mg의 엽산 보조제를 복용하는 것이 권고된다. 메살라민 관장약은 특별한 문제 없이 지속해도 무방하다
.

코르티코스테로이드

관해기에서 증상이 악화되었을 때 주로 사용하는 약제로, 임신 시 부작용을 완전히 배제하기는 어렵다. 다만 최근 덴마크 대규모 코호트 연구에서 위험성을 더 높이지는 않는 것으로 연구 결과가 발표되기도 하였다. 일부 조산이나 저체중아, 임신성 당뇨의 위험을 높일 수 있다는 연구 결과가 있으나, 스테로이드가 증상이 심한 중증도의 염증성 장질환 환자에게 투여한다는 점을 고려해볼 때, 질병 때문에 여러 가지 합병증이 있는 것인지 약제 자체로 인한 합병증인지는 명확히 구분하기 어렵다
.

하지만 안전한 임신과 출산을 위해서 스테로이드를 유지 요법으로 장기간 복용하는 것은 제한할 필요가 있다
.


면역조절제 메토트렉세이트

메토트렉세이트는 기형을 유발할 수 있는 대사길항물질로 임신 중에는 복용을 하면 안 되는 금기 약제이다. 임신 중 태아의 기관이 형성되는 시기에 복용하게 되면 사지나 안면 기형을 유발할 수 있다. 따라서 자녀 계획이 있는 여성이라면 약물의 체내 반감기 등을 고려하여 복용 후 3-6개월 정도의 기간을 가지고 난 이후 임신을 시도해야 안전하다
.

면역조절제 싸이오퓨린

Thiopurine 6-MP와 아자치오프린 등을 포함하는 싸이오퓨린 계열의 면역조절제는 인간의 태반을 통과하지 못하는 것으로 알려져 있고 대부분은 임신과 출산 과정에서의 위험성을 더 높이지 않는 것으로 알려져 있다. 안전성에 대해서는 다양한 의견이 있긴 하나, 일반적으로 싸이오퓨린 단독요법으로 관해기를 잘 유지하고 있다면 임신기간에도 이 약제 복용을 유지하는 것이 질병이 악화되어 태아에게 안 좋은 영향을 미칠 수 있는 것보다 더 낫다. 하지만 면역조절제는 그 효과가 천천히 나타나고, 또 골수 억제나 췌장염 등 부작용 발생 가능성이 있기 때문에 임신 기간 중에 새롭게 시작하는 것은 여러 상황을 고려하고 세심한 주의가 필요하다
.  

사이클로스포린 Cyclospoine

칼시뉴린 억제제인 사이클로스포린은 기존 치료제에 모두 효과가 없는 중증 궤양성 대장염 환자에게 장 절제술을 대신할 수 있는 구제 요법으로 사용해볼 수 있는 약제이다. 장기이식을 받은 후 사이클로스포린을 복용하는 임산부에게서 임신성 당뇨, 산모 고혈압, 전자간증, 조산, 저체중아 출산 등이 나타날 수 있다
.  

타크롤리무스 Tacrolimus

타크롤리무스는 누공성 크론병과 불응성/재발 궤양성 대장염 치료에 사용될 수 있는 칼시뉴린 억제제이다. 사이클로스포린보다는 산모 고혈압 위험은 낮지만 신생아의 당뇨 (고혈당증) 발생 위험은 더 높다
.

TNF 억제제

인플릭시맙, 아달리무맙 등 항 TNF 억제제는 임신 기간 중 안전하게 사용될 수 있는 약제이다. TNF 억제제를 투여 받은 염증성 장질환 산모의 임신 및 출산 과정에서 특별한 발생하지 않았다. 하지만 약제 자궁 내 노출로 인해 태아 면역 기능 형성에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 확실히 밝혀지지 않았다. 안전하게 임신 3기에는 태반을 통한 약제 노출을 줄이기 위해 일시 중단하는 방침을 고려한다
.

참고문헌 : Mahadevan U, McConnell RA, Chambers C. Drug Safety and Risk of Adverse Outcomes for Pregnant Patients with Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology. 2016 Oct 18.

2016/10/30 09:42 2016/10/30 09:42

염증성 장질환은 주로 10-30 대 연령에 진단 받고, 치료 과정 중 결혼과 임신을 계획해야 하여 환자들은 본인의 약 복용이 앞으로 임신이나 출산에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 걱정이 있을 수 밖에 없다. 면역조절제 (아자치오프린)은 관해기를 오래 유지할 수 있는 약제이고, 많은 환자들이 특별한 부작용이 없는 한 장기 복용하는 약제이다. 아자치오프린은 경험적으로 가임기의 남성, 여성에게 모두 특별한 문제 없이 복용할 수 있는 약제로 그 동안 사용되어 왔는데, 이에 대해 통계적으로 검증된 연구 결과는 많지 않았다. 최근 덴마크에서 전국 의료데이터베이스를 이용하여 실제 아자치오프린을 복용한 남성 염증성 장질환 환자에서 태어난 자녀의 건강에 대해 분석한 연구 결과가 발표되어 이를 정리해보고자 한다.

정자 형성은 약 70-90일 정도 소요되기 때문에, 임신 3개월 이내에 약을 복용하였을 경우 태아에게 영향을 미칠 가능성이 존재한다. 따라서 남성(아빠)의 약물 복용이 태아, 신생아에 어떤 영향을 미치는지를 알아보고자 한다면 최소 3개월 동안 약물을 복용한 경험이 있어야 한다. 이번에 발표된 덴마크 연구에서도 임신 전 3개월 동안 아자치오프린을 복용한 남성과 아자치오프린을 복용하지 않은 남성을 비교하였고, 결론을 먼저 요약하자면 아자치오프린을 임신 전에 복용하였더라도, 임신이나 임신 후 태아의 건강에 영향을 미치지 않았다.

염증성 장질환으로 진단 받고 아자치오프린으로 치료를 받고 있는 남성 환자에게서 태어난 514명의 출산기록과 아자치오프린으로 치료 받지 않은 남성 환자에게서 태어난 6,037명의 출산기록 중 선천적 기형, 조산, 저체중 여부 세 가지를 분석하였을 때, 두 경우 약 3-5% 정도 발생하는 것으로 나타났고, 통계적으로도 유의한 차이가 없었다. , 아자치오프린을 먹는 다고 해서 앞으로 태어날 신생아에게 문제가 더 발생할 위험이 증가하지 않는다는 것이다. 이 결과는 태아의 건강에 영향을 미칠 수 있는 산모의 나이, 신생아 아버지의 나이, 신생아 성별, 산모의 BMI, 산모의 임신기간 중 흡연, 출생연도 (1997-2001, 2002-2006, 2007-2013)를 보정하여 분석한 결과이다. 저체중아 출산은 아자치오프린을 복용한 남성에서 수치상으로 더 많았지만, 통계적으로 무의미하였다. 이번 연구 결과를 통해 성인 남성 환자 중 임신을 시도하는 기간 동안 아자치오프린 복용에 특별히 걱정 하지 않아도 되고, 안심하고 복용을 지속해도 괜찮다는 점을 시사한다.





2016/08/02 16:45 2016/08/02 16:45

염증성 장질환은 10-20대에 주로 발생하여 호전과 악화를 반복하게 되기 때문에, 질병을 치료해 가는 중 환자들은 결혼, 임신과 출산을 경험하게 될 가능성이 매우 높다. 간혹 여성 IBD 환자 중에서 병에 대한 걱정으로 의료진과의 상담이나 조언 없이 임신을 포기하는 경우도 있고, 치료 약제가 태아에게 미칠 영향을 걱정하여 약 복용을 자의로 중단하는 경우도 있다. 하지만 몇 가지 주의할 점을 염두에 두고 잘 관리한다면 일반인과 다르지 않게 IBD 치료와 임신, 출산을 할 수 있으므로 주치의와의 상담이 가장 우선시 될 것이다.

관해기 IBD 환자는 일반인과 비슷하게 임신이 가능하지만, 활성기 환자의 경우에는 염증과 그로 인한 임상증상들로 인해 일시적으로 어려울 수 있으므로 임상적 관해기에 도달한 이후 계획적으로 임신을 하는 것이 좋다. 만약 활성기에 임신을 하게 되면 증상이 악화될 수 있는데, 주로 궤양성 대장염은 임신 초기에, 크론병은 임신 후기에 악화되는 경우가 많다. , 관해기에 임신을 하는 것이 가장 좋고, 관해가 유지되면서 약을 꾸준히 잘 복용하면 건강하게 출산할 수 있다. 하지만 활성기 크론병 환자의 경우 미숙아, 저체중아 출산의 확률이 높다 (Molnár T, et al. 2010).

IBD
치료와 예방, 원인 규명을 위한 다양한 임상 연구가 수행되고 있지만, 임산부를 대상으로 한 연구는 취약성과 윤리적 문제 때문에, 연구 목적으로 중재(intervention)이 수행되는 경우는 거의 없다. 따라서 치료의 가이드라인은 그 동안의 치료 경험과 이 데이터를 분석한 연구 결과를 토대로 하게 된다 (Evidence –based therapeutic approach).

임신 기간 중에 복용해야 하는 약물에 대한 것도 마찬가지이다. IBD 환자들은 질병의 진행이 오히려 임신에 안 좋은 영향을 주기 때문에 약물 치료를 지속하게 되고, 그 동안의 치료 과정에서 부작용이 어떤 것들이 있었는지를 검토하고, 현재는 임신 기간에도 안심하고 복용할 수 있는 약제에 대해 전문가들의 의견이 정리되어 있다. 미국 FDA IBD 치료제뿐 아니라 다른 모든 약물에 대해서 임신 중에 안전하게 복용할 수 있는 약물인지 아닌지를 판단하여 A부터 N까지 카테고리를 구분하고 있다.



IBD
치료에서 많이 사용되는 5-ASA, 메살라민, 아사콜, 설파살라진, 생물학적 제제(레미케이드, 램시마, 휴미라)Category B에 해당하여 임신과 출산에 안전하게 사용할 수 있도록 지침이 되어 있다. 경구 스테로이드는 Category C로 임신 기간에 안전하게 사용할 수 있지만 저체중아 출산과 임신성 당뇨의 가능성이 존재한다. 5-ASA, 메살라민, 아사콜, 설파살라진, 생물학적 제제 모두 수유 중에도 사용할 수 있는 약물이다. 하지만 면역조절제 중 아자티오프린은 안전하게 사용되나 시클로스포린, 메토트렉세이트는 수유 중에 복용해서는 안되며, 특히 메토트렉세이트와 탈리도마이드는 Category X에 해당하는 약물로 임신, 출산 기간에 유산 또는 선천성 기형 등 합병증의 빈도가 다소 높기 때문에 복용 하여서는 안 된다.



만약 남성 IBD 환자가 설파살라진(sulfasalazine)으로 치료 하는 중 임신을 계획하고 있다면, 약제 변경이 필요할 수 있다. 설파살라진을 복용하는 경우에, 약의 부작용으로 일시적으로 정자수가 감소하여 임신이 잘 이루어지지 않을 수 있다. 하지만 이것은 약제를 변경하면 되돌릴 수 있는 부작용이다. 이 경우 임신을 시도하기 전에, 남성이 설파살리진을 복용하지 않고(않거나), 설파살라진과 비슷한 작용을 하는 5-ASA 제제인 아사콜(Asacol), 펜타사(Pentasa) 등으로 바꾸는 것을 고려해보아야 한다. 최근 아사콜을 코팅하는 제제도 정자 기능에 영향을 줄 수 있다는 보고도 있으나 증거가 아직 명확하지 않다.

가장 중요한 것은 임신하였다는 이유로 치료를 위한 투약을 모두 중단하는 것이 아니라, 적절한 약을 정해진 용량에 따라 잘 투약하는 것이다. 임신 중 주된 위험 인자는 약 부작용이 아니고 활동성인 질병 그 자체이기 때문이다.

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출산 시 주의 점: 장루술을 시행 받은 환자에서는 임신 때문에 뱃속의 압력이 높아지면 장루가 밖으로 빠져 나오거나 막힐 우려가 있으므로 장루 수술 후 1년 이후에 임신을 계획하는 것이 더 적절하다. 항문 또는 직장 주위에 농양 또는 누공이 있는 크론병 환자의 경우에는 정상 질식 분만 도중 회음부 절개술을 피해야 하며, 그러한 환자들은 질식 분만 보다 제왕 절개술로 분만을 하는 것이 더 권고된다. 임신과 출산 과정에는 소화기내과와 산부인과 진료를 통해 전문의와 충분한 상담을 하는 것이 좋다.

[참고문헌]
Damas OM, et al. J Crohns Colitis. 2015 Jun 30.
Molnár T, et al. Scand J Gastroenterol. 2010;45(11):130

2015/08/31 09:45 2015/08/31 09:45

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