염증성 장질환 환자는 주로 식욕이 줄고, 설사 등 장 증상으로 인해 영양소 부족이 발생하는 경우가 많이 있다. 그리고 염증이 심한 경우에는 더 많은 영양분과 에너지가 소모되며, 염증이 있는 부위에서 영양분이 빠져나가기도 한다. , 1) 전반적인 섭취 부족, 2) 영양분의 흡수 장애, 3) 염증이 심한 장에서의 영양분 소실 등으로 빈혈이 나타나거나 체중 감소가 동반되는 것이 염증성 장질환의 대표적인 특징이다. 영양소 결핍이 있는 환자에서는 입원 기간이 연장되거나 수술 후 합병증이 더 많이 발생하는 등 질병경과에 약물치료만큼 중요한 역할을 하며, 주로 총 열량 부족 이외에 미세영양소 중에서는 철, 아연, 엽산, 비타민 B12, 비타민 D, 비타민 K 등이 쉽게 부족할 수 있다.



비타민 B12
비타민 B12는 혈구를 생성하거나 장 상피 세포를 만드는 역할, 지방질이나 탄수화물의 대사에 관여하는 수용성 비타민으로, 부족할 시 빈혈, 권태감, 운동장애, 발육장애, 구토 증상이 나타날 수 있다. 하루 우리 몸에서 필요한 비타민 B12의 양은 1-3 μg이나, 신체는 평균 약 5 mgB12를 유지하고 있어, B12가 결핍되어도 실제 증상은 늦게 나타날 수 있다. 염증성 장질환 환자에서 비타민 B12 결핍이 나타나는 주된이유는 회장에 병변이 있는 경우, 회장 절제술을 받은 경우, 누공이 있는 경우, 소장의 박테리아 과증식, 섭취 부족, 단백소실성 장병증 (protein losing enteropathy), 간 기능 이상 등이다. 크론병 환자 중 약 20% 정도 비타민 B12 결핍증을 동반하고 있는데, 비타민 B12는 소장의 끝부분인 회장 점막에 존재하는 비타민 B12 수용체와 결합한 뒤에 흡수되기 때문에 주로 회장 절제술을 시행 받은 환자에게서 많이 나타나게 되는 것이다. 증상의 중증도에 따라서 주사제를 이용해 주기적으로 치료를 받을 수 있고, 영양제 복용 혹은 음식을 통한 보충이 가능하다.

비타민 D
비타민 D는 우리 몸에서 혈중 칼슘과 인의 수준을 정상 범위로 조절하여, 뼈를 형성하고 유지하는 데 필요한 지용성 비타민이다. 크게 비타민 D2 D3로 구분할 수 있으며 D2 (ergocalciferol)는 효모와 식물스테롤로부터 합성되고, D3(cholecalciferol)는 햇빛을 받고 피부에서 합성된다. 25-hydroxy vitamin D (25-OHD) 검사 결과 20 ng/ml 이하면 비타민 D 결핍상태로 볼 수 있는데, 염증성 장질환 환자 중 비타민 D 결핍이 일반인에서의 비율과 다르지 않다는 연구 결과도 있는가 하면, 일반인보다 염증성 장질환 환자에서 비타민 D 결핍이 더 많이 나타난다는 연구 결과도 있다. (Mouli VP et al. Aliment Pharmacol Ther 2014; Tan B et al. J Dig Dis 2014) 비타민 DT세포에 항원제시 기능을 수행하는 수지상세포(Dendritic cells)의 매개체로 장내 염증을 조절하거나 미생물 군집의 변화를 유도하는 등 체내 면역 반응에 영향을 미치기도 한다. 비타민 D 1일 충분섭취량은 50세 이하의 성인은 5 /일이며, 15세 이하의 어린이와 50세 이상은 10 /일이다. 비타민 B12와 마찬가지로 역시 증상에 따라 주사치료, 영양제 복용 등의 방법이 가능하다.

엽산 (Folic acid)
염증성 장질환 환자에서 엽산 부족은 흔하게 나타나는 증상으로, 특히 크론병 환자에게서 주로 나타난다. 엽산 부족은 질병 자체의 중증도와 관련이 가장 많고, 그 외에는 항염증제(설파살라진(sulfasalazine)) 투여로도 나타날 수 있다. 엽산은 세포분열과 관련이 있고, 부족하면 혈청 엽산 농도가 감소하고, 적혈구 엽산 농도가 감소하게 되어, 심한 경우 거대적아구성 빈혈이 나타날 수 있다.

참고문헌 : Weisshof R, Chermesh I. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 Nov;18(6):576-81 Massironi S. Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):904-10.

2016/03/11 17:42 2016/03/11 17:42

  염증성 장질환은 증상과 징후가 진단에 중요한 역할을 하며, 치료 과정에 있어서도 질병 활성도 측정은 추적 관찰 시 치료 효과 판단에 도움이 된다. 특히 염증성 장질환은 병이 발생하는 부위와 증상이 개인마다 매우 다양하므로 병의 중증도 평가가 그 다음 치료 계획을 수립하는 데 많은 역할을 하는데, 주로 증상과 징후 그리고 일부 혈액검사 결과를 이용하여 판단하게 된다. 크론병, 궤양성 대장염의 질병 활성도 평가에 주로 사용되는 CDAI (크론병 활동성 지표)Mayo Score를 알아보고자 한다.


1.
크론병 – CDAI (Crohn’s Disease Activity Index)

일주일 동안의 평균 대변 횟수, 복통의 정도, 전반적인 몸의 상태, 합병증, 지사제 사용 여부, 복부 종괴 (배에서 덩어리가 만져 지는 것), 빈혈 정도(헤마토크릿 검사 수치)와 체중 등에 미리 정해진 가중치를 곱하여 계산하는 방법으로 점수를 확인한다.

크론병 활동성 지표 점수가 450점 이상이면 매우 심한 상태의 중증 활동성 크론병을 의미하고, 220점 이상 ~ 450점 미만이면 중등도의 크론병, 150점 이상 220점 미만이면 경한 정도의 크론병, 150점 미만은 관해라고 판단할 수 있다.
 




예를 들어 1) 하루 평균 1번 배변 2) 복통이 약간 있고 3) 전신 상태는 약간 저하된 상태 4) 누공이 있으며 5) 지사제는 지난 일주일 동안 사용하지 않았고 6) 복부 종괴는 없고 7) 헤마토크릿 수치가 43.5으로 확인된 8) 173cm, 체중 67kg의 남자 환자의 경우 각 항목별 점수와 CDAI 점수는 다음과 같다.

  1) 1.0
* 7() * 2(가중치) = 14
  2) 1
* 7 * 5(가중치) = 35
  3) 1
* 7() * 7(가중치) = 49
  4) 1
* 20(가중치) = 20
  5) 0 * 30(
가중치) = 0
  6) 0
* 10(가중치) = 0
  7) (47-43.5) * 6(
가중치) = 21
  8)
표준체중 = 66, 체중감소율 = 100 * [(66-67)/66]=-2,
   
     총 CDAI = 137점이 된다.

CDAI
는 크론병 진료와 연구에서 가장 많이 쓰이는 지표이기는 하지만, 일주일 동안의 기록을 기반으로 계산하기 때문에 매일 매일의 환자 상태를 판단하기는 어렵다. 그리고 헤마토크릿 수치 확인이 필요하여 환자 스스로 점수 확인이 어려운 점이 특징이다.



2.
궤양성 대장염 - Mayo Score

궤양성 대장염의 중증도 판단은 배변 횟수/혈변/발열/빈맥/빈혈/ESR 수치를 통해 3가지 (중증-중등도-경증)으로 판단하는 Truelove and Witts’ Score, 내시경 결과와 함께 중증도를 판단하는 방법으로 Mayo Score가 있다. 궤양성 대장염 진료와 연구에서 주로 사용되는 Mayo Score는 배변 빈도, 혈변 정도, 내시경에서 관찰된 사항, 주치의의 전반적인 판단 총 4가지 항목을 점수화 하는 방식이다. 0점부터 12점까지 가능하며 3-5점은 경증, 6-10점은 중등도, 11-12점은 중증 궤양성 대장염으로 판단할 수 있다.




참고문헌)
Best WR, et al. Gastroenterology 1976;70:439-444.
Schroeder KW, et al. N Engl J Med 1987;317:1625-1629.
2015/12/18 13:49 2015/12/18 13:49
당뇨병 환자들은 혈액검사를 통한 혈당수치 확인으로, 고혈압 환자들은 혈압 검사를 통해 치료 경과를 확인할 수 있다. 염증성 장질환은 임상 증상, 내시경 소견, 영상의학적 소견, 혈액검사 결과, 조직검사 결과 등을 종합적으로 고려하여 판단하기 때문에, 한 가지 검사결과만 가지고 질병의 경과나 중증도 판단, 관해 혹은 재발을 판단하기 어렵다. 과거에는 염증성 장질환 환자들의 임상적인 증상을 완화 시키는 것을 치료의 목표로 하였는데, 검사법이 발달하고 염증성 장질환 원인과 치료에 대한 많은 연구가 이루어지면서, 최근에는 입원율, 수술률 감소”, “점막 치유”, “안정적인 관해 유지 (deep remission)”를 목표로 임상적인 관해 + 정상 염증 표지자 수치 + 내시경을 통한 점막 치유 확인 등을 모두 고려하여 염증성 장질환의 경과를 관찰하고 관리하고 있다.

그 중 염증 유무를 확인하는 표지자 검사 2가지에 대해 설명하고자 한다.

CRP (C-
반응성 단백 (c-reactive protein))

CRP
는 혈액검사를 통해 확인할 수 있는 대표적인 급성기반응물질(acute phase reactant) 중 하나로 심한 외상, 세균성 감염, 염증성 또는 괴사성 질환에서 증가한다. 폐렴 환자에서 표면 항원인 C 다당체(C-polysaccharide)와 반응하며 급격하게 증가하는 것이 관찰되어, 한 때 폐렴 환자에서도 사용되었지만 현재는 폐렴에선 거의 사용되지 않는다. CRP는 간세포에 의해 만들어지는 급성기의 펜타메릭 형태의 단백질로 사이토카인 중 주로 Interleukin-6가 간세포를 자극하여 CRP 생산을 촉진한다. CRP는 반감기가 19시간으로 우리 몸에 염증이 발생하면 급격히 증가하였다가, 염증이 해결되면 빠르게 감소한다.

보통 건강 성인은 CRP 1 mg/L 이하이며, 염증 정도에 따라 100배 이상 증가할 수 있다. 검사 참고치에서 정상으로 간주하는 범위는 0-8mg/L이다. CRP는 염증성 장질환 환자에게서 염증 정도를 확인하는 주요한 biomarker 중 하나이며, 동시에 심근경색이나 다발성 골수종 환자의 진단 및 예후 예측에도 이용된다.

CRP
검사의 장점은 비교적 비용이 저렴하고, 염증에 따라 즉각적으로 반응하고 빨리 결과를 확인할 수 있어 질병 활성도 판단이나 치료 기간 동안 모니터링 수단으로 유용하다는 점이다. 단점은 염증 발생 위치는 알 수 없기 때문에 결국에는 대장내시경이 필요한 경우가 있을 수 있고, 크론병에서는 CRP와 질병과의 연관성이 있지만, 궤양성 대장염은 염증 정도가 심해도 CRP 수치가 증가하지 않는 경우도 있다 (
Van Assche et al. Gastroenterol Hepatol 2011;7(6):396-8)



대변 칼프로텍틴

칼프로텍틴은 사람의 호중구, 대식구, 단구 세포질에 존재하는 분자량 36kilodalton의 염증성 단백질이다. 칼프로텍틴은 호중구 세포질 단백질의 60%를 차지하며, 분변에서 칼프로텍틴이 발견된다는 것은 소화기계의 염증발생으로 인해 점막과 장 세포에 호중구가 스며들어 증가하였다는 것을 의미한다. 또한 효소에 의해 분해되지 않고, 안정적인 지표이기 때문에, 염증성 장질환 감별진단이나 내시경 검사 필요 여부를 결정하는 데 유용하게 사용된다. 그 외에도 염증을 확인하는 지표로서, 게실염, 급성 감염성 장염, 맹낭염 환자에게서도 증가할 수 있다.

현재는 효소면역측정법(ELISA)FC-QPOCT (Quantitative point-of-care-test)방법으로 측정이 가능하다. 대변 칼프로텍틴은 염증성 장질환의 재발을 예측하고 질병 활성도를 평가하는 중요한 지표 중의 하나이나, 염증성 장질환에 비특이적이기 때문에 진단과 관찰에 참고를 할 수 있는 지표라고 할 수 있다. 대변 칼프로텍틴은 회장 크론병보다 대장 크론병을 더 잘 반영하는 특징이 있으며, 크론병보다 궤양성 대장염 환자에서 변화가 높다. 그리고 연령에 따라서도 편차가 존재하기 때문에 이 점도 판독에 유의해야 할 점이다. 10-59세 성인보다 60세 이상의 연령층에서 대변 칼프로텍틴 수치가 높은 것으로 나타났고, 신생아나 10세 미만의 어린이 역시 성인보다 높은 칼프로텍틴 수치를 보이는 것으로 관찰되기도 하였다(Joshi S, et al. Ann Clin Biochem. 2010;Li F, et al PLoS One. 2015).

보통 이 대변 칼프로텍틴 검사 결과 50 /㎥ 미만이면 다른 검사는 시행하지 않고, 250 /㎥보다 더 높게 나오면 장 염증을 의심하여 내시경 검사를 고려해 보아야 한다.
2015/11/13 16:18 2015/11/13 16:18

염증성 장질환은 아직 정확한 병태생리가 밝혀지지 않았지만, 면역기능에 이상이 생기거나 유전적, 환경적 요소 등에 의해 발생하는 것으로 여겨지고 있다. 치료는 크론병인지 궤양성 대장염인지에 따라, 그리고 환자의 증상과 중증도에 따라 스테로이드 제제, 항염증제, 면역조절제, 생물학적 제제 등으로 치료할 수 있다. 특히 면역조절제나 생물학적 제제 (인플릭시맵, 아달리무맵) 그리고 스테로이드 제제로 치료를 받고 있는 환자의 경우 면역력이 낮아져 감염의 위험에 노출되기 쉽다. 건강한 사람에게는 감염증을 잘 일으키지 않으면서, 면역기능이 감소된 사람에게는 심각한 감염증을 일으키는 것을 기회 감염이라고 하며, 특히 영양 불균형, 고령, 면역 결핍된 자, 만성질환자, 면역조절제와 같이 면역 관련된 약을 장기 복용하는 자에게 발생할 수 있다.
따라서 염증성 장질환 환자의 경우에도 50세 이상의 환자는 감염에 주의하여야 하고, 스테로이드, 면역조절제, 생물학적 제제도 각각 감염의 위험이 있지만, 이들 중 일부를 병합하여 투여하고 있다면 더욱 조심하는 것이 좋다.

바이러스 감염
1)
헤르페스 바이러스 (Herpes Viruses)

헤르페스 바이러스 감염증은 단순 헤르페스 바이러스(herpes simplex virus)에 감염되어 발생하는 바이러스성 질환이다. 1형 단순포진 바이러스는 성인 중 약 90% 가 이 바이러스에 대한 항체를 가지고 있으며 주로 피부에 물집이 생기는 것이 특징이다. 2형 단순포진 바이러스는 외부성기 부위에 물집이 생기고, 발열과 근육통이 있다. 평소에는 잠복상태로 있기 때문에 증상이 나타나지 않지만 자극에 의해 바이러스가 다시 활성화되면 증상이 재발할 수 있는 것이 특징이다.
소화기계에 발생할 수 있는 헤르페스 감염은 주로 식도염이 가장 많고, 드물게 헤르페스성 장염 (HSV colitis)이 나타날 수 있는데, 증상은 비특이적이라 다른 일반적인 장염과 비슷하다. 수인성 설사, 발열, 구토, 식욕감퇴, 체중 감소 등이 나타날 수 있다. 염증성 장질환 환자 중 활성 헤르페스 감염인 환자들은 면역조절제 치료는 필요에 따라 제한하거나 일시적으로 중단해야 하며, 반복적인 생식기 헤르페스 증상이 있는 환자들의 경우에만 제한적으로 아사이클로비르와 같은 약물치료를 시도해 볼 수 있다.

2)
대상 포진 바이러스 (Varicella Zoster Virus)

대상포진이란 피부 일부에 통증과 함께 발진과 수포들이 발생하는 질환으로, 수두 대상포진 바이러스(Varicella zoster virus)가 원인이다. 수두에 걸린 적이 있거나, 수두 예방접종을 한 사람에게서 생길 수 있다.

3)
거대세포바이러스 (Cytomegalovirus; CMV)

베타 포진성 바이러스로 성인의 40% -100%에 감염을 일으키는 흔한 바이러스이다. 급성 CMV 감염은 증상이 없거나 경미하다. 하지만 면역력이 약한 사람에게는 신장염, 폐렴, 뇌염 등 심각한 합병증을 일으킬 수 있어 주의가 필요하다. 소화기계의 CMV 감염은 대표적인 표적 장기 손상이다. 염증성 장질환 환자에 있어서 CMV 감염은 IBD의 급성 악화, 재발과 증상이 비슷하기 때문에 정확히 구별하여 진단하는 것이 중요하다.
CMV
감염을 적절히 치료하지 못하는 경우 전격성 장염으로 진행될 수 있으며 장절제술 등을 필요로 할 수 있다. 염증성 장질환 환자 모두가 CMV 바이러스 유무를 검사할 필요는 없지만, 스테로이드/면역조절제에 반응하지 않는 활성 염증성 장질환 환자에서 발열, 호흡곤란, 비장종대(splenomegaly), 임파선염 등 CMV 감염을 의심해볼 수 있는 증상들이 나타난다면 조직병리 검사를 시행해 볼 수 있다.


박테리아 감염
1)
결핵

생물학적 제제를 투여받고 있는 염증성 장질환 환자는 특히 결핵 감염에 유의해야 한다. anti-TNF α를 투여 받는 잠복결핵 환자의 경우에는 5배 정도 결핵 재활성화 가능성이 있다. 따라서 생물학적 제제 치료 전에는 결핵반응검사를 실시하는 것이 일반적이다. 잠복결핵임이 확인되면 9개월 정도 항결핵성 항균제 (아이소나이아지드) 또는 3개월 복합요법 치료를 하고, 적어도 3주 이상 지나서 생물학적 제제를 사용하거나 생물학적 제제가 아닌 다른 IBD 약제로 치료를 시작할 수 있다.
 
2) Clostridium difficile
감염

Clostridium difficile
은 그람 양성, 혐기성 균으로 항생제를 투여받은 환자에게 주로 감염되는 박테리아이다. C.difficile 감염은 염증성 장질환 환자들의 입원기간을 연장 시키고, 장절제술 가능성을 높이는 요인 중 하나이다. 스테로이드 치료를 받고 있는 환자의 경우에 유의하여야 하고, 크론병 보다는 상대적으로 궤양성 대장염 환자에게서 더 많이 나타난다.
C.difficile
감염 역시 염증성 장질환 자체의 증상과 구분하기 어렵다. 설사 (수인성 설사), 복통, 뒤무직 등이 나타나고, 심각한 C.difficile 감염의 경우에는 신장 기능 저하, 백혈구 수치 증가, 혈청 락트산염 수치 증가 등이 나타난다. 효소면역법 (enzyme immunoassay), 독소생성배양법 (toxigenic culture)등으로 진단할 수 있으며, 증상이 가벼운 환자는 항생제를 중단하고, 심한 경우에는 경구 메트로디나졸 혹은 반코마이신으로 치료할 수 있다.


염증성 장질환은 오랜 기간 치료를 해야 하는 만큼, 환자는 증상이나 몸 상태에 변화가 없는지 잘 관찰해야 한다. 기회감염은 한 번 감염이 되면 환자의 질병 경과에 주요한 영향을 미칠 수 있지만 실제로 이러한 감염은 그 수가 많지 않다. 그리고 약물 사용 전에 필요한 검사가 시행되고, 면역조절제 사용 중에는 각별한 모니터링을 시행하기 때문에, 의료진과의 충분한 의사소통을 통해 본인에게 맞는 치료를 제 때 받는 것이 중요하다.

참고문헌 : Rashier JF et al. J Crohns Colitis. 2009;3:47-91
Schunter MO et al. J Crohns Colitis. 2007;1:41-46
Matsuoka K et al. Am J Gastroenterol. 2007;102:331-337.

2015/06/19 09:59 2015/06/19 09:59
[KBS Radio '라디오 주치의 이충헌입니다']크론병
2013/12/09 11:08 2013/12/09 11:08

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