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  1. 2016/04/06 염증성 장질환과 약물 내성 (1)

현재 염증성 장질환에 사용되는 치료약제는 항염증제, 스테로이드제, 면역조절제, 생물학적 제제 등으로, 환자가 경험하는 임상 증상과 내시경으로 관찰된 장 증상, 그 외 염증을 나타내는 검사 수치들 (CRP, 대변 Calprotectin 검사 등), 연령 등을 종합적으로 고려하여 치료 방향을 결정하게 된다. 최근에는 증상의 완화뿐 아니라 장 점막 치유를 목표로 치료를 진행하게 되는데, 간혹 하나의 약으로 관해기에 이르렀는데 치료 지속하는 중 증상이 재발하거나, 같은 약에도 더 이상 증상 조절에 효과가 없어지게 되는 경우가 발생한다. 이를 약물 효과 소실(loss of response) 또는 내성(Drug Resistance)이라고 한다. 그래서 처음의 용량보다 더 많은 용량으로 투여해야 하거나, 다른 약제로 변경해야 하는 경우가 염증성 장질환 환자에게서는 종종 발생할 수 있다.

스테로이드 제제

스테로이드 제제는 급성기 크론병의 관해 유도와 5-ASA에 반응이 없는 경우, 질병 활성도가 중증도와 중증일 때에 효과적으로 사용될 수 있지만, 장기 사용 시 의존성과 내성이 나타날 수 있다. 스테로이드를 오래 쓰는 경우 내성이 발생하게 되는 원인은 염증과 관련된 사이토카인 수용체의 신호전달 체계에 문제가 발생하는 것이라고 알려져 있다. (: MAPK
(mitogen-activated protein kinase) 경로의 활성화, 전사인자 활성화단백질-1의 과발현 등) 따라서 스테로이드 제제는 처방된 용량을 잘 지켜야 하고, 자의적으로 중단하지 말아야 한다.

대개 스테로이드 경구투여 프레드니솔론(0.5∼0.75 mg/kg/)을 하고 1∼2주간 사용 후 임상 양상과 검사실 소견이 호전되면 매주 5 mg씩 감량하여 중단하게 된다.

아자티오프린 /6-MP 치료

아자티오프린(azathioprine)이나 6-MP (6-mercaptopurine)를 포함하는 면역조절제는 염증성 장질환의 장기 유지 치료에 사용 되는데, 주로 스테로이드 의존성 환자 혹은 5-ASA나 스테로이드를 사용하여도 증상 호전이 없는 스테로이드 저항성 환자에게 사용한다. 면역조절제는 약물 효과가 나타나려면 약 2~6개월 걸리므로 기존 약제를 중단하지 않은 상태에서 새로이 추가하여 사용하며 약물의 효과가 나타나는 시점에서 스테로이드 등의 약물을 점차로 줄이는 방법으로 치료를 진행한다. 약물의 반응률은 대략 60-80% 정도이고, 12개월 관해 유지율은 60%~75% 정도이다.

면역조절제의 내성을 설명하기 위해서는 6-TGN TPMT에 대한 설명이 필요한데, 6-TGN은 면역조절제의 활성 대사산물이고, TPMT는 이 약을 분해할 수 있는 효소의 역할을 한다고 볼 수 있으며, 6-TGN TPMT는 역상관 관계를 가지고 있다. 적혈구 6-TGN 농도를 측정하였을 때, 농도가 너무 높으면 골수기능 억제 등의 부작용을 초래할 수 있고, 반대로 너무 낮은 경우에는 약의 효과가 잘 나타나지 않을 수 있다. TPMT는 사람에 따라 체내 TPMT level이 높은 사람(89%), 중간 정도인 사람 (11%), 낮은 사람 (<1%)이 있는데, TPMT 유전적 변이에 따라 달라진다. 하지만 우리나라 환자들에게는 잘 맞지 않고 TPMT 유전자 변이도 거의 관찰되지 않아 최근 다른 유전적 요인과 관련이 있는지 등에 대해 연구가 활발히 진행 중이다.

생물학적 제제

레미케이드, 휴미라와 같은 생물학적 제제는 생물에게서 유래한 단백질을 재조합하여 개발된 면역 치료제로, 이를 투여하는 염증성 장질환 환자의 체내에서 간혹 이에 대한 항체를 형성하여 면역반응을 유발하는 경우(
면역원성)와 투여 기간이 길어질수록 점점 반응이 감소하여 용량을 증량 하거나 투여 빈도를 조절해야 하는 경우 (반응 소실)가 나타난다. 이러한 면역원성이나 반응 소실에는 사람마다의 생물학적 기전의 차이나 최저 약물농도가 다르다는 점 등의 요인을 고려해볼 수 있다. -[생물학적 제제 투여와 면역원성]에 대한 글 참고-


이렇게 치료 중 약물 내성이 발생하는 경우도 있을 수 있지만, 염증성 장질환에 대한 내과적 치료 방법은 점점 더 다양한 방향으로 발전해가고 있으며, 지금도 점막치유 효과를 증진시키고, 부작용을 감소시키는 치료 방법을 모색하기 위한 다양한 임상연구들이 진행되고 있다. 그리고 새로운 면역 기전을 이용한 치료제 개발과 임상시험, 기존 치료제의 효과적인 투여 방법을 밝히는 연구도 활발히 진행 중에 있어, 앞으로 치료 가능성과 선택은 더 많아 질 것으로 기대된다. 따라서 염증성 장질환 치료에서 중요한 것은 현재 진행 중인 약물 치료를 정해진 방법에 따라 잘 받는 것과 건강한 생활습관 조절 (금연과 금주), 음식 조절, 스트레스 관리가 함께 동반되어야 할 것으로 생각된다.



2016/04/06 15:00 2016/04/06 15:00

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