현재 염증성 장질환에 사용되는 치료약제는 항염증제, 스테로이드제, 면역조절제, 생물학적 제제 등으로, 환자가 경험하는 임상 증상과 내시경으로 관찰된 장 증상, 그 외 염증을 나타내는 검사 수치들 (CRP, 대변 Calprotectin 검사 등), 연령 등을 종합적으로 고려하여 치료 방향을 결정하게 된다. 최근에는 증상의 완화뿐 아니라 장 점막 치유를 목표로 치료를 진행하게 되는데, 간혹 하나의 약으로 관해기에 이르렀는데 치료 지속하는 중 증상이 재발하거나, 같은 약에도 더 이상 증상 조절에 효과가 없어지게 되는 경우가 발생한다. 이를 약물 효과 소실(loss of response) 또는 내성(Drug Resistance)이라고 한다. 그래서 처음의 용량보다 더 많은 용량으로 투여해야 하거나, 다른 약제로 변경해야 하는 경우가 염증성 장질환 환자에게서는 종종 발생할 수 있다.

스테로이드 제제

스테로이드 제제는 급성기 크론병의 관해 유도와 5-ASA에 반응이 없는 경우, 질병 활성도가 중증도와 중증일 때에 효과적으로 사용될 수 있지만, 장기 사용 시 의존성과 내성이 나타날 수 있다. 스테로이드를 오래 쓰는 경우 내성이 발생하게 되는 원인은 염증과 관련된 사이토카인 수용체의 신호전달 체계에 문제가 발생하는 것이라고 알려져 있다. (: MAPK
(mitogen-activated protein kinase) 경로의 활성화, 전사인자 활성화단백질-1의 과발현 등) 따라서 스테로이드 제제는 처방된 용량을 잘 지켜야 하고, 자의적으로 중단하지 말아야 한다.

대개 스테로이드 경구투여 프레드니솔론(0.5∼0.75 mg/kg/)을 하고 1∼2주간 사용 후 임상 양상과 검사실 소견이 호전되면 매주 5 mg씩 감량하여 중단하게 된다.

아자티오프린 /6-MP 치료

아자티오프린(azathioprine)이나 6-MP (6-mercaptopurine)를 포함하는 면역조절제는 염증성 장질환의 장기 유지 치료에 사용 되는데, 주로 스테로이드 의존성 환자 혹은 5-ASA나 스테로이드를 사용하여도 증상 호전이 없는 스테로이드 저항성 환자에게 사용한다. 면역조절제는 약물 효과가 나타나려면 약 2~6개월 걸리므로 기존 약제를 중단하지 않은 상태에서 새로이 추가하여 사용하며 약물의 효과가 나타나는 시점에서 스테로이드 등의 약물을 점차로 줄이는 방법으로 치료를 진행한다. 약물의 반응률은 대략 60-80% 정도이고, 12개월 관해 유지율은 60%~75% 정도이다.

면역조절제의 내성을 설명하기 위해서는 6-TGN TPMT에 대한 설명이 필요한데, 6-TGN은 면역조절제의 활성 대사산물이고, TPMT는 이 약을 분해할 수 있는 효소의 역할을 한다고 볼 수 있으며, 6-TGN TPMT는 역상관 관계를 가지고 있다. 적혈구 6-TGN 농도를 측정하였을 때, 농도가 너무 높으면 골수기능 억제 등의 부작용을 초래할 수 있고, 반대로 너무 낮은 경우에는 약의 효과가 잘 나타나지 않을 수 있다. TPMT는 사람에 따라 체내 TPMT level이 높은 사람(89%), 중간 정도인 사람 (11%), 낮은 사람 (<1%)이 있는데, TPMT 유전적 변이에 따라 달라진다. 하지만 우리나라 환자들에게는 잘 맞지 않고 TPMT 유전자 변이도 거의 관찰되지 않아 최근 다른 유전적 요인과 관련이 있는지 등에 대해 연구가 활발히 진행 중이다.

생물학적 제제

레미케이드, 휴미라와 같은 생물학적 제제는 생물에게서 유래한 단백질을 재조합하여 개발된 면역 치료제로, 이를 투여하는 염증성 장질환 환자의 체내에서 간혹 이에 대한 항체를 형성하여 면역반응을 유발하는 경우(
면역원성)와 투여 기간이 길어질수록 점점 반응이 감소하여 용량을 증량 하거나 투여 빈도를 조절해야 하는 경우 (반응 소실)가 나타난다. 이러한 면역원성이나 반응 소실에는 사람마다의 생물학적 기전의 차이나 최저 약물농도가 다르다는 점 등의 요인을 고려해볼 수 있다. -[생물학적 제제 투여와 면역원성]에 대한 글 참고-


이렇게 치료 중 약물 내성이 발생하는 경우도 있을 수 있지만, 염증성 장질환에 대한 내과적 치료 방법은 점점 더 다양한 방향으로 발전해가고 있으며, 지금도 점막치유 효과를 증진시키고, 부작용을 감소시키는 치료 방법을 모색하기 위한 다양한 임상연구들이 진행되고 있다. 그리고 새로운 면역 기전을 이용한 치료제 개발과 임상시험, 기존 치료제의 효과적인 투여 방법을 밝히는 연구도 활발히 진행 중에 있어, 앞으로 치료 가능성과 선택은 더 많아 질 것으로 기대된다. 따라서 염증성 장질환 치료에서 중요한 것은 현재 진행 중인 약물 치료를 정해진 방법에 따라 잘 받는 것과 건강한 생활습관 조절 (금연과 금주), 음식 조절, 스트레스 관리가 함께 동반되어야 할 것으로 생각된다.



2016/04/06 15:00 2016/04/06 15:00

염증성 장질환은 주로 10-30대에 발병하는 평생 치료와 관리가 필요한 만성 질환이다. 따라서 한창 학업 또는 경제활동을 해야 하는 연령의 환자들이 질병으로 인해 제약을 받는다는 문제가 있다. 이런 젊은 환자의 문제도 있지만, 노년층 환자의 문제도 역시 존재하고, 세심한 관리를 필요로 한다.

크게 노인 염증성 장질환 환자는 두 가지 분류가 가능하다. 젊은 시절 IBD를 진단 받고 오랜 시간 IBD를 관리해 온 노인 염증성 장질환 환자와 장년-노년의 연령에 새롭게 진단 받는 IBD 환자이다. 기존 여러 연구를 참고하면 전체 염증성 장질환 환자 중에서는 노인이 10-15%, 소아가 5-25%를 차지한다 (Kelsen J et al. Inflamm Bowel Dis 2008; Travis S. Inflamm Bowel Dis 2008; Bernstein CN et al. Am J Gastroenterol 2006). 그리고 미국에서는 매년 인구 10만명 당 크론병 3, 궤양성 대장염 6-8명이 새롭게 진단 받고, 유럽에서는 크론병 10, 궤양성 대장염 8명이 새롭게 진단된다고 한다 (Russel MG et al. Scand J Gastroenterol 1996; Greenwald DA et al. Curr Treat Options Gastroenterol 2003).

염증성 장질환은 질병의 특성 상 진단이 어려운 경우가 존재하는데, 60-70대의 환자에게서 염증성 장질환 진단이 특히 어려운 이유는 감별 진단 해야 하는 다른 질병이 비교적 더 많기 때문이다. 허혈성 대장염은 혈변과 갑작스러운 통증을 동반하고, 크론병과 유사하여 진단이 어려운 경우가 있고, 게실염은 70세 이상의 40-60%에서 나타날 정도로 흔한 질병인데 역시 대장 크론병과 증상이 유사하다. 그 외에도 진통제(NSAIDs), 항생제 등 약물로 인한 설사, 감염성 장염, 방사성 장염, 미세장염이 염증성 장질환과 유사면서 노인 환자에서 많이 나타나는 특징이 있다.

노인 염증성 장질환 환자의 문제는 IBD 이외에도 동시에 다른 만성 질환을 가지고 있을 가능성이 많고, 다양한 약을 동시에 복용한다는 점, 약물-약물 상호작용의 위험도 증가한다는 점, 인지기능이 저하될 수 있고, 선천 면역 기능이 노화 될수록 같이 저하된다는 점이 특별히 IBD 관리에서 주의해야 할 점이다. 노인 염증성 장질환 환자도 다른 IBD 환자들과 마찬가지의 방법과 순서로 약물 치료를 진행하게 된다. 대표적인 IBD 치료 약제 복용 시 주의 해야 할 다른 약을 정리하면 다음과 같다.

- 항염증제 (Aminosalicylate, 예시: 설파살라진, 메살라진 등) – 항응고제인 와파린(쿠마딘)과 함께 복용하면 INR을 증가시킬 수 있음.
- 코르티코스테로이드 (Corticosteroids, 예시: 소론도 등) – 칼슘 채널 차단제와 함께 복용하면 체내 corticosteroid 농도를 증가시킬 수 있고, 이뇨제와 함께 복용하면 저칼륨 증상이 나타날 수 있음. 와파린(쿠마딘)과 함께 복용 시 항응고 효과가 증가됨.
- Thiopurine (
예시: 퓨리네톨 등) – 면역조절제인 Thiopurine은 통풍치료제인 allopurinol과 함께 복용하면 골수 독성이 일어날 수 있는 가능성이 있음.

일반적으로 병용 금기약물의 경우에는 진료 시 자세히 설명을 제공하게 되며, 궁금하거나 복용 가능 여부에 대한 판단이 필요하다면 반드시 주치의와의 상담을 통해 결정해야 한다. 앞서 설명한 병용약물은 노인층에서 주로 복용하고 있는 심장질환 치료제 등과의 상호작용을 설명한 것으로, 궁금한 점이 있다면 환자 스스로 판단하지 말고 반드시 주치의와 상담을 하는 것이 권고된다.

마지막으로, 염증성 장질환은 염증성 대장암 (Colitis-associated colorectal cancer)의 위험요인 중 하나이다. 그 중 유병 기간, 중증도, 가족력 등이 염증성 장질환 환자 중 대장암 발생의 가능성과의 연관성이 연구 되었는데, 특히 진단 받은 지 오래된, 장기간 치료를 받고 있는 환자의 경우 대장암 발생의 가능성이 높아진다. 이러한 장년-노년층의 환자들은 정기적인 내시경 검진 등을 통해 추적 관찰이 필요하다.

참고문헌 : Nimmons D, Limdi JK.
World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016 Feb 6;7(1):51-65.
2016/02/21 08:38 2016/02/21 08:38


스테로이드 호르몬은 성호르몬, 부신피질호르몬을 모두 포함하고, 염증성 장질환 치료에서 말하는 스테로이드제 치료는 부신피질 호르몬제를 의미한다. 부신피질 호르몬이란 신장의 위쪽에 있는 내분비 기관인 부신이라는 곳에서 분비되는 호르몬이고, 당 대사, 수분 대사, 신경과 근육의 기능 조절, 위산 분비, 스트레스에 반응하는 등 여러 가지 중요한 역할을 한다. 약으로 만들어진 스테로이드제는 부신 피질에서 분비되는 17-OH 코르티코이드 화합물의 일종이다.

부신피질 호르몬제는 경구용, 주사용, 관장용이 있고, 활동성 염증이 심한 경우나 발병 초기에 항염증제와 함께 사용된다. 스테로이드제의 기전은 Lipocortin이라는 단백질을 생성하여 항염증작용을 나타내고, 인터루킨-1, -2를 억제하여 면역 기능을 강화하는 역할을 한다.  

스테로이드 치료는 증상이 호전되면 서서히 용량을 줄여 끊는 것이 가장 중요하다. 주로 관해 유도요법에 사용하며 장기간 유지요법으로 사용은 부작용으로 인해 제한된다. 대표적인 스테로이드제인 프레드니솔론(prednisolone; : 소론도)은 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염을 포함하는 염증성 장질환 뿐 아니라 내분비 및 류마티스 질환, 피부질환, 안과질환, 루푸스 등 부종성 질환, 다발성 경화증 등의 치료에 광범위하게 사용된다.

치료방법
스테로이드제는 급성기 관해 효과는 매우 우수하여 두 질환 모두 약 80-90%의 초기 반응률을 보인다. 하지만 항문주위 병변을 치료하기 위해서는 사용하지 않으며, 관해 유지 효과는 없고 부작용 발생 우려로 반드시 2-3개월 사용 후 중단하는 것을 목표로 한다. 적절 용량은 prednisolone 30-60 mg을 권장하고 있으며 1-2주 내에 반응이 있으면 일주일에 5-10 mg씩 감량한다. 만약 스테로이드를 끊지 못하거나 의존성, 부작용이 발생할 경우 반드시 면역조절제나 생물학적 제제 사용을 고려해야 한다.

부작용
일반적으로 스테로이드제 사용을 장기간 할 수 없는 이유는 부작용 때문이다. 속쓰림과 소화불량, 얼굴이 보름달 같이 둥글게 되는 Moon face, 여드름이나 몸에 털이 많이 자라게 되는 부작용이 대표적이다. 또한 스테로이드제를 복용하게 되면 식욕이 좋아져 체중이 증가할 수 있다. 흔하지는 않지만 위 또는 십이지장 궤양, 골다공증, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 성격 변화 등을 일으키기도 하며, 3개월 이상 장기 사용하게 될 때는 골다공증 검사를 시행 해야 한다. 다른 염증성 장질환 치료제인 면역조절제, 생물학적 제제 모두 비슷한 특징이 있는데, 면역 기전에 영향을 주는 치료제이기 때문에, 감염의 위험성을 높일 수 있다. , 상처가 생길 경우 잘 낫지 않게 되며 감염에 대한 저항성이 떨어지므로 부신피질 호르몬제를 사용하고 있는 중에는 감염에 대한 주의가 필요하다.

하지만 대부분의 부작용은 단기 사용시 문제가 없고 부신피질 호르몬제의 용량을 줄이면 덜해지고 약을 끊으면 없어지는 것이 특징이다.

운동선수의 스테로이드제 사용
국내 도핑방지위원회 홈페이지에서는 상시금지약물, 경기기간 중 금지약물, 특정 스포츠 금지약물을 확인할 수 있게 되어 있다. 소론도(prednisolone)은 경기기간 중 금지되는 약물로, 운동선수의 경우 주치의와 상의하여 치료 계획을 수립해야 한다. 만약 반드시 스테로이드제 치료가 필요하다면 치료목적 사용면책이라는 제도도 가능하다. (참고: 도핑방지위원회 (
www.kada-ad.or.kr))  

여러 가지 부작용에 대한 걱정 때문에 반드시 피해야 하는 약이 절대 아니며, 적절한 시기에 적절한 환자에게 사용 시 증상을 호전시켜줄 수 있는 장점도 있는 약이다. 따라서 스테로이드제의 사용은 적절한 적응증을 엄격하게 지켜 과량 또는 장기간 사용하지 않도록 해야 하며, 증상 변화를 꾸준히 모니터링하며 적절한 시기에 감량하는 속도를 조절하는 것이 중요하겠다.

2016/01/15 17:05 2016/01/15 17:05

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