[헤럴드 경제] 설사, 복통 1-2개월 계속 땐 크론병 의심을
2016-08-29 11:18 이태형 기자

크론병은 소화관 어느 부위에서든지 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환입니다. 대장과 소장이 만나는 회맹부에 가장 흔하며, 그 다음으로 소장과 대장 등에 주로 발생합니다. 항문주위 누공도 생길 수 있습니다.크론병 환자들이 호소하는 증상은 복통, 설사, 체중 감소입니다.

특히 10~20대 젊은층에서 1~2개월 이상 설사와 복통이 계속되면 크론병일 가능성을 고려해봐야 합니다.크론병은 완치가 어려운 만성 질환일 뿐, 적절한 약물치료로 관해(증상이 없는 상태)를 유도하면 큰 문제 없이 일상생활을 할 수 있습니다. 제대로 치료하지 않고 방치하면 장 폐쇄ㆍ협착과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 적절한 치료를 시작하는 것이 중요합니다. 크론병은 적절한 약물치료를 받으면 대부분은 진단 1년 이내에 관해기에 도달할 수 있습니다.

현재 많이 사용되는 크론병의 치료제로는 항염증제, 부신피질 호르몬제, 면역조절제, 생물학적 제제 등이 있습니다.증상이 가라앉았다고 해도 재발 가능성이 있기 때문에 지속적인 관리가 중요합니다. 특히 흡연은 크론병에 악영향을 미치므로 환자들은 반드시 금연해야 합니다.

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도움말: 세브란스병원 소화기내과 천재희 교수>
원문출처 : http://news.heraldcorp.com/view.php?ud=20160829000508

2016/09/03 10:02 2016/09/03 10:02

궤양성 대장염에서 Adalimumab 사용의 적절한 시기

원문출처 : 청년의사 http://www.docdocdoc.co.kr/193529


[인터뷰]

– 크론병과 비교해 궤양성 대장염의 치료목표와 전략은.


기본적으로 비슷하나 크론병과 달리 급성 악화 시 응급 수술을 통한 전대장 절제술 등이 필요한 경우가 있어 이를 막기 위해서는 빠른 증상 조절이 필요한데 면역조절제는 그런 반응을 기다릴 시간적 여유가 없다. 따라서 면역조절제 효과를 보기 전 구제 요법으로 생물학적 제제가 필요한 경우가 있으며 기본적으로 크론병 보다 5-ASA 제제의 의존도가 크고 관해유도 및 유지 치료에 기본이 된다.



– 어린 나이, 초기 스테로이드 사용 등 poor prognostic factor를 가진 환자의 경우, 기존 궤양성 대장염 환자의 치료 전략에 차이가 있는가.


아직 나쁜 예후 인자를 가진 환자들에서 크론병만큼 궤양성 대장염의 조기 생물학적 제제 사용에 대해서는 합의가 이뤄진 상태가 아니나 예후가 좋지 않을 것으로 생각되는 환자들에 대해 생물학적 제제에 대한 설명과 준비하는 과정을 조금 일찍 하는 것이 바람직할 것이다.



– 면역조절제(azathioprine, 6-mercapto- purine, methotrexate)의 경우 궤양성 대장염에서의 효과에 대한 논란이 있는데 이에 대해 어떻게 생각하는가.


Methotrexate는 아직 궤양성 대장염에 효과가 입증돼 있지 않고 aza/6-MP는 관해유지 효과와 스테로이드 의존성 환자에서 스테로이드 사용량을 줄이는 효과가 인정된다. 다만 급성 악화 시 증상 조절에는 효과를 보기 어렵고 관해유도를 빠르게 이루고자 할 때는 타 약제의 도움이 필요하다.



– 궤양성 대장염에서 biologics mono 치료에 대한 경험이 있는가.


생물학적 제제의 단독요법은 2차 치료 반응 소실을 경험할 확률이 높은 단점이 있으나 장기 사용 시 부작용 측면에서 유리하기 때문에 청소년이나 젊은 성인 남자 환자 또는 고령의 환자들에서 단독요법을 시행하는 경우가 있으며 기본적으로는 복합 사용을 원칙으로 한다.



– 궤양성 대장염에서의 생물학적 제제의 역할은 무엇이라 생각하는가.


급성 악화 시 빠른 증상 조절에 효과적이고 스테로이드 또는 면역조절제 무반응, 부작용, 반응 소실에서 효과적인 약물이라 생각한다.



– 스테로이드 의존성(steroid dependent)의 정의는 무엇이고 통상적으로 얼마나 오래, 어떤 용량으로 스테로이드를 사용하고 있는가.


일반적으로 1년 이내에 2차례 이상 고용량 스테로이드가 필요하거나, 15mg 이하로 줄이면 증상이 나타나거나, 중단 후 3개월 이내 증상 재발이 나타나면 스테로이드 의존성이라고 정의한다. 통상 30~40mg으로 시작해 1~2주 유지 후 증상이 호전되면 매주 5~10mg 정도 감량해 2~3개월내에 완전 중단하는 것이 원칙이다.



– 최근 치료목표 달성을 위한 엄격한 관찰(monitoring)이 대두되고 있는데 관해기/비관해기 UC 환자에게 사용되는 관찰 방법과 주기는.


증상이 관해를 이루는 것이 가장 중요하다. 그 이외에 내시경적 관해도 주된 목표로 삼고 있으나 환자에게 불편감을 줄 수 있어 최근에는 대변 내 칼프로텍틴을 측정하는 것도 시도되고 있다.



– 해당 증례 환자군 외에 다른 어떤 환자 군에서 생물학적 제제의 조기 사용(early biologic treatment)이 필요한가.


면역조절제에 부작용이 있어 내약성에 문제가 있는 경우 사용이 가능하다.

2016/05/03 18:58 2016/05/03 18:58
면역이란 우리 몸이 스스로를 지키기 위해 외부 인자 (항원, antigen)에 대해 방어하는 현상으로, 피부, 점막, 혈액 등에 면역체계가 형성되어 있다. 그런데 간혹 우리 몸의 면역에 이상이 생겨, 정상 조직을 스스로 공격하여 염증이 발생하게 되는 경우도 있다(자가면역이라고 흔히 부른다).

염증성 장질환 발병 기전은 아직 확실하게 밝혀지지 않았지만, 이러한 면역 요인과 함께 유전요인, 환경요인, 장내 미생물 요인이 복합적으로 작용할 것으로 여겨지고 있다. 염증을 일으키는 면역 기능을 조절하여 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염 환자의 증상을 치료하는 약제의 대부분은 면역조절제나 생물학적 제제이다. 이 약제들은 전신에 작용하고, 염증을 유발하기 위해 체내에서 생성되는 염증 물질을 분비하는 백혈구의 생성과 기능을 억제하거나(면역조절제) 염증성 분비 물질인 TNF-α를 선택적으로 차단하여 염증을 감소시킨다(예 : 레미케이드, 램시마, 휴미라).

이들 약제는 염증성 장질환 뿐만 아니라 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 건선 환자의 치료에도 많이 사용되고 있는 약제인데, 사용 시 두 가지 생각할 점은 감염이 잘 발생할 수 있다는 점과 암 발생의 가능성이 높아질 수 있다는 점이다. 약의 기전에 따라 아자치오프린과 같은 면역조절제는 림프종 발생을, 생물학적 제제는 악성 흑색종 (피부암의 일종) 발생의 가능성을 높일 수 있다는 이론으로, 실제 임상에서 암 과거력이 있는 환자의 경우 면역조절약제 사용에 신중을 기해야 하는 이유이다. 이론적으로 암 발생의 가능성이 있지만, 관해를 유도하고 유지하는 치료의 이득이 훨씬 더 크기 때문에 위험과 이익을 모두 고려하여 치료를 시행하고 있다.

최근 생물학적 제제의 사용 경험이 축적되고, 면역 조절제에 대한 임상 경험 기간이 길어지면서 실제로 암 발생이나 암 재발을 높이는 지에 대한 연구 결과들이 발표되고 있다. 관련 논문들을 메타분석 한 최근 연구에서 11,702명 이상의 환자 정보를 포함하여 분석하였고, 그 결과 기존에 암이 있었던 환자 중 면역 조절 치료를 받고 암이 재발한 경우는 항 TNF 제제 (33.8/1000 -), 면역조절제 (36.2/1000 -), 면역 조절 기전이 아닌 치료제 (37.5/1000 -)로 나타나, 치료 약제에 따른 유의한 차이가 없었다. 즉, 면역조절제나 생물학적 제제가 실제로 암 발생률을 높인다는 증거가 없다는 것이다.

또한 염증성 장질환 (혹은 류마티스 관절염)에 대한 면역 조절 치료 중 6년 이내 새로운 암이 발생할 확률은 면역조절제 (33.6/1000 -), TNF 제제 (43.7/1000 -)로 나타났다. TNF 제제에서 가장 주의하여야 할 것은 흑색종이라고 하는 피부암인데, 한국에서는 피부암 발생이 극히 드물고 주로 서양에서 나타나는 질병으로 한국인에서의 발생 확률은 매우 낮다고 간주된다.

어떠한 치료든 모든 치료에는 항상 위험과 이익이 동시에 존재한다. 환자의 상태와 질병 경과를 충분히 고려하여, 치료의 이익이 위험보다 훨씬 더 클 때 적합한 치료 방향을 결정하는 것이 중요하다. 위 논문이 발표되면서 의사나 환자 입장에서 약 선택에 있어 마음이 많이 놓인다는 점에서 긍정적이다.


*참고문헌 : Shelton E, Laharie D, Scott FI, et al. “Cancer Recurrence Following Immune-suppressive Therapies in Patients With Immune-mediated Diseases: a Systematic Review and Meta-analysis.” Gastroenterology. 2016 Mar 31



2016/04/14 16:32 2016/04/14 16:32

현재 염증성 장질환에 사용되는 치료약제는 항염증제, 스테로이드제, 면역조절제, 생물학적 제제 등으로, 환자가 경험하는 임상 증상과 내시경으로 관찰된 장 증상, 그 외 염증을 나타내는 검사 수치들 (CRP, 대변 Calprotectin 검사 등), 연령 등을 종합적으로 고려하여 치료 방향을 결정하게 된다. 최근에는 증상의 완화뿐 아니라 장 점막 치유를 목표로 치료를 진행하게 되는데, 간혹 하나의 약으로 관해기에 이르렀는데 치료 지속하는 중 증상이 재발하거나, 같은 약에도 더 이상 증상 조절에 효과가 없어지게 되는 경우가 발생한다. 이를 약물 효과 소실(loss of response) 또는 내성(Drug Resistance)이라고 한다. 그래서 처음의 용량보다 더 많은 용량으로 투여해야 하거나, 다른 약제로 변경해야 하는 경우가 염증성 장질환 환자에게서는 종종 발생할 수 있다.

스테로이드 제제

스테로이드 제제는 급성기 크론병의 관해 유도와 5-ASA에 반응이 없는 경우, 질병 활성도가 중증도와 중증일 때에 효과적으로 사용될 수 있지만, 장기 사용 시 의존성과 내성이 나타날 수 있다. 스테로이드를 오래 쓰는 경우 내성이 발생하게 되는 원인은 염증과 관련된 사이토카인 수용체의 신호전달 체계에 문제가 발생하는 것이라고 알려져 있다. (: MAPK
(mitogen-activated protein kinase) 경로의 활성화, 전사인자 활성화단백질-1의 과발현 등) 따라서 스테로이드 제제는 처방된 용량을 잘 지켜야 하고, 자의적으로 중단하지 말아야 한다.

대개 스테로이드 경구투여 프레드니솔론(0.5∼0.75 mg/kg/)을 하고 1∼2주간 사용 후 임상 양상과 검사실 소견이 호전되면 매주 5 mg씩 감량하여 중단하게 된다.

아자티오프린 /6-MP 치료

아자티오프린(azathioprine)이나 6-MP (6-mercaptopurine)를 포함하는 면역조절제는 염증성 장질환의 장기 유지 치료에 사용 되는데, 주로 스테로이드 의존성 환자 혹은 5-ASA나 스테로이드를 사용하여도 증상 호전이 없는 스테로이드 저항성 환자에게 사용한다. 면역조절제는 약물 효과가 나타나려면 약 2~6개월 걸리므로 기존 약제를 중단하지 않은 상태에서 새로이 추가하여 사용하며 약물의 효과가 나타나는 시점에서 스테로이드 등의 약물을 점차로 줄이는 방법으로 치료를 진행한다. 약물의 반응률은 대략 60-80% 정도이고, 12개월 관해 유지율은 60%~75% 정도이다.

면역조절제의 내성을 설명하기 위해서는 6-TGN TPMT에 대한 설명이 필요한데, 6-TGN은 면역조절제의 활성 대사산물이고, TPMT는 이 약을 분해할 수 있는 효소의 역할을 한다고 볼 수 있으며, 6-TGN TPMT는 역상관 관계를 가지고 있다. 적혈구 6-TGN 농도를 측정하였을 때, 농도가 너무 높으면 골수기능 억제 등의 부작용을 초래할 수 있고, 반대로 너무 낮은 경우에는 약의 효과가 잘 나타나지 않을 수 있다. TPMT는 사람에 따라 체내 TPMT level이 높은 사람(89%), 중간 정도인 사람 (11%), 낮은 사람 (<1%)이 있는데, TPMT 유전적 변이에 따라 달라진다. 하지만 우리나라 환자들에게는 잘 맞지 않고 TPMT 유전자 변이도 거의 관찰되지 않아 최근 다른 유전적 요인과 관련이 있는지 등에 대해 연구가 활발히 진행 중이다.

생물학적 제제

레미케이드, 휴미라와 같은 생물학적 제제는 생물에게서 유래한 단백질을 재조합하여 개발된 면역 치료제로, 이를 투여하는 염증성 장질환 환자의 체내에서 간혹 이에 대한 항체를 형성하여 면역반응을 유발하는 경우(
면역원성)와 투여 기간이 길어질수록 점점 반응이 감소하여 용량을 증량 하거나 투여 빈도를 조절해야 하는 경우 (반응 소실)가 나타난다. 이러한 면역원성이나 반응 소실에는 사람마다의 생물학적 기전의 차이나 최저 약물농도가 다르다는 점 등의 요인을 고려해볼 수 있다. -[생물학적 제제 투여와 면역원성]에 대한 글 참고-


이렇게 치료 중 약물 내성이 발생하는 경우도 있을 수 있지만, 염증성 장질환에 대한 내과적 치료 방법은 점점 더 다양한 방향으로 발전해가고 있으며, 지금도 점막치유 효과를 증진시키고, 부작용을 감소시키는 치료 방법을 모색하기 위한 다양한 임상연구들이 진행되고 있다. 그리고 새로운 면역 기전을 이용한 치료제 개발과 임상시험, 기존 치료제의 효과적인 투여 방법을 밝히는 연구도 활발히 진행 중에 있어, 앞으로 치료 가능성과 선택은 더 많아 질 것으로 기대된다. 따라서 염증성 장질환 치료에서 중요한 것은 현재 진행 중인 약물 치료를 정해진 방법에 따라 잘 받는 것과 건강한 생활습관 조절 (금연과 금주), 음식 조절, 스트레스 관리가 함께 동반되어야 할 것으로 생각된다.



2016/04/06 15:00 2016/04/06 15:00

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