염증성 장질환은 학업, 직장 생활을 가장 열심히 할 나이인 청소년, 청년, 장년층에 호발하는 질환이다. 또한 여성의 경우 아무래도 가임기에 질환을 경험하게 되면 임신, 출산, 수유에 관한 문제가 겹치게 된다.

최근 생물학적 제제인 항 TNF 제제(인플릭시맵, 아달리무맙, 골리무맙)가 많이 사용되다 보니 산모 환우들의 걱정 중 하나가 바로 이 약이 태아에게 미치는 영향이다. 기존에 사용하던 경구 약제에 대한 데이터는 많이 나와 있는데 상대적으로 이 약에 대한 임상 연구가 부족한 편이다.

TNF 제제는 현재까지 나온 염증성 장질환 약제 중 가장 효과적이지만 이론적으로 감염 등 면역 기능 저하에 영향을 줄 수 있다. 최근 유럽 다기관 연구 결과가 나와 소개해 보기로 한다. 결과를 보면 841명의 염증성 장질환산모의 아이들 중 388(46%)이 항 TNF 제제를 맞는 산모로부터 태어났다. 심각한 감염 발생율은 이 약제를 투여하지 않았던 산모의 아기들과 비교해서 투여받은 산모의 아기들이 다행하게도 비슷하였다(1.6% vs. 2.8% per person-year, hazard ratio 1.2 (95% confidence interval 0.8-1.8)).

또한 조산 등 다른 합병증의 비율도 다르지 않았다. 다만 감염이 있으면 조산의 위험성이 높은 것은 두 군에서 모두 같은 결과였다.

결론적으로 자궁내에서 항 TNF 제제에 노출된 태아에게서 현재까지 결과 단기 또는 장기 추적 결과 심각한 감염의 증가는 관찰되지 않았기에 임신 기간 중 주사치료를 계속 하는 것에 대해 너무 큰 걱정을 하지 않는 것이 좋겠다.  다만, 임신 3기 후반부가 되면 태반으로 항TNF 제제의 이동이 생길 수 있으므로 출산이 가까워지면 일시적으로 중단하는 것이 일반적이다.

Chaparro M et al. Am J Gastroenterol 2018

 

2018/02/25 13:18 2018/02/25 13:18



염증성 장질환은 한 번 발병하면 잘 낫지 않고, 증상 악화(재연)와 호전(관해)이 반복되는 만성 질환이다. 그리고 환자에 따라 질병이 생겨나는 부위나 범위, 증상, 경과 등이 다양하고, 치료에 대한 반응도 개인마다 차이가 있는 것이 특징이다. 염증성 장질환 치료에는 항염증제, 스테로이드 제제, 면역조절제, 그리고 생물학적 제제가 사용될 수 있는데,

이 중 생물학적 제제는 우리 몸에서 면역반응을 일으키는 메커니즘에 관여하는 물질들(항종양괴사인자)에 근거해서 만들어진 것으로, 염증이 나타나는 경로를 차단함으로써 염증성 장질환의 증상을 호전시키고 관해기를 유도하고 유지하는데 효과적인 약제이다. 생물학적 제제에 반응이 없거나 반응이 소실되는 일부 환자를 제외하고는 많은 환자들이 투여 후 증상이 개선되고, 관해기에 도달하여 일상생활에 큰 문제 없이 좋은 컨디션을 유지할 수 있다. 그런데 다른 약제에 비해 비용이 비싸고, 두 달에 한 번 병원에 내원하여 주사를 맞거나, 집에서 주사를 피하에 직접 놓아야 한다는 점이 어려울 수 있다. 따라서 환자 입장에서는 일상 생활에 특별한 문제가 없다면 주사 치료를 중단하고 싶어지는 경우가 많이 있다.

하지만 염증성 장질환 치료제가 모두 그렇듯이 현재 복용하고 있는 약으로 증상이 잘 조절되고 있다면 꾸준히 빠지지 않고, 정해진 용량과 용법대로 복용하는 것이 증상 조절에 가장 좋다. 생물학적 제제도 마찬가지로 치료 도중 중단하게 되면, 꾸준히 치료를 유지하는 환자에 비해 재발율이 현저히 높아지게 되고, 입원, 수술 등에 대한 위험이 높아지게 된다. 아래의 그래프는 치료 중단한 환자와 치료를 계속 유지한 환자의 재발율까지의 시간과 누적 재발율이다.




치료를 중단한 환자는 재발까지 3.6년이, 치료를 지속하게 되면 7.6년이 걸리는 것으로 나타났으며, 재발율은 치료 중단군이 47.7%, 치료 지속군이 17.1%로 큰 차이를 보였다.


그럼에도 불구하고, 여러 가지 이유로 생물학적 제제를 지속적으로 투여하기 어려운 환자의 경우에는 차선책으로 면역조절제 경구 투여가 가장 권고된다. 생물학적 제제 중단 후 5-ASA 만을 투여한 환자와 5-ASA와 면역조절제를 함께 투여한 환자, 면역조절제만 투여한 환자 세 군을 비교했을 때 면역조절제만 투여한 환자에서 재발까지의 시간을 가장 늦출 수 있는 것으로 나타났기 때문이다. (파란색 면역조절제 투여군에서 재발이 가장 늦게 나타남)




하지만, 현재 받고 있는 치료제에 반응이 있고 증상이 적절히 조절되고 있다면 그 치료를 중단 없이 유지하는 것이 가장 바람직하다. , 유지치료라 하더라도 스스로 약을 끊거나 조절하지 않고 음식조절과 약물치료를 인내심을 가지고 꾸준히 하는 것이 중요하고, 증상이 다시 시작되거나 부작용이 나타났을 때 주치의와 의논하여 약을 바꾸거나 용량을 조절하는 것이 가장 중요하겠다.

만약 굳이 약을 중단하려고 하면 모든 염증 수치와 내시경에서 염증 소견이 없는 것이 좋겠고 나이가 들면 감염이나 종양 질환의 빈도가 정상인이라도 올라갈 수 있으므로 그 때는 주치의와 상의하여 중단 여부를 결정한다.

 

 참고문헌 및 그래프 출처 :

2016 ECCO symposium Fiorino G., Danese S. et al. “Discontinuation of
infliximab in patients with ulcerative colitis is associated with increased risk
of relapse:A multinational retrospective cohort study”


2016/05/25 12:07 2016/05/25 12:07
면역이란 우리 몸이 스스로를 지키기 위해 외부 인자 (항원, antigen)에 대해 방어하는 현상으로, 피부, 점막, 혈액 등에 면역체계가 형성되어 있다. 그런데 간혹 우리 몸의 면역에 이상이 생겨, 정상 조직을 스스로 공격하여 염증이 발생하게 되는 경우도 있다(자가면역이라고 흔히 부른다).

염증성 장질환 발병 기전은 아직 확실하게 밝혀지지 않았지만, 이러한 면역 요인과 함께 유전요인, 환경요인, 장내 미생물 요인이 복합적으로 작용할 것으로 여겨지고 있다. 염증을 일으키는 면역 기능을 조절하여 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염 환자의 증상을 치료하는 약제의 대부분은 면역조절제나 생물학적 제제이다. 이 약제들은 전신에 작용하고, 염증을 유발하기 위해 체내에서 생성되는 염증 물질을 분비하는 백혈구의 생성과 기능을 억제하거나(면역조절제) 염증성 분비 물질인 TNF-α를 선택적으로 차단하여 염증을 감소시킨다(예 : 레미케이드, 램시마, 휴미라).

이들 약제는 염증성 장질환 뿐만 아니라 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 건선 환자의 치료에도 많이 사용되고 있는 약제인데, 사용 시 두 가지 생각할 점은 감염이 잘 발생할 수 있다는 점과 암 발생의 가능성이 높아질 수 있다는 점이다. 약의 기전에 따라 아자치오프린과 같은 면역조절제는 림프종 발생을, 생물학적 제제는 악성 흑색종 (피부암의 일종) 발생의 가능성을 높일 수 있다는 이론으로, 실제 임상에서 암 과거력이 있는 환자의 경우 면역조절약제 사용에 신중을 기해야 하는 이유이다. 이론적으로 암 발생의 가능성이 있지만, 관해를 유도하고 유지하는 치료의 이득이 훨씬 더 크기 때문에 위험과 이익을 모두 고려하여 치료를 시행하고 있다.

최근 생물학적 제제의 사용 경험이 축적되고, 면역 조절제에 대한 임상 경험 기간이 길어지면서 실제로 암 발생이나 암 재발을 높이는 지에 대한 연구 결과들이 발표되고 있다. 관련 논문들을 메타분석 한 최근 연구에서 11,702명 이상의 환자 정보를 포함하여 분석하였고, 그 결과 기존에 암이 있었던 환자 중 면역 조절 치료를 받고 암이 재발한 경우는 항 TNF 제제 (33.8/1000 -), 면역조절제 (36.2/1000 -), 면역 조절 기전이 아닌 치료제 (37.5/1000 -)로 나타나, 치료 약제에 따른 유의한 차이가 없었다. 즉, 면역조절제나 생물학적 제제가 실제로 암 발생률을 높인다는 증거가 없다는 것이다.

또한 염증성 장질환 (혹은 류마티스 관절염)에 대한 면역 조절 치료 중 6년 이내 새로운 암이 발생할 확률은 면역조절제 (33.6/1000 -), TNF 제제 (43.7/1000 -)로 나타났다. TNF 제제에서 가장 주의하여야 할 것은 흑색종이라고 하는 피부암인데, 한국에서는 피부암 발생이 극히 드물고 주로 서양에서 나타나는 질병으로 한국인에서의 발생 확률은 매우 낮다고 간주된다.

어떠한 치료든 모든 치료에는 항상 위험과 이익이 동시에 존재한다. 환자의 상태와 질병 경과를 충분히 고려하여, 치료의 이익이 위험보다 훨씬 더 클 때 적합한 치료 방향을 결정하는 것이 중요하다. 위 논문이 발표되면서 의사나 환자 입장에서 약 선택에 있어 마음이 많이 놓인다는 점에서 긍정적이다.


*참고문헌 : Shelton E, Laharie D, Scott FI, et al. “Cancer Recurrence Following Immune-suppressive Therapies in Patients With Immune-mediated Diseases: a Systematic Review and Meta-analysis.” Gastroenterology. 2016 Mar 31



2016/04/14 16:32 2016/04/14 16:32

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