장에 만성 재발성 염증이 생기는 질환인 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염은 비슷한 증상과 병의 경과, 치료 방법을 가지고 있어, 이들을 모두염증성 장질환라고 부릅니다. 최근 발생율이 증가하고 있는 추세이긴 하나, 아직까지는 일반인들에게 생소한 이름입니다. 병의 이름이 어디에서, 어떻게 유래되었는지 안다면, 조금이라도 병에 대해 이해하는 데 도움이 될 수 있어 이름의 유래를 알아보고자 합니다.

크론병

크론병은
1932년 미국 소화기내과 의사인 Dr. Burrill Bernard Crohn의 이름을 따라 Crohn’s disease (크론병) 이라고 부르게 되었다. Crohn은 미국 Mt. Sinai 병원 소화기내과 의사로 재직하였는데, Mt. Sinai는 유태인 환자가 많은 병원이고, 유태인은 특히 크론병 유병률이 높은 것으로 알려져 있다. 크론은 많은 환자를 경험하면서, 외과 Ginzburg L, Oppenheimer GD 박사와 함께 장에 발생하는 염증성 육아종병에 대해 집중적으로 연구하기 시작하였다. 이들은 새로운 소화기계 질병의 패턴을 발견하고, 이 질병들을 처음에는 말단 회장염 (Terminal ileitis)”이라고 정의하여, 병리학적으로 진단될 수 있는 만성 질병으로 학계에 보고하였다. (크론병이 소장 제일 끝 부분인 회장을 침범하는 경우가 많아 회장염으로 이름 붙였지만, 대장에도 나타날 수 있고, 소장에만 나타날 수도 있다.) 이후 말단 회장염이 아니라, 국소 회장염 (Regional ileitis) 이 더 적절한 용어라 판단하여 용어를 변경하였고, 결국에는 세 명의 연구자 중 크론 박사의 이름을 따 크론병으로 부르게 되었다.

 Burrill. B. Crohn

궤양성 대장염


궤양성 대장염은 의학용어로 먼저 그 뜻을 해석해볼 수 있다
. 궤양을 뜻하는 Ulcer Colon(대장)에 염증을 뜻하는 접미어 –it is가 만나, 장에 궤양성 염증이 지속되는 질병을 의미한다. 장염이라는 큰 범주에서 하나의 다른 질병으로 분류되기 시작한 것은 크론병보다 약 70년 앞선, 1850년에 Sir Samuel Wilks가 보고한 부검 결과에서부터다 (Morbid appearances in the intestines of Miss Bankes). 그는 이러한 비특이적인 장염을 새로운 질병으로 분류해야 한다고 주장하였다.

베체트 장염

베체트 장염은 먼저 베체트병에 대해 알아야 하는데
, 베체트병은 1937년 터키피부과 의사인 Hulusi Behҫet의 이름을 따라 3가지 복합 증상 (반복되는 구강 궤양, 생식기 궤양, 포도막염)이 동반되는 경우 베체트병이라고 부르게 되었다. 베체트병은 신체 어느 기관에도 나타날 수 있어, 신체 부위에 따라 신경 침범’, ‘관절 침범’, ‘장 침범이라고 명칭 하다가, 1964년 일본 연구자들에 의해 장 침범한 베체트병의 경우 [베체트 장염 (intestinal Behҫets disease)]라고 부르게 되었다.

  Hulusi Behҫet



2016/12/25 10:20 2016/12/25 10:20

주머니 염증이라고도 불리우는 맹낭염 (Pouchitis)는 염증성 장질환 환자들에게도 낯선 용어이긴 하나, 궤양성 대장염으로 인해 수술을 받은 환자들에게는 한 번쯤은 들어보았을 의학용어이다. 중증 궤양성 대장염으로 대장 절제술을 시행 받은 환자는 소장과 항문을 연결하게 되고, 이 때 소장이 어느 정도 직장 역할을 할 수 있도록 인공적으로 소장 주머니를 만들게 된다. 회장낭 항문 문합술 (ileal pouch-anal anastomosis)라고 하는데, 이후 가장 흔한 문제로 이 주머니에 염증이 잘 생기게 된다.

대장 절제술 후 회장낭 항문 문합술을 시행 받은 환자 중 50%에서는 이 맹낭염이 발생하는데, 맹낭염의 증상은 궤양성 대장염의 증상과 유사하다. 대변 절박감, 혈변, 복통, 골반 불편감, 발열, 변실금 등이다. 가족성 선종성 용종증 (Familial adenomatous polyposis) 역시 장 절제술 후 회장낭 항문 문합술을 시행하게 되는데, 이 경우는 맹낭염 발생이 0-11% 정도에 불과한데 왜 궤양성 대장염에서는 50%까지 발생하는 것일까
?

그 이유는 회장낭 즉, 항문에 연결된 소장 주머니에 궤양성 대장염이 재발하는 경우도 있는데, 주요 원인으로는 소장 주머니의 미생물 군집의 불균형, 면역 불균형, 단쇄지방산(SCFA) 결핍, 장점막 허혈, 유전적으로 장 염증에 취약한 것, Oxygen-free radical injury 등이 있는데, 그 중 면역과 미생물 불균형으로 일반적인 박테리아에도 매우 취약해지기 때문이다
.

맹낭염은 수술 후에 발생할 수 있는 궤양성 대장염의 재발로 여겨지기도 한다. 경우에 따라서는 수술 후 갑자기 염증이 발생할 수도 있고, 천천히 만성적으로 주머니에 염증 반응이 나타나는 경우도 있다. 급성 맹낭염 중 39%는 한 번의 에피소드만 나타나지만, 61% 정도는 이후에도 몇 번의 맹낭염이 따라 발생할 수 있다
.

치료는 항생제 치료가 기본인데, 세 가지 환자군 특성에 따라 달라진다. 기본적인 항생제 치료는 약 10-14일 동안 경구 항생제를 복용하는 것이고, 주로 시프로플록사신, 메트로디나졸 등으로 치료 한다. 시프로플록사신은 정상 혐기성 박테리아를 유지하고, 분변 pH 수준을 유지하는 특징이 있다. 앞서 설명한 세 가지 환자군은 1) 항생제에 반응이 있는 환자, 2) 항생제 의존적인 환자, 3) 항생제에 반응하지 않는 환자에 따라 치료는 달라질 수 있다. 항생제 의존적인 환자는 7-19%정도이며 장기간 동안 맹낭염 해결을 위해 항생제를 지속적으로 복용해야 한다
.


참고문헌 : Schieffer KM, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Oct;44(8):817-35.

2016/12/25 10:08 2016/12/25 10:08
사용자 삽입 이미지
5년 전 크론병으로 진단 받고 면역조절 치료 중인 김모(32ㆍ여)씨에게 겨울만 되면 유행하는 독감에 걱정된다.
 

질병으로 인해 면역력이 떨어져 감기나 독감에 걸릴 가능성이 높은데다 한 번 감염되면 크론병 치료에도 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

크론병은 염증성 장질환의 하나로, 궤양성 대장염, 베체트 장염질환도 여기에 속한다. 염증성 장질환은 장(腸)을 중심으로 몸 속 소화기관에 만성적인 염증과 궤양이 생기고, 증상 호전과 악화가 반복된다. 서구에서 비교적 흔한 병이었지만, 최근 우리나라와 일본, 대만 등 동아시아에서도 발병률이 늘고 있다. 서구화된 식습관과 생활습관 변화가 그 배경으로 추정되고 있다.

건강보험심사평가원 자료(2016년 3월)에 따르면, 2011년 1만4,000명이었던 국내 크론병 환자가 2015년 1만8,000명으로 5년 전보다 4,000명 정도 늘었다. 연평균 증가율은 7.1%이었고, 그 중 2015년을 기준으로 크론병 진료인원 절반(50.7%)이 20~30대다. 한창 사회활동이 활발한 젊은 환자에게 큰 불편을 주고 있다.

아직 뚜렷한 발병 원인이 밝혀지지 않았지만 유전 요인, 환경 요인(흡연, 음주, 식습관), 면역 요인(장내 항원 등)이 종합적으로 작용하는 것으로 보인다. 치료는 질병 양상에 따라 항염증제, 스테로이드 제제, 면역조절제, 생물학적 제제 등을 쓰고 있다. 이 가운데 면역 조절치료제로 인해 염증성 장질환자는 불가피하게 감염에 취약해진다.

염증성 장질환자는 외부 침입에 맞서는 몸 속 면역체계가 이상을 일으켜 장내 정상조직을 공격, 염증과 궤양이 생기기 때문에 면역을 억제하며 증상을 조절하는 치료를 병행한다. 이로 인해 같은 감염 조건이라도 다른 사람보다 외부 감염에 약하고, 감염이 됐다면 심각한 감염증을 일으키는 ‘기회 감염’ 위험이 높다. 이와 비슷한 면역조절제를 쓰는 류마티스관절염이나 홍반성낭창(루푸스) 질환자, 면역력이 약한 고령자나 만성질환자, 영양불균형자도 마찬가지다.

따라서 염증성 장질환 환자라면 예방접종을 통해 겨울철 감염성 질환을 막는 것이 중요하다. 그러나 일부 환자는 백신접종을 무조건 피해야 한다는 잘못된 정보를 듣고 회피하는 경향이 있다.

백신은 살아있는 균의 독성을 약하게 한 후 몸 속에 넣어 항체를 생성하는 ‘생백신’과 죽은 균 일부를 항원으로 만들어 항체를 만드는 사백신’있다. 일부 생백신은 접종 후 균이 면역이 약한 염증성 장질환자에게서 살아나 간혹 부작용을 일으킬 수 있다. 그러므로 수두나 MMR(홍역, 풍진, 볼거리) 예방접종은 면역조절제를 투여하는 사람은 피해야 한다. 생물학적 제제를 맞는 사람도 대상포진 예방접종은 하지 말아야 한다.

그러나 사백신을 이용하면 독감이나 폐렴사슬알균 예방접종을 할 수 있으므로 주치의와 상의해 기회 감염 위험을 줄이는 것이 중요하다.

<기사원문보기 http://www.hankookilbo.com/v/19b433f14f5d454c88d411b3cbdc9847>

2016/12/20 13:53 2016/12/20 13:53

만성 질환 환자들이 느끼는 가장 큰 부담은 치료 약제를 장기간 (평생) 복용해야 한다는 점이다. 염증성 장질환 환자의 경우는 20-30대에 진단 받는 경우가 많기 때문에 다른 만성질환에 비해서도 약물 치료, 병원 방문에 대한 피로도가 더 높은 편이다.

그런데 어떤 약제도, 어떤 질병도 모두 마찬가지이겠지만, 크론병, 궤양성 대장염, 베체트 장염 치료에서 가장 중요한 것은 치료약제를 꾸준히 복용하는 것이다. 이를 약물 순응도라고 하는데, 자의로 복용을 중단하거나 용량을 조정하지 않고, 처방된 약을 정해진 일정대로 잘 복용하고 잘 투여 받는 것을 의미한다. 오늘은 생물학적 제제에 대한 약물 순응도에 대한 내용을 정리해보고자 하는데, 현재 시판 허가된 생물학적 제제는 병원에서 정맥 주사를 통해 투여하는 인플릭시맵(상품명 : 레미케이드, 램시마)와 집에서 자가로 투여할 수 있는 아달리무맙(상품명 : 휴미라)가 있다
.

최근 생물학적 제제 투여에 대한 환자들의 순응도 연구 결과를 정리해보면, 여러 가지 이유로 인해서 약제 투여를 꾸준히 받지 않는 경우가 있는데 그 결과가 질병 중증도를 악화시키게 된다. 당연한 사실은 개인적 성향에 따라서 순응도는 달라질 수 있긴 하지만, 객관적인 연구 결과로 도출된 내용으로는 병원에 내원하여 주사하는 인플릭시맵이 집에서 자가로 투여하는 아달리무맙보다 환자 순응도가 더 높았다. 그 외에는 16세 이전에 진단 받은 경우, 아직 질병에 대해 충분히 인지하지 못한 경우 (염증성 장질환이 언제든지 급격히 증상이 나빠질 수 있다는 점에 대해 아직 잘 모르고 있는 등), 염증성 장질환 자체에 부정적인 느낌을 가지고 있는 사람의 경우에는 조금 더 약물 순응도가 낮아지는 경향이 있었다
.

문제는 약물 순응도가 낮을수록 약에 대한 반응이 감소하고, 관해기를 오래 유지하지 못하게 될 수 있다. 그림은 생물학적 제제를 치료 받는 환자 128명을 1년 동안 관찰하였을 때 약물순응도와 약제 반응과의 관련성을 분석한 그래프이다. MPR 카테고리가 Medication possession Ratio 라고 해서 약물 순응도를 나타내고, 약물 순응도가 80-100%인 환자와 0-40%인 환자에서 얼마나 약제 반응이 소실되는 환자 비율을 보여주고 있다. , 이 그래프에 따르면 약속된 투여 일정을 절반도 지키지 못한 환자의 경우에는 1년 안에 약물 반응이 소실될 확률이 거의 100%에 가깝다는 것이다
.

따라서 혹시 약물 부작용이 나타나는지 여부를 잘 관찰해가면서 정해진 약물을 꾸준히 투여하는 것이 질병 관리에 무엇보다 중요하다고 하겠다. 최근에는 약물 순응도를 높이기 위해 약물 투여 간격이나 투여 방법, 불안감을 줄일 수 있는 방법은 없는지에 대한 연구가 활발히 진행 중이다
.



참고문헌 : van der Have. M et al. (2016) Journal of Crohn’s and Colitis, 549-555

2016/12/16 14:22 2016/12/16 14:22

염증성 장질환 환자들은 진단 받게 되면 평생 관리를 필요로 하기 때문에 치료 과정에서 여러 가지 검사를 받게 된다. 특히 엑스레이 검사, CT 검사를 포함하는 영상 검사는 일반인에게도 그렇고 환자들에게도 그렇고, 방사능 노출에 대한 우려가 많이 있으며, 진료 시에도 많이 질문하는 내용이다. 그래서 영상검사의 종류와 원리, 특징에 대해 알아보고자 한다.

X-ray
검사 (x-선 검사)에서 말하는 X-선은 파장이 짧으면서 투과력이 강한 복사선(전자기파)를 말하는데, X-선을 인체에 투과하면 인체의 내부 구조물을 볼 수 있다는 것을 알게 된 이후 의료계에서 50년 이상 사용되고 있다
.

CT
검사는 Computed Tomography의 약자로 검사하고 싶은 부위에 대한 가로로 자른 횡단면상을 볼 수 있는 특징이 있으며, X-선 촬영을 이용한 방법이다. 단순 X-선 검사보다는 구조물이나 병변을 조금 더 명확하게 볼 수 있는 장점이 있으며, 특히 뼈, 석회화, 급성기 출혈 등에 대한 평가에 유용하다
.

염증성 장질환 환자들은 주로 복부 CT를 촬영하게 되고, 보통은 정맥 주사를 통해 조영제를 투여하는데 복부 CT는 경우에 따라 물이나 경구용 조영제를 마신 후 촬영할 수도 있다. 컴퓨터 단층촬영(CT)의 경우는 촬영 기법에 따라 2~10mSv 정도 피폭되며 약 8개월에서 3년간 일상에서 노출되는 정도의 방사선량이다
.

자기공명영상을 뜻하는 MRI(Magnetic Resonance Imaging) 검사는 강한 자기장 내에서 우리 몸의 라디오파를 전사시켜 반항되는 전자기파를 측정하여 영상을 얻는 방법으로 커다란 자석통 속에 들어가 신체 조직에서 나오는 신호의 차이를 측정하는 방식이다
.

우리 몸의 단면상을 얻는다는 점에서 MRI CT는 공통점이 있지만, CT X선을 이용하여 영상을 얻고, MRI는 자기장 내에서 고주파를 전사하여 영상을 획득한다는 차이점이 있다. 방사선 피폭이 없고, 고주파를 이용하게 되며, 특히 CT는 누워 있는 자세에서 횡단면을 얻을 수 있는 반면 MRI는 환자가 자세를 변경하지 않아도 원하는 방향에 따라 횡축, 세로축, 사선 방향의 영상을 얻을 수 있는 장점이 있다. , 검사 과정에서 시끄러운 기계 소리가 들리고 폐쇄된 기분이 들기 때문에 폐쇄공포증이 있는 환자나 심장박동기, 신경자극기 시술을 받은 환자는 검사를 받기 어렵다.


염증성 장질환 환자의 질병 중증도와 치료 반응을 확인하기 위해 대장내시경을 시행하기도 하고, 혈액검사를 시행하기도 하는데 CT MRI 등 영상 검사를 시행하는 이유는 무엇일까? 그 이유로는 대장의 장벽 전층을 모두 침범하는지, 어디까지 침범했는지를 확인하거나, 염증으로 인해 장벽이 얼마나 두꺼워 졌는지를 확인하기 위함도 있고, 장간막을 관찰하기 위한 목적이 있다. 그 외에도 조영제를 투여하게 되면 더 자세한 검사가 가능한데, 점막 부종(mural edema), 궤양, 장간막의 과혈관증, 림프부종, 대장과 소장 주위의 부종, 복강 내 염증이나 복수를 잘 관찰할 수 있는 검사 방법이다
.



*
조영제 ? 조영제는 방사선 검사를 진행할 때 위, 장관, 혈관, 뇌척수강, 관절강 등에 투입하여 신체 조직이나 병변 등이 검사자에게 잘 보일 수 있도록 X-선 흡수차이를 인위적으로 크게 함으로써 영상의 대조도를 크게 해주는 약품이다. 조영제 종류 중에는 음성조영제와 양성조영제가 있는데, 양성조영제로는 요오드 함유 조영제, 황산바륨 등이 있고, 음성조영제로는 공기·가스·탄산가스 등이 있다
.

그 중 영상검사에서 많이 사용되는 조영제 종류는 양성조영제인 아이오딘 (Iodine) 인데, 가장 주의해야 할 문제는 조영제 과민반응이다. 조영제를 주입하면서 두드러기가 나타날 수 있어, 이런 경우에는 항히스타민제제를 검사 전 투여하는 등의 조치가 필요하기 때문에 본인이 그런 경험이 있는지에 대해 잘 알고 의료진에게 미리 전달하는 것이 좋다
.

그리고 CT검사 전 4-6시간 동안 금식하는 것이 필요한데, 아이오딘 성분의 조영제는 구토를 유발할 가능성이 있기 때문이고, 혹시 모를 검사 도중 흡인(Aspiration)을 방지하기 위함이다.

2016/12/09 09:44 2016/12/09 09:44

염증성 장질환으로 진단 받은 환자들이 아니더라도 누구나 수술이라는 것은 피할 수 있다면 피하고 싶은 힘든 경험 중 하나이다. 하지만 크론병 환자 약 반 정도는 일생 동안 한 번 이상의 수술을 경험하게 되고, 환자 중 30-40%는 진단 받은 후 10년 내 수술을 경험한다는 통계가 있으며, 베체트 장염 환자도 마찬가지이다. 특히 수술 이후에도 문합 부위에 농양이 생기거나 감염이 발생하거나, 복막염, 천공, 장 폐쇄 등 여러 가지 부작용으로 인해 재수술을 받게 되는 확률도 매우 높은 질환이다.

많은 연구와 치료제의 개발로 최근에는 생물학적 제제 (레미케이드, 휴미라 등) 주사 치료가 5-10년 동안의 수술율을 낮출 수 있다는 보고가 있지만, 결국 환자 일생 동안의 수술을 받아야 할 확률 자체를 크게 낮추지는 못한다고 분석되고 있다
. (Frolkis, A. D. et al. Gastroenterology 145, 996–1006 (2013))

염증성 장질환 환자가 받는 수술이 힘들고 이후 회복 과정에도 여러 가지 문제점 (부작용)이 발생하는 이유를 정확하게 말하긴 어렵지만, 보통은 수술이 필요한 환자의 경우에는 영양 상태가 매우 불량하기 때문이고, 또 누공이나 농양이 있는 경우에는 수술을 하여도 이후에 부작용이 많이 발생하게 된다
.

그 외의 위험인자로는 흡연, 빈혈, 전해질 수치 이상 (: 저알부민혈증 Hypoalbuminaemia) 등이 수술과 관련되어 조금 더 위험도를 높이는 것으로 알려져 있다
.


수술 후에 재발을 가장 효과적으로 예방할 수 있는 약제는 생물학적 제제와 면역조절제 (아자치오프린)이다. 특히 이 둘을 병용하여 함께 투여하였을 때 효과가 더 좋은 것으로 알려져 있다. 다만, 두 약제 모두 면역 기전을 조절하는 약이기 때문에 기회감염의 위험이 있고, 또한 면역조절제 투여로 인해 백혈구 감소증 등 부작용이 나타나지 않는지 면밀한 모니터링이 필요하다. 그 외에도 가능한 치료 약제들을 선택적으로 사용할 수 있고, 환자 상태에 따라 주치의의 판단으로 진행하게 된다. 또한 가능하다면 수술 후에는 스테로이드 제제 치료는 피하거나 최소화 하는 것이 좋다. 마지막으로 반드시 금연이 필요하다
.


참고문헌 : Patel KV et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Dec;13(12):707-719.

2016/12/05 18:19 2016/12/05 18:19

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