1. 간이식을 받기 위해 필요한 기증자의 조건은 무엇인가요?

  간이식을 받기 위해 꼭 맞추어야 하는 것이 있다면?
"간의 크기""혈액형", 이 두 가지가 제가 학생 때부터 배워왔던 것이었습니다.
간은 면역학적으로 신장에 비하여 조금 덜 민감하여 조직형(인체조직적합성)을 맞추지 않아도 간이식이 가능하나 혈액형만은 꼭 맞추어야 한다고 알려져 있었습니다. 그 때문에, 간이식이 꼭 필요한 환자인데 혈액형이 적합한 기증자를 찾지 못하여 적절한 시기에 간이식을 못 받게 되는 환자들을 진료 현장에서 많이 보아왔습니다.

그러나, 최근에는 혈액형이 맞지 않는 기증자로부터 간이식을 받을 수 있는 방법들이 개발되어 실제로 간이식의 현장에 매우 많이 활용이 되고 있습니다.

  

전통적 개념의 간이식 가능 혈액형 조합

 

혈액형부적합 간이식 시행 이후

기증자

 

수혜자

(환자)

 

기증자

 

수혜자

(환자)

A

A, AB

 

A

O, A, B, AB

B

B, AB

 

B

AB

AB

 

AB

O

O, A, B, AB

 

O

 

2. 기증자의 혈액형이 부적합한 경우 필요한 조치는 무엇인가요?

  따라서, 근자에는 간이식을 받기 위한 기증자의 조건에서 혈액형이라는 장벽은 어느 정도 극복이 되었다고 생각해도 됩니다. 그러나, 혈액형이 맞지 않는 경우, 즉 위 표에서 전통적 개념의 간이식 가능 혈액형 조합이 아닌 경우에, 간이식을 시행하기 전 필요한 조치들이 있습니다.

  그러한 조치를 "탈감작요법 (Desensitization)" 이라고 부릅니다. 즉, 나에게 맞지 않는 혈액형의 간이 내 몸에 들어왔을 때, 이를 공격하려는 항체(antibody) 라 불리는 물질을 이식 전 걸러내고(혈장교환술, Plasma exchange) 더 이상 그러한 항체가 생기지 않도록 약물(rituximab)을 주입함으로써 간이식을 가능하게 해 주는 방법입니다. 이러한 탈감작요법은 시행하는 기관에 따라 조금씩 차이가 납니다만, 대부분은 반복적인 혈장교환술과 리툭시맙 주사를 사용하고, 때로는 비장적출술을 시행하기도 합니다. 반복적 혈장교환술의 횟수와 시기 등은 수혜자(환자)의 혈액 속에 있는 혈액형 부적합에 대한 항체의 농도(역가, titer)가 어느 정도 되는지에 의해 결정됩니다. 항체의 농도가 높은 경우는 6~10회 정도의 혈장교환술을 하게 되고, 농도가 낮은 경우는 2~3회 정도만으로도 충분한 경우가 있습니다.


3. 혈액형 부적합 간이식의 성공율은 어떠한가요?

  최근 혈액형 부적합으로 간이식을 받는 환자들이 늘고 있으며, 세브란스병원에서 시행되는 전체 간이식의 10~20% 정도에서 혈액형 부적합 간이식으로 진행되고 있습니다. 혈액형 부적합 간이식이라고 하여도 이식전 탈감작이 잘 되어 간이식 수술로 진행하게 되면 수술 성공율은 혈액형이 잘 맞는 간이식의 경우와 다르지 않습니다. 간이식 이후 거부반응의 발생율에 있어서도 혈액형 적합 간이식과 큰 차이를 보이지 않고 있습니다. 혈액형 부적합 간이식의 경우 이식 직후 항체의 농도가 다시 올라가거나 약한 거부반응이 온 경우 혈장교환술을 몇 차례 추가하여 치료가 가능하며 이렇게 치료가 된 경우, 장기적으로 문제를 일으키는 경우는 거의 없게 됩니다.


4. 혈액형 부적합 간 기증자가 있는데, 이식이 가능할지 어떻게 알 수 있을까요?

  위에서 말씀 드린 바와 같이, 혈액형 조합과 환자 개개인의 항체 농도에 따라 조금씩 다른 탈감작요법을 시행해야 합니다. 과거에는 항체의 농도가 높은 경우 탈감작요법에 반응을 잘 하지 않아 간이식에 어려움을 겪기도 하였으나 최근에는 다양한 방법들로 항체의 농도가 높은 환자들에서도 성공적으로 간이식을 시행하고 있습니다. 따라서, 혈액형 부적합 간 기능자가 있는 경우, 이식외과에 방문하시어 본인의 혈액형 부적합에 대한 항체 농도(역가)를 확인하시는 것이 필요합니다.

간경변이나 간암으로 고통받고 계신 환자들이 간이식을 고려할 때에, 혈액형이 맞지 않는 기증자에 대한 고민을 덜고 간이식을 통한 간질환의 완치를 바라볼 수 있게 되기를 소망합니다.




2015/11/18 08:11 2015/11/18 08:11

본 내용은 지난 6월 1일 간암 환자와 가족들을 위한 건강강좌에서 발표했던 내용을 정리한 것입니다.

정상적인 간이 B형 간염 혹은 C형 간염 혹은 술에 의하여 지속적으로 염증반응을 일으키게 되면
간의 섬유화가 진행이 됩니다. 반복적인 자극과 염증반응에 의한 반흔에 의하여 결국 간경변에 이르게 되구요. 이렇게 병들어 있는 간에 비정상적으로 자라나는 세포가 발생하게 되어 간암에 이르게 됩니다.

그렇다면, 이렇게 발생한 간암은 어떻게 치료할 수 있겠는가? 우선 암이 발생한 부분을 절제하는 간절제술이 있을 수 있습니다. 그 다음엔 암으로 가는 혈관에 항암제를 넣고 혈액을 공급하는 혈관을 차단해 버리는

색전술이 있을 수 있습니다. 또 직접적으로 암이 있는 부위에 바늘을 찔러서 태워 버리는 고주파 열치료가 있습니다. 이 외에도 항암제를 사용하는 항암화학요법이나 방사선 치료 등이 있을 수 있습니다. 그리고 암이 발생한 간을 통째로 제거하고 새로운 간을 넣어 주는 간이식도 치료법이 될 수 있습니다.

국내에서 간이식이 활발하게 진행된지 20년이 넘어가고 있습니다.
과거 간이식은 주로 간경변증 환자를 대상으로 진행되었지만, 최근에는 간암으로 인한 간이식이 활발히 진행되고 있습니다. 현재 세브란스병원에서 행해지고 있는 간이식 중 절반 가량이 간암환자의 치료목적으로 시행되고 있습니다.
그러나, 암이란 것의 특성상 두려운 점은 바로 치료 이후에도 '재발'할 수 있다는 점과 다른 장기로 '전이'될 수 있다는 점입니다. 이러한 재발과 전이는 간이식 이후에도 발생 가능성이 있어 간암에 있어서의 간이식은 매우 선택적으로 시행해야 하는 것이 사실입니다. 오늘은 그러한 간암에서의 간이식의 적응증과 간이식 이후의 결과에 대하여 설명 드리고자 합니다.

과연, 그렇다면 어떠한 경우에 간이식이 가능하고, 간이식 이후 간암의 재발 없이 생활할 수 있을까요?
간이식을 담당하는 많은 의사들 역시 이를 고민하였고, 그러한 고민들에 대해 답하기 위해 많은 노력들이 있었습니다.
대표적인 노력의 결과가 밀라노에서 발표된 밀란기준(Milan criteria)입니다. 즉, 아래와 같은 기준에 해당되면 간이식 이후 재발의 가능성이 적어 효과적인 간암의 치료로서 간이식을 시행할 수 있다는 것입니다.

1) 한 개의 결절(암)이 있는 경우 최대 직경이 5cm 이내인 경우

       

2) 3개 이하의 결절이 있고, 그 중 최대 직경이 3cm 이내인 경우 
       
         
 3) 간의 주요혈관 침범이 없는 경우 
       

상기 세가지 조건을 만족하는 경우에는 간이식 후 재발의 가능성이 적어 간이식이 간암 치료의 매우 효과적인 방법이 될 수 있습니다. 물론, 어떠한 경우에도 간 이외의 장기로의 전이나 암세포가 없어야만 합니다.
이렇게 기준을 정해 놓고 보니 기준 안에 드는 사람들의 예후는 좋지만, 기준을 벗어나는 환자들이 너무 많은 것이 문제가 되었습니다. 그래서 사람들이 또 고민하여 만든 기준이 샌프란시스코 기준(UCSF criteria)입니다. 이것 역시 3가지 기준입니다.

1) 첫번째는 밀라노 기준과 동일하게 1개의 암이 있을 경우, 밀라노는 5cm 보다 작아야 한다고 했는데,이 기준은 6.5cm 보다 작아야 한다고 그 기준을 조금 더 확장하였습니다.                        
       

2) 세 개 이하인 경우는 최대 직경이 4.5cm를 넘지 않아야 한다는 것입니다. 
       
3) 그 이상으로 암이 많은 경우, 총 직경의 합이 8cm 를 넘지 않으면 간이식 후에도 재발율이 적고 예후가 좋다는 내용의 기준입니다. 
     


이 외에도 다양한 기준들이 많이 나오고 있지만, 현재까지 가장 일반적인 기준으로 삼고 있는 것이 위에 말씀 드린 두가지 기준이 되고 있습니다. 기준이 많다는 것은 딱 한가지로 정할 수 있는 기준이 없다는 이야기일 수도 있습니다.

국내에서는 2009년 간세포암 치료 가이드라인에서 간이식과 관련하여 다음과 같은 가이드라인을 제시하고 있습니다.


1) 밀란 기준에 해당되는 경우, 간이식은 간암 치료에 있어 매우 효과적인 치료법이 된다.


2) 생체 기증자가 있는 경우는, 기증자의 안전이 최우선으로 전제될 때, 주혈관 침범이 없고, 간외 전이가 없는 경우에는 밀란 기준을 넘어서더라도 간이식을 고려할 수 있다.


3) 간이식 대기 상태에서 기증자가 없는 경우는 국소치료 및 색전술을 시행한다.


4) 샌프란시스코 기준 초과시라도, 색전술을 통해 잔존암을 줄이게 되면, 간이식을 고려해 볼 수 있으며, 이 경우 간이식 후 생존율은 샌프란시스코 안에서 이식을 하는 경우와 동일하다.


5)  간절제술 후 재발한 경우라도 밀란 기준 안에서 재발한 경우에는 간이식이 효과적일 수 있으며, 이 경우 밀란 기준 내에서 간이식을 시행한 경우와 동일한 생존율을 기대할 수 있다.


자, 이제 간암이 있더라도 간이식이 가능하며 적정한 치료와 더불어 적정한 시기에 시행할 경우 매우 효과적인 치료법이 될 수 있다는 것을 말씀 드렸습니다.
다음에는, 이러한 간이식을 위해서는 어떠한 조건과 절차가 필요한 지에 대하여 설명 드리도록 하겠습니다.

2012/06/28 02:58 2012/06/28 02:58

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