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  1. 2014/05/27 암환자에서 정맥 혈전증의 예방과 치료


암환자에서 정맥 혈전증의 예방과 치료



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1. 정맥 혈전증과 악성 종양

정맥 혈전증은 악성 종양의 주된 합병증의 하나로 약 4-20% 발생하며 주요 사망원인중의 하나이다. 악성종양은 혈전증 발생에 약 4.1배의 위험성을 가지며 항암치료는 6.5배 위험성을 가진다. 악성 종양 환자는 tissue factor, cancer procoagulant, factor VIIa 등의 혈전증 발생 인자가 증가하여 혈전증이 잘 발생하고 종양이 진행할수록 혈전증의 발생위험이 증가한다.

2. 혈전증 발생의 기전
혈관벽 손상 혹은 혈관내피세포의 파괴로 콜라겐과 조직인자가 혈액에 노출되면 혈소판이 모이고 트롬빈이 만들어지게 된다. 정상인에서 조직인자는 비활성화되어 microparticles에 포함되어 순환되나 종양세포나 염증세포에 의해 발생한 microparticles는 활성화된 형태의 조직인자를 포함하여 혈전증의 발생을 조장할 수 있다. 또한 cysteine protease, mucinous glycoprotein 등이 factor X를 활성화 시킬 수 있다.

3. 정맥 혈전증의 위험인자
정맥 혈전증의 위험인자는 환자 관련 인자, 종양 관련인자, 치료 관련 인자 등으로 나눌 수 있다. 환자 관련 인자로는 고령, 흑인, 비만, 감염, 신질환, 폐질환 등의 동반질환, 혈전 증의 기왕력, 항암화학치료 이전의 혈소판 수, 유전성 혈전병증 등이 있고 종양 관련 인자로는 종양의 종류, 진단 후 경과 시간, 전이성 암에 따라 위험도가 다르다. 치료와 연관된 인자로 최근의 수술, 입원상태, 항암치료, 호르몬 치료, 표적치료, 카테터 삽입 등이 알려져 있다.


4. 예방 및 재발 방지를 위한 치료
혈전증 발생의 빈도가 높지 않고 출혈의 위험이나 용량 조절 및 감시가 필요하기 때문에 대부분은 권고되지 않으나 thalidomide 나 lenalidomide 등이 사용은 위험성을 높이기 때문에 다발성 골수종 환자 중 위의 약물과 항암치료를 같이 한다면 저분자량 헤파린 또는 warfarin 치료가 권고된다.

1) 입원 환자의 혈전증 예방
무증상의 근위부 정맥 혈전증은 사망률을 증가시키므로 출혈이나 다른 금기증이 없다면 혈전증 예방을 위해 저용량 헤파린이나 저분자량 헤파린을 이용한 항응고 치료를 고려해야 하며 고령, 전이성 질환, 거동 불능 상태 등은 고위험군 이므로 적극 고려해야 한다. 항응고 치료의 상태적인 금기증으로는 뇌출혈, 뇌동맥류, 세균성 심내막염, 소화관 궤양성 질환, 조절되지 않는 심한 고혈압, 두부 손상, 임신, 헤파린으로 인한 혈소판 감소 등이 있다.

2) 수술 전후 혈전증 예방
주요 수술을 받는 모든 종양환자는 혈전증 예방의 고려대상이 된다. 수술 후 30일 이내 사망의 46%는 정맥 혈전증이 원인 일 수 있다. 수술전 시작 또는 수술 후 가능하면 빨리 시작해야 한다.
비분획 헤파린, 저분자량 헤파린은 효과 및 합병증에 큰 차이 없다. Compression stocking, intermittent pneumatic calf compression, mechanical foot pumps 등을 항응고 치료와 병행하여 사용하면 특히 고위험군 환자에서 효과를 높일 수 있다. 7일에서 10일간 지속한다. 필요한 경우에 4주 동안 지속한다.

3) 혈전증 발생 환자의 재발 방지를 위한 치료
저분자량 헤파린 을 초기 5-10일 사용하고 6개월 사용이 선호된다. 저분자량 헤파린 사용이 어려운 경우 비타민 K 길항제를 6개월 사용할 수 있다. 6개월 이후 위험도 등을 고려하여 항응고 치료의 지속 여부를 결정한다. IVC filter의 삽입은 항응고 치료가 금기가 되거나 항응고 치료를 지속함에도 불구하고 혈전증이 재발했을 때 고려한다. 뇌 종양, 고령의 경우도 항응고 치료가 권고되나 주의가 필요하며, 활동성 뇌출혈, 최근의 수술, 응고장애, 혈소판감소증 등은 항응고 치료의 금기이다.


5. 새로운 항응고제
사용이 편리하고 안전하며 효과가 비슷한 새로운 항응고제가 연구 중이다. 트롬빈은 혈액응고에 중요한 역할을 한다. Direct thrombin inhibitors (DTIs)는 트롬빈의 exosite 1 또는 active site에 결합하여 억제한다. Lepirudin, argatroban, bivalirudin 등의 DTIs는 헤파린 사용으로 인한 혈소판 감소증 등에 사용이 가능하며 정맥을 통해 주입하고 aPTT의 모니터링이 필요하다. Fondaparinux는 factor Xa inhibitor로서 최근연구에서 정맥 혈전증 및 페 혈전증에 비분획 헤파린이나 저분자량 헤파린과 비슷한 효과를 보여 초기 치료로 사용할 수 있고 정맥 혈전증의 예방에도 사용할 수 있다. 이밖에도 idaparinux, Rivaroxaban 등이 연구 중이다.


 

자료제공 : 세브란스 심장혈관병원

2014/05/27 12:38 2014/05/27 12:38

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