소아 횡문근육종


사용자 삽입 이미지
4. 치료의 예후 결정 인자 :
다음의 여러가지 요소가 치료 결과에 영향을 주므로, 예후의 예측은 복잡하고 어려운 과정입니다.

1) 종양이 발생한 부위
- 예후 양호 위치 : 눈 주위, 두경부 (뇌 인접부위나 척수 인접부위는 제외), 쓸개 및 담도, 고환, 질, 자궁
- 예후 불량 위치 : 사지 (팔, 다리), 두경부 중 뇌막 인접 부위 (parameningeal), 등 양호 위치 이외의 장소
2) 종양의 전이 장소
3) 종양의 크기
4) 림프절 전이 여부
5) 특정 유전자 변이
6) 횡문근육종의 조직형태
7) 환자의 전신상태
8) 수술적 절제 가능 여부
9) 방사선 치료 반응 여부
10) 항암약물치료 반응 여부


5. 횡문근육종의 병기
병이 퍼져나간 정도를 병기라고 표현합니다. 일반적으로 적용되는 1~4기의 분류는, 육종에서 잘 적용되지 않습니다. 몇가지 요소를 판단하여 환자의 위험도를 결정하는 것이 현재 사용되는 병기분류법입니다.

- 병기 :
발생 위치, 종양 크기, 림프절 전이 여부, 전이병소 등으로 1~4기로 분류합니다.

1기 : 수술적 완전 절제 가능부위
2기 : 육안적으로 절제되었으나 현미경적으로 잔존
3기 : 조직검사만 가능한 경우, 육안적으로 절제가 불가능
4기 : 원발부위를 벗어나 원격 전이

- 위험군 : 위의 병기와 그룹을 참고하여 최종적으로 저위험군 (low risk), 중간위험군 (intermediate risk), 고위험군 (high risk)로 분류하게 됩니다.



6. 치료방법
횡문근육종은 항암약물치료, 방사선치료, 수술치료 등으로 구성됩니다.

사용자 삽입 이미지
1) 수술 :
완전절제가 가능하다면 진행하는 것이 좋지만, 수술은 정상 조직을 포함하여 절제하는 광범위 절제를 하게 되므로 정상 기능을 손상할 수 있습니다. 따라서 눈, 생식기, 두경부 등과 같은 부위는 수술을 하지 않고 방사선치료로 대체하는 방식이 많이 연구되었습니다. 수술이나 방사선치료 전 항암약물치료로 병변을 축소시켜 치료 성공률을 높이고 수술이나 방사선 범위를 축소시키려고 노력하게 됩니다.

2) 방사선치료 :
방사선 치료는 암종에 방사선을 조사하여 암세포를 사멸시키는 방식으로 국소 조절 (종양이 발생한 위치를 직접 치료하는) 방법 입니다. 횡문근육종이 다른 육종에 비해 방사선치료 반응이 높으므로, 수술 대신 방사선치료를 시행하는 경우가 많습니다.

3) 항암약물치료 :
항암제를 이용, 육안적으로 확인되는 종양을 사멸시키면서, 육안적으로 관찰되지 않으나 전신에 걸쳐 어딘가에 번져있을지 모르는 미세 전이 세포 (micrometastasis)를 사멸시키므로, 전이를 억제하고, 수술 및 방사선 치료의 가능성과 완전성을 높이며, 생존률을 향상시킵니다.

4) 조혈모세포 이식 :
고용량의 항암제를 사용하여 암세포를 근치하려고 시도할 수 있습니다. 이 경우 조혈모세포 (혈액을 만드는 조상세포)가 생존할 수 없어, 골수회복이 되지 않으므로, 혈구 수치가 오르지 않습니다. 따라서 미리 조혈모세포를 저장해 두었다가 고용량항암치료를 진행한 뒤 조혈모세포를 해동 주입함으로써 골수를 회복시킵니다.


* 중간위험군 횡문근육종의 치료

1) 항암치료
Vincristine/Actinomycin/Cyclophosphamide (VAC) 조합 치료법 (방사선 치료 중 Actinomycin-D는 생략)
주기 : 3주 간격
횟수 : 13~14회
용량 조절 : 용량 및 주기간 간격은 환자의 상태에 따라 조절될 수 있음

2) 수술 및 방사선 치료
종양의 절제 가능성, 정상 조직 및 기능 보존 여부, 환자의 위급성, 전신 상태 등을 고려하여 수술 또는 방사선 치료의 시기 및 방법을 결정합니다.

3) 방사선치료의 시기 :
치료 시작 10주 이내. 뇌척수를 침범할 가능성이 있는 경우 조기에 진행할 수 있습니다. 


​<이어서 글 보기>

횡문근육종의 개요와 진단
http://blog.iseverance.com/cancerinform/entry/676-1

글 : 한정우 교수 (소아혈액암센터 소아혈액종양과)

 

 

사용자 삽입 이미지

사용자 삽입 이미지
2015/09/22 14:19 2015/09/22 14:19

횡문근육종


사용자 삽입 이미지
1. 개요
횡문근육종은 근육조직에서 발생한 암으로 육종의 하나입니다.

육종 이란 근육, 인대, 연골, 뼈 등과 같은 연부조직에 발생한 암으로, 위암, 대장암 등의 상피세포암과 대립되는 암종입니다.

횡문근육종은 소아-청소년에서 가장 흔한 연부조직육종입니다.

간혹 리-프라우메니 증후군 (Li-Fraumeni syndrome), 신경섬유종증 (Neurofibromatosis), 벡위드-비더만 증후군 (Beckwith-Wiedemann syndrome), 코스텔로 증후군 (Costello syndrome), 누난 증후군 (Noonan syndrome) 등 드문 유전질환을 가진 경우 이 종양이 발생하기도 합니다.


2. 조직학적분류
횡문근육종은 조직의 현미경적 모양에 따라 세가지 아형이 있습니다.

1) 배아형 (embryonal type) :
가장 흔한 형태로, 예후도 가장 좋습니다. 두경부 (머리, 목), 생식기관, 요로계 (방광 및 요도 등)에 흔히 발생합니다.

2) 포상형 (alveolar type) :
꽈리형태의 조직모습을 보여 붙여진 이름으로, 다리, 가슴, 배, 생식기관, 항문 근처에 많이 발생하고, 10대 연령에서 흔한 형태로, 예후가 나쁩니다.

3) 역행성형 (anaplastic type) :
소아-청소년에서는 매우 드물게 관찰되는 형태입니다.



3. 횡문근육종의 진단

사용자 삽입 이미지
1) 병력 청취 및 진찰

2) 단순영상촬영 (엑스레이), 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상촬영 (MRI) 등으로 병변의 범위와 주위조직 파괴 정도, 전이 병소 등을 찾게 됩니다. 수술이나 방사선 치료의 범위를 결정하고, 항암약물치료의 효과도 판정합니다.

3) 양성자방출단층촬영 (PET-CT)는 포도당을 에너지원으로 사용하는 세포가 분포한 곳을 찾는 검사로, 포도당을 많이 사용하는 곳은 정상적으로 뇌, 콩팥 등이 있으며, 그 외에 신체 부위에 포도당 과다 사용 부위가 검게 관찰되는 경우, 종양이 위치하고 있음을 의심하게 됩니다.

4) 골수검사 (bone marrow biopsy)는 혈액을 생산하는 뼈의 가운데 위치한 골수에 암세포가 전이, 침윤되어 있는지를 확인합니다. 횡문근육종은 골수에 전이되는 경우가 있습니다.

5) 척수액 검사 (lumbar puncture)는 뇌 및 척수를 둘러싸 보호하고 있는 척수액에 암세포가 전이되어 떠다니고 있는지 확인하는 검사입니다. 두경부에 위치한 횡문근육종은 뇌 및 척수액과 인접하여 있어 암이 뇌척수액으로 전이되는 경우가 있으며, 이 경우 치료 강도가 높아지게 됩니다.

6) 조직검사 (biopsy)는 횡문근육종임을 진단하고, 아형을 구분하여 치료 강도를 결정하는데 중요합니다. 병리학전문의가 현미경을 이용해 형태를 확인하고, 필요한 경우 특수 염색을 하여 진단하게 됩니다. 기본 현미경 검사는 수일 걸리지 않지만, 특수 염색으로 최종 진단해야 하는 경우가 흔하므로 시간이 일주일 이상 많이 소요됩니다.

- 조직 검사의 종류 : 여러 검사의 장단점을 비교하고 환자의 상황을 감안하여 검사를 선택하게 됩니다. 조직 검사는 일종의 여론조사와 같아서, 한번의 검사로 전체 종양을 대변하여 확진에 이르지 못할 수 있으므로 여러 번 검사하게 되는 경우가 발생합니다.

① 세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) : 바늘을 이용, 조직이나 액체를 흡인하여 검사 합니다. 빨리 검사할 수 있지만, 조직 형태를 확인하기 힘들어 횡문근육종에 잘 사용하지 않습니다.

② 바늘조직검사 (core needle biopsy) : 수술을 하지 않고도 굵고 길쭉한 조직을 얻어내어 확진할 수 있는 유용한 검사입니다. 대개 초음파를 이용하여 검사할 부위를 특정하고, 굵은 바늘을 이용 조직을 얻어냅니다. 국소 마취가 필요하며, 나이가 어린 경우 수면 또는 전신마취를 해야 할 수도 있습니다. 간혹 위험한 부위에 종양이 있는 경우, 바늘조직검사가 어렵거나 합병증을 초래할 수 있습니다. 그러나 수술보다는 부담이 덜한 이점이 있어 최우선적으로 고려하는 검사입니다.

③ 수술적 조직검사 (open biopsy) : 가장 확실한 진단방법이나, 수술의 부담이 있습니다. 바늘조직검사가 유용하지 않다고 생각되거나, 간단한 수면마취가 오히려 호흡곤란을 유발할 가능성이 높은 경우 (예, 가슴에 종양이 있어 폐를 압박하는 경우, 목에 종양이 있어 기도를 누르는 경우 등), 아예 수술적 조직검사로 진행하는 경우도 발생합니다.



​<이어서 글 보기>

횡문근육종의 병기와 치료
http://blog.iseverance.com/cancerinform/entry/665-3



출처 : 한정우 교수 - 소아청소년암센터 소아혈액종양과 

사용자 삽입 이미지


사용자 삽입 이미지
2015/09/22 13:36 2015/09/22 13:36

뇌종양 및 척수 종양



2. 증상과 징후
종양이 발생한 뇌/척수의 위치, 종양의 크기, 종양이 자라는 속도, 환아의 연령과 발달 정도 등의 요소에 따라서 다양한 증상과 징후가 나타납니다.

뇌종양 의 증상과 징후로는 앞 글에 설명한 대뇌, 소뇌, 뇌간의 역할을 하지 못하거나, 뇌압 상승에 의한 증상 (두통, 구역, 구토, 안구를 아래로 향한 모습), 경련/경기, 머리 크기의 과도한 증가 (특히 영아인 경우) 등이 나타납니다.

척수 종양 인 경우, 척추/등의 통증, 다리 마비/약화, 운동 장애, 걷기 곤란, 대/소변 등 배뇨/배변 곤란이 나타납니다.

모든 증상과 징후는 나타나기 전에 조치하는 것이 최선이나, 증상/징후가 나타나기 전에 종양이 있다는 것을 알기 (즉 조기 진단)는 매우 어려우며, 일부 증상/징후는 치료 시 회복되지만, 많은 경우 후유증을 남기게 됩니다.


3. 진단 및 검사
1) 병력 청취 및 진찰 :
증상 발현 시기 및 증상/징후의 양상, 정도 등을 확인하여 병변의 위치와 진단, 치료 방침을 결정하는데 도움을 받습니다. 신경학적 증상들의 호전과 악화는 치료 경과 판단에도 중요한 역할을 합니다.

사용자 삽입 이미지
2) 자기공명영상촬영 (MRI) :
종양 병변의 위치, 크기, 치료 방침, 합병증 여부 등을 알 수 있는 중요한 검사입니다. 가돌리눔 (gadolinium) 이라는 조영제를 혈관으로 주입하여, 병변을 더 뚜렷이 관찰할 수 있습니다. 뇌와 척수를 촬영하게 됩니다.
뇌 종양은 전이를 보통 척수액을 타고 떠다니는 종양 세포가 척수나 뇌 표면에 안착하여 씨앗을 뿌려 싹을 틔우는 형태로 나타나며 이를 파종형 (seeding, 播種) 전이라고 부릅니다. 따라서 뇌종양인 경우 척수MRI도 함께 촬영하여 전이 여부를 판단하여야 하며, 이러한 척수전이 여부는 예후에 지대한 영향을 미칩니다.

3) 전산화단층촬영 (CT) :
MRI에 비하여 시간이 짧아 간단히 촬영할 수 있으므로, 응급 상황에서 출혈 등 큰 이상 상황을 판단하거나, 뇌수종이 진행하여 즉각적인 조치가 필요한지 판단하는 경우, 의식이 저하된 원인을 빨리 찾아야 하는 경우 CT를 흔히 촬영하게 됩니다. CT와 MRI는 서로 장단점이 있으므로, 증상/징후, 환자의 상황에 맞게 선택하여 촬영합니다. 특히 의식이 저하된 경우 MRI는 최소 30분~1시간이 소요되므로, 부득이하게 CT를 우선 진행하는 경우가 많습니다.

4) 종양표지자 검사 (tumor marker) :
일부 종양은 특정 물질을 분비하여, 혈액과 척수액에서 측정할 수 있으며, 진단 및 치료, 예후 예측 등에 활용할 수 있습니다.
치료가 잘 되는 경우 종양 표지자는 감소하여 정상이 됩니다. 재발하는 경우 종양표지자의 수치가 다시 상승하므로, 경과 관찰에도 중요합니다.

5) 척수액 검사 (spinal tap) :
뇌 및 척수는 두개골과 척추뼈로 보호되고 있으며, 뼈안의 공간에는 물이 채워져 있어 (척수액), 충격으로부터 뇌와 척수를 보호합니다. 종양이 발생하면 척수액에 종양세포가 녹아 떠다니게 되며, 이 세포들은 뇌 및 척수 표면에 안착하여 싹을 틔우게 됩니다. 척수액을 검사함으로써 암세포를 검출할 수 있는데, 검사의 정확도는 1회에 50% 정도로 알려져 있으므로, 좀 더 정확한 판정을 위해서는 3회 정도의 검사가 필요합니다. 때에 따라 척수액에서 종양표지자를 검사 하기도 합니다.

6) 뇌/척수 외부의 전신 전이여부 검사:
전이가 매우 드물지만 나타나는 경우가 있습니다. 간, 뼈 등에 전이가 되며, 간에 대한 전산화단층촬영 (CT)또는 초음파 (US), 뼈에 대해 전신뼈검사 (whole body bone scan)을 진행하게 됩니다.

사용자 삽입 이미지
7) 뇌/척수 종양 조직검사 :

대개의 경우 조직검사 없이 바로 수술로 종양을 절제하고, 절제된 조직을 병리학과에서 검사하는 방식으로 조직 확인이 이루어 집니다.
하지만 일부의 경우 수술이 합병증을 초래하므로, 부득이하게 조직검사만을 진행하거나, 조직검사마저도 불가능한 경우가 있습니다.

조직검사만을 진행하는 경우는 정위조직검사 (위치를 3D로 확인하여 탐침을 이용 조직 검사), 내시경적 조직검사, 절개 조직검사 (직접 두개골을 열어 조직을 채취) 등 여러 방법이 있습니다. 병리학전문의는 조직 슬라이드를 확인하여 진단하며, 뇌/척수종양의 진단에는 다양한 특수염색이 필요하므로, 진단이 어렵고 오래 걸리는 경우가 많습니다. 때에 따라서, 종양 조직 검사가 어렵기 때문에 많은 조직을 확보할 수 없어, 진단이 잘 되지 않거나 재조직검사가 필요하거나, 예비 진단과 달리 최종 진단이 변경되는 경우도 있습니다.


<글 이어 보러가기>

소아 뇌종양 및 척수 종양 - 개요
http://blog.iseverance.com/cancerinform/entry/171-1


소아 뇌종양 및 척수 종양 - 치료방법
http://blog.iseverance.com/cancerinform/entry/78




글 : 한정우 교수 - 연세암병원 소아혈액종양과


사용자 삽입 이미지
사용자 삽입 이미지

2015/09/21 10:23 2015/09/21 10:23

뇌종양 및 척수 종양

사용자 삽입 이미지
뇌 및 척수에 생기는 종양을 뇌종양 또는 척수 종양이라고 부릅니다.
뇌/척수 종양은 소아에서 가장 흔하게 생기는 고형 (덩어리로 발생하는) 종양입니다. 대부분의 뇌/척수 종양은 수술적 치료를 필요로 합니다. 방사선 치료는 대개 효과가 있다고 알려져 있으며, 일부의 암종에서는 항암 약물치료를 병행하여야 합니다.

뇌 또는 척수에 발생하는 종양 들은 신경 기능 손상을 초래하므로, 진단 당시, 치료 도중, 그리고 치료 이후에도 많은 신경학적 합병증을 유발할 수 있고 따라서 환자를 위한 다각도의 접근이 중요합니다.

치료에 있어서, 수술, 방사선요법, 항암화학요법 (항암제치료)가 필요하고, 재활치료, 완화의료, 정신과, 심리학과 등 다양한 분야의 전문가들이 협동해야 하는 어려운 병입니다. 따라서 이를 치료하기 위한 전문가들의 협조 아래 많은 노력이 요구됩니다.


* 뇌의 역할
- 대뇌 : 뇌의 가장 큰 부분을 차지하는 곳으로, 사고, 학습, 문제해결, 감정, 언어, 읽기, 쓰기, 자율적 운동 등을 조절합니다.
- 소뇌 : 뇌의 아래쪽에 자리잡고 있으며, 운동, 균형, 자세를 담당합니다. 따라서 소뇌 병변이 발생하거나 치료 중 소뇌 절제를 하는 경우 균형이나 자세 잡기가 곤란해 집니다.
- 뇌간 : 뇌와 척수를 연결하는 부위에 있는 뇌부위로 호흡, 심장박동 등을 조절하는 생명 유지의 중추 부위입니다. 또한 뇌간에서 나오는 뇌신경들은 얼굴과 목 부위의 움직임, 감각 등을 담당하며 보기, 듣기, 말하기, 먹기 등 눈, 귀, 입의 영역을 조절합니다. 따라서 뇌간의 이상이 발생하면, 얼굴 부위의 운동, 감각 이상이 나타나고 심하면 호흡, 심장박동에 문제가 발생합니다.

사용자 삽입 이미지


1. 개요
뇌/척수 종양은 다른 종양과 마찬가지로 양성 종양과 악성 종양으로 나뉘어 집니다.
양성 종양 은 종양이 자라고 주위 뇌/척수 부위에 압력을 가하지만 다른 곳으로 전이되지는 않으나,
악성 종양 은 매우 빨리 자라고, 다른 부위로 빨리 전이되는 성질을 갖습니다.

문제는 양성종양이라 할지라도, 뇌/척수 종양은 치료하는 과정에서 신경학적 후유증을 초래하는 경우가 많다는 것입니다. 따라서 양성종양조차도 치료가 쉽지 않은 경우를 흔히 접하게 됩니다.

뇌/척수 종양은 세계보건기구 (WHO)에서 마련한 등급(grade)로 종양의 악성도를 논하게 되며, 1,2 등급은 저등급으로 양성에 속하고, 3,4등급은 고등급으로 악성에 속합니다. 등급이 높아질수록 악성도가 심하고 일반적으로 예후가 좋지 않지만, 일부 4등급 종양은 치료에 잘 반응하여 생존률이 높은 경우도 있습니다.


<글 이어 보러가기>

소아 뇌종양 및 척수 종양 - 증상과 징후, 진단 및 검사
http://blog.iseverance.com/cancerinform/entry/792


소아 뇌종양 및 척수 종양 - 치료방법
http://blog.iseverance.com/cancerinform/entry/78



글 : 한정우 교수 - 연세암병원 소아혈액종양과


사용자 삽입 이미지


사용자 삽입 이미지
2015/09/21 10:20 2015/09/21 10:20



사용자 삽입 이미지
소아청소년 암은 얼마나 생기나요?

소아청소년 암은 18세 미만에서 연간 1500여명에게 발생하며, 소아청소년 10만 명 중 13명이 소아청소년 암으로 진단받음을 의미합니다.



소아청소년암은 왜 생기나요?

학문적으로 많이 연구되고 있지만, 명확히 밝혀진 것은 없습니다. 다만, 성장기에 빨리 성장하는 부위에서 발생하는 경우가 많아 주로 흡연, 식습관 등 환경의 영향을 오랫동안 받아 발생하는 성인암과는 다릅니다.



소아청소년 암은 어디에, 얼마나 생기나요?

진단명

암이 발생하는 부위

발생빈도

백혈병

골수

34.0%

뇌종양

중추신경계 (/척수)

13.3%

악성림프종

림프절

11.1%

신경모세포종

주로 복부, 흉부의 신경절

7.4%

골육종

6.7%

연부육종/근육종

근육 등 연부조직

6.0%

윌름스 종양

신장

2.6%

망막모세포종

2.4%

생식세포종

생식세포 (난소, 고환, 엉덩이)

 

간모세포종

 



소아청소년 암을 예방하거나 미리 알수는 없나요?

소아청소년 암을 조기 진단하거나 예방하는 특별한 방법은 알려지지 않았습니다. 다만, 아래와 같은 증상이 있을 때에는 병원에서 진찰을 받으시길 권합니다.

- 배가 유난히 부르거나 딱딱한 것이 만져진다.
- 림프절이 가라앉지 않고 계속 커진다
- 지속되는 구토, 두통, 복시
- 지속되는 뼈의 통증
- 심한 피로, 창백함, 잦은 멍
- 원인없이 지속되는 열



소아청소년암은 어떻게 진단하고 치료하나요
?

소아청소년암은 혈액검사, 조직검사 혹은 골수검사, 영상의학 검사, 핵의학 검사 등의 검사 결과 분석을 통해 진단합니다.

치료방법은 수술, 방사선요법, 항암화학요법이 소아청소년암 치료의 근간입니다. 때로는 조혈모세포이식을 하게 됩니다. 소아청소년암 치료에는 성장, 발달을 포함한 삶의 질도 중시되고, 여러 암 전문가들의 협동진료, 즉 다학제 진료가 매우 중요합니다. 소아혈액종양과, 외과, 방사선종양학과는 물론, 안과, 이비인후과, 재활의학과, 정신과 등 전문 의사들과, 전문약사, 전문간호사, 가족상담, 완화의료, 사회사업팀 등의 지원 부서들이 서로 조화를 이루며 힘을 합치게 됩니다. 연세암병원 소아청소년암센터는 각 전문가 간들의 팀진료의 역사와 전통이 매우 깊습니다.

소아청소년 암 치료는 질환마다 다르지만 보통 1~ 16개월이 소요됩니다. 짧게는 6개월, 길게는 3년입니다.



소아청소년 암 치료 중에 생활은 어떻게 하나요?

소아청소년은 성인에 비해 신체회복력이 높아 강한 항암치료에도 잘 견디지만, 나이가 어려 면역력이 약하므로, 치료 중 감염예방은 대단히 중요합니다.

다음을 꼭 기억하시기 바랍니다

사용자 삽입 이미지
- 언제나 손씻기
-
매일 샤워하기
-
외출을 할 때 마스크 하기
-
하루 세 번 가글하기
-
대변보고 좌욕하기
-
안전하게 조리된 음식 먹기
-
사람이 너무 많은 곳이나 먼지 많은 곳에 가지 않기

긍정적인 마음을 갖고, 적절한 영양 (수분섭취 및 음식 골고루 섭취), 적절한 운동 (걷기, 산책, 체조 등)을 하며 기타 부작용 관리가 필요합니다.



소아청소년 암 치료가 끝나도 병원에 다니나요?

치료가 끝나면 암생존자, 즉 완치자가 됩니다. 신체적 특성, 질환 자체의 특징, 치료 (수술, 항암제, 방사선)의 종류 등 여러 원인들로 인해, 완치 수 년 후에도 건강문제가 발생할 수 있습니다. 건강한 성인으로 성장하기 위해 꾸준한 검진을 실시하며, 성인이 된 후에도 건강을 유지하기 위해 검진과 건강 행동을 증진해야 합니다. 이렇게 건강을 관리하는 곳이 바로 소아청소년암센터의 완치클리닉입니다.



2014/05/08 16:31 2014/05/08 16:31

카테고리

전체 (1382)
암지식정보센터 소개 (141)
질병,치료 (551)
영양 (99)
건강레시피 (128)
운동 (58)
언론보도 (388)

공지사항

달력

«   2019/10   »
    1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31    

Archive