방사선으로 전립선암만 파괴하는 브라키테라피


전립선암은 지속적으로 증가하는 암이다. 전립선암은 일반적인 암과 달리 다양한 치료법이 있다. 수술, 외부방사선치료, 브라키테라피, 호르몬 치료, 고주파열치료, 냉동치료 등이다. 그 중에서도 국내에는 잘 알려지지 않았지만 브라키테라피는 수술, 외부 방사선치료와 함께 전립선암의 3대 치료법으로 꼽힌다.

전립선 70~100군데에 방사성 동위원소를 삽입하면 미량의 방사선이 3개월간 나오면서 암세포를 파괴시키는 치료이다. 국내 전립선암 브라키테라피의 권위자인 연세암병원 방사선종양학과 조재호 교수를 만나 전립선암의 새로운 치료법인 브라키테라피에 대해 들었다.

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Q. 전립선암 치료 방법에는 어떤 것들이 있나요?
A. 전립선암은 전이성 전립선암과 국소(비전이성) 전립선암으로 나눌 수 있습니다. 전이성 전립선암의 경우 남성호르몬 억제요법이 주된 치료법입니다. 전이가 심하지 않을 때에는 원발암에 대해서 방사선치료를 하는 것이 도움이 된다는 보고가 많습니다. 그리고 국소 전립선암은 다양한 치료법들이 있습니다. 로봇이나 복강경을 이용한 전립선적출술, 외부 방사선치료, 브라키테라피, 하이푸, 냉동치료 등이 있습니다. 이중에서 장기간의 치료 성적으로 검증된 3대 치료법은 브라키테라피, 외부방사선치료, 전립선적출술이라고 할 수 있습니다.


Q. 브라키테라피는 어떤 치료법인가요?
A. 초기 전립선암 환자의 전립선에 방사선동위원소(요오드 125)를 영구 삽입하는 시술입니다. 직장으로 초음파 프로브를 삽입해 얻어지는 초음파 영상을 바탕으로 전립선에 방사선동위원소를 삽입합니다. 우리 병원에서는 방사선동위원소 여러 개가 서로 연결되어 내장되어 있는 바늘을 사용하며, 전립선 전 영역에 걸쳐 20~30개의 바늘로 70~100여개의 방사선 동위원소를 영구적으로 삽입합니다.


시술 직후부터 미량의 방사선이 전립선 내부에 90일 정도 지속적으로 발생하면서 전립선암을 제거합니다. 이후 방사선동위원소에서 발생하는 방사선은 자연 소멸하며, 요오드를 탑재했던 캡슐은 결과적으로 체내에는 남아 있지만 인체에는 영향이 없습니다. 시술 시간은 2시간 이내이며 시술 전날 입원 후 시술 다음날 퇴원할 수 있습니다. 2017년 1월부터 건강보험이 적용돼 시술비의 50%만 본인이 부담하면 됩니다.


Q. 브라키테라피는 다른 치료법에 비해 어떤 장점이 있나요?

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A. 우선 수술적 치료에 비해 요실금이나 발기부전의 부작용이 적습니다. 외부 방사선치료와 비교했을 때는 직장이나 방광 출혈 등의 부작용이 적습니다. 완치율도 높습니다. 전립선암의 최신 치료법을 총 망라해 분석한 2012년 영국비뇨기학회지 눈문에 따르면 초기 전립선암에서 브라키테라피가 다른 치료법에 비해서 근소한 차이지만 가장 뛰어난 성적을 보여주었습니다.


브라키테라피는 방사선동위원소를 정밀하게 전립선에 촘촘하게 삽입하여 종양이 존재하는 전립선 자체는 매우 고선량의 방사선을 투여하고, 전립선 중아우에 있는 요도와 바로 뒤에 있는 직장에는 부작용 발생선량 이하로 방사선량을 조절할 수 있어서 후유증이 별로 없으면서도 높은 완치율을 보입니다.


저는 2012년부터 지금까지 160명 이상의 환자에게 브라키테라피 시행을 했는데, 아직까지 재발 없이 건강하게 잘 지내고 있습니다. 전립선암은 예후가 좋고 천천히 진행하는 만큼 약 10년 정도는 꾸준히 관찰하는 것이 좋습니다. 5년이 지나면 6개월에서 1년에 한번 정도만 PSA 검사(전립선특이항원검사)를 하면 됩니다.


Q. 브라키테라피는 어떤 전립선암 환자에게 권하는 치료법인가요?
A. 암이 전립선에만 국한된 국소 전립선암 환자는 모두 시행할 수 있습니다. 특히 치료 후 2~3일이면 일상 업무로 복귀를 빨리 하므로 생활이 바쁜 사람에게 권합니다. 고령이나 지병이 있어 수술이 부담이 되는 사람도 우선적으로 권할 수 있습니다. 고도비만 환자의 경우 수술이나 외부 방사선치료가 용이하지 않은 경우가 종종 있는데, 브리키테라피는 별문제가 되지 않습니다.


Q. 초기 전립선암 환자 중에서도 브라키테라피를 받을 수 없는 경우는 언제인가요?
A. 브라키테라피는 남성의 고환과 항문 사이 회음부에서 양쪽 치골 사이 공간을 통해서 그 뒤에 있는 전립선에 방사선동위원소를 삽입하는 치료이므로 전립선이 60cc 이상으로 너무 크면 치골에 일부가 가려서 골고루 전립선에 방사선 투여를 하기가 어려울 수가 있습니다.


또한 전립선 브라키테라피의 부작용으로 치료 후 처음 몇 개월간은 소변이 시원하지 않을 수가 있습니다. 이는 바늘을 통해서 전립선내로 동위원소를 삽입하는 과정 및 동위원소 삽입으로 일시적으로 부어서 생기는 현상입니다. 배뇨를 돕는 약을 처방하면 생활하는 데는 큰 문제가 없는 경우가 대부분입니다. 이러한 증상도 시간이 지나면서 점차적으로 호전되고, 치료 이전의 상태로 돌아갑니다.


하지만 환자가 평소 소변 관련 증상이 매우 안 좋은 경우, 특히 평소에도 소변 줄기가 매우 약하고 가늘거나, 소변보는 것이 매우 힘든 분의 경우는 시술 후에 더 소변을 보기가 힘들 수도 있습니다.


Q. 암을 수술로 제거를 하지 않았는데, 잘 치료가 되었는지는 어떻게 평가하나요?

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A. 전립선적출술의 경우 수술 후 곧바로 전립선에서 분비하는 PSA(전립선특이항원)가 혈액검사 상 검출이 되지 않거나, 0.2(ng/ml)이하가 됩니다. 하지만 브라카테라피의 경우는 자기 전립선을 그래도 가지고 있기 때문에 PSA수치가 떨어지긴 하지만 천천히 떨어지며, 검출이 되지 않는 0까지 떨어지는 일은 거의 없습니다.


전립선 속에 있는 암세포들을 충분히 사멸시킬 양의 방사선이 골고루 잘 투여 된다면, 통상적으로 6개월에서 길게는 4~5년까지 천천히 PSA가 떨어져서 0.5까지 내려가기만 하면 됩니다. 0.5까지 떨어진 다음에는 방사선치료를 받았던 정상 전립선 세포들이 몸속에 존재하므로 천천히 회복되어 이후 2.0이란 수치를 넘지 않으면 괜찮습니다.


Q. 브라키테라피가 국내에서 널리 보급이 되지 않는 이유는 무엇인가요?
A. '전립선암은 수술을 해야 한다'는 의사들과 환자들의 뿌리 깊은 생각 때문으로 여겨집니다. 또한 브라키테라피 시술을 하기 위해서는 의사가 전문적인 교육과 훈련을 받아야 합니다. 전립선암을 제거하기 위해서는 방사선동위원소를 전립선에 70~100군데에 삽입해야 하는데, 전립선 조직에는 충분양의 방사선에 노출되도록 하고, 전립선 가운데에 있는 요도와 바로 인접한 직장, 방광에는 안전한 양의 방사선에 노출되도록 정밀한 설계를 해야 합니다.


특히 동위원소 하나하나를 삽입할 때마다 작은 위치 변이에 따르는 셈세한 방사선량의 변화도 실시간으로 인지하면서 치료를 진행해야 하는 만큼 방사선종양학 전문의의 방사선 선량 곡선 분포에 대한 이해도가 높아야 합니다. 또한 방사선동위원소를 다룬다는 막연하고 과다한 불안감으로 인해서 보급이 잘 안 되고 있는 것 같습니다.


Q. 브라키테라피를 국내에 도입하고자 했던 계기가 있었나요?
A. 2003년 미국 세인트루이스 워싱턴대학에서 연수를 하고 있을 때 당시 근처 일리노이주에서 연세 의대를 졸업하고, 방사선종양학과 의사로 일하고 있는 선배님을 만나게 되고, 그 선배님이 브라키테라피를 직접 하는 것을 관찰하게 된 것이 관심의 첫 출발점이었습니다.

2004년 한국에 들어와서 전립선암을 주요 전공으로 하는 방사선종양학과 교수로 있는데, 초기 전립선암으로 진단된 한 환자가 외래에 와서 브라키테라피를 하고자 했습니다. 당시에는 브라키테라피를 못하니 외부방사선치료를 권할 수밖에 없었습니다. 미국에서는 할 수 있는 치료를 우리 한국 환자들에게 제공할 수 없다는 생각에 미안한 마음과 함께 미국에 뒤떨어져 있는 이 기술은 빨리 따라 잡아야겠다는 생각이 중요한 계기가 되었습니다.

2005년에 말에는 브라키테라피에 필수적인 방사선동위원소인 요오드 125를 수입해서 환자 치료에 사용할 수 있도록 당시 식약청에 사용 신청을 하였고, 긴 기다림 끝에 사용적합통지를 받게 되었습니다. 2012년에 첫 시술을 시행했습니다.


전립선 브라키테라피의 완벽한 시술을 위해 조재호 방사선종양학과 교수는 한달 전부터 완벽한 치료 계획을 세운다. 한번 삽입이 끝난 방사선동위원소의 위치를 되돌릴 수 없기 때문에 시술 중에도 실시간 모니터링과 실시간 선량계측이라는 복잡한 절차들을 거치며 시술 정확도를 높이고 있다. 최근에는 자기공명영상(MRI)를 기반으로 보다 더 정밀한 시술을 준비하고 있다.


출처 : 헬스조선

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2018/12/06 14:14 2018/12/06 14:14

"갑상샘 종양 1㎝이하 수술은 득보다 실…4㎝ 넘을때 수술"

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갑상샘암의 과잉 진단 및 과잉 수술은 우리나라뿐만 아니라 세계 각국에서 논란이 되고 있다. 미국 갑상샘암 환자는 2009년 3만7200명이었지만 2014년에는 6만3000명이 진단을 받았다. 인구가 미국의 6분의 1에 불과한 한국은 2012년 4만4783명, 2013년 4만3157명이 갑상샘암 진단을 받았다. 미국 갑상샘암 환자는 1975년 10만명당 4.9명이었지만 2009년 10만명당 14.3명으로 3배 늘었다.

갑상샘암은 크게 분화암, 미분화암, 수질암 등 세 가지로 분류된다. 분화암은 유두암과 여포암으로 구분된다. 이 가운데 분화암과 미분화암은 여포상피세포에서 유래하는 암이고, 수질암은 부여포(칼시토닌을 분비하는 세포)에서 유래하는 암이다. 예후가 좋다고 알려진 유두암, 여포암을 포함한 분화성 갑상샘암은 전체 갑상샘암 환자의 90% 이상을 차지한다.

갑상샘암 증가는 수술하지 않아도 되는 갑상샘 유두암 환자의 급증에서 비롯된 것으로 분석됐다. 1988~1989년 신규 갑상샘암 환자의 25%가 종양 크기 1㎝ 미만이었지만 2008~2009년에는 39%에 달했다. 암 진단 급증은 목 초음파 및 다른 영상촬영기기의 발달과 과다 진단 때문이다.

일반적으로 손으로 만져서 알 수 있는 갑상샘 결절은 여성은 5%, 남성은 1%꼴로 발견된다. 그러나 고해상도 초음파를 갖다대면 19~68%에서 갑상샘 결절이 발견된다. 특히 여성과 고령층에서 결절이 많다. 갑상샘 결절은 조직검사를 해보면 나이, 성별, 방사선 노출 경험, 가족력 등에 따라 7~15%에서 암으로 진단된다. 


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미국 갑상샘학회(ATA)는 이런 추세로 갑상샘암 환자가 늘어나면 미국에서만 연간 190억~210억달러(약 20조~25조원)의 의료비가 지출될 것이라고 전망한다. 이에 ATA는 2009년에 이어 올해 1월 12일 갑상샘암 진단 및 수술에 대한 새로운 가이드라인(American Thyroid Association Professional Guidelines)을 내놨다. 이번에 출간된 ATA 가이드라인은 반복적인 수정과 의견 수렴 과정을 거쳐 어렵사리 탄생했다.

가이드라인에 따르면 갑상샘 결절을 검사하려면 임상적으로 암일 가능성이 유의한 1㎝보다 커야 한다. 1㎝ 이상이라도 암 가능성이 낮으면 24개월 이상 지켜본다. 결절 크기가 1㎝보다 작아도 간혹 임상 증상에 따라 추가 검진이 필요할 수도 있다. 일부 주장대로 결절이 1㎝보다 작고 임상 징후가 거의 없지만 악성 종양이어서 미래에 사망으로 이어질 수 있다.

그러나 이는 매우 가능성이 낮다. 매우 극단적인 결과를 막기 위해 아주 작은 결절을 검사해 암으로 진단하고 수술하는 것은 득보다 실이 많다. 거의 대부분의 갑상샘 결절은 위험이 낮고 수많은 갑상샘암 환자들의 건강에 위협적이지 않다.

ATA 위원회는"분화성 갑상샘암(분화암) 가족력을 가진 사람이 검진 결과 갑상샘암으로 진행될 수 있는 결절이 발견됐어도 조기 진단 및 수술이 사망률을 낮춘다는 어떠한 증거가 없기 때문에 절제를 권고하지 않는다"고 밝혔다. 수질 분화성 갑상샘암은 역학연구 결과 위험성이 있다고 고려되지만 가족력의 연관성은 5~10%에 불과하다.

ATA에 따르면, 종양 크기 1㎝ 이하의 유두 갑상샘암 수술 이후 사망률은 1% 이하, 국소 재발률은 2~6%, 원발성 재발률은 1~2%에 불과하지만 이는 치료 효과라기보다 온순한 질환의 성격과 훨씬 더 관련이 깊다. 이는 일본에서 환자 1465명을 대상으로 유두암 절제와 비절제군을 비교하는 임상 결과에서도 비슷하게 나타났다. ATA는 혈청 갑상샘 자극 호르몬(TSH)은 갑상샘 결절을 가진 환자의 초기 검사 때 가능한 한 측정돼야 하지만, 혈청 티로 글로불린(Tg) 검사와 혈청 칼시토닌 검사는 추천하지 않았다.

ATA는 세포학적 및 초음파상으로 악성 종양이 의심되거나 암 돌연변이 가능성, 크기가 4㎝ 이상, 갑상샘암 가족력이 있는 경우, 과거 방사선에 노출된 경험이 있을 때 갑상샘 전절제술을 권장했다. 또한 갑상샘 양측에 결절 질환이 있거나 심각한 동반 질환이 있는 사람, 미래에 한쪽 갑상샘암을 수술할 가능성이 있는 사람들은 전절제술 또는 전절제에 준하는 수술을 하도록 권장했다. 갑상샘암 크기가 4㎝를 초과하거나 피막 외 침윤, 림프절 전이 또는 원격 전이를 보이는 경우에는 전절제술로 모든 종양을 제거해야 한다. 크기가 1~4㎝이면서 림프절 전이나 피막 침윤이 없는 경우 전절제와 반절제(갑상샘 한쪽만 제거) 두 가지 모두 선택 가능하다. 

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미국 가이드라인에 대해 국내 의료진은 한국의 현실에 맞지 않는다는 반응이 주류다. 갑상샘암 수술과 관련한 FNA 기준도 나라별로 상이해 우리 현실에 맞는 기준이 필요하다는 입장이다.

대한갑상샘내분비학회(윤정한 하순전남대병원 교수)에 따르면 영국 BTA 가이드라인(2014년)은 피막 침범, 위험 병력 또는 가족력이 있는 경우 크기와 상관없이 시행하고 1㎝ 미만 크기는 전문가 판단에 따르고 있다. 독일 GAES 가이드라인(2012년)에는 크기 제한이 없고, 유럽 ESMO 가이드라인(2012년)은 영국과 유사한 형태를 보이고 있다. 미국 AACE, AME와 유럽 ETA 가이드라인(2010년)은 크기에 상관없이 위험 병력, 가족력 또는 암을 시사하는 초음파 소견이 있으면 시행하도록 하고 있다.

장항석 연세대 세브란스병원 교수는 "미국은 경험이 적은 의사들이 갑상샘암 수술을 하는 것에 반해 한국은 경험도 많고 90% 이상이 종합병원급 이상에서 이뤄지고 있다"며 "수술 합병증이 미국보다 낮은데 굳이 ATA를 따라갈 이유가 없다"고 반박했다.


美갑상샘학회 새 가이드라인
[이병문 의료전문 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr,]

2016/02/22 15:31 2016/02/22 15:31

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