희귀암 재발 환자들에게 희망을

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암환자들을 매일같이 보는 의료진으로서 힘든 때가 많지만 그 중에서도 매우 어려운 순간이 있다. 힘든 항암치료를 종료하고 추적 관찰 중에 정기검진을 받으러 온 환자와 가족들에게 ‘재발’ 소식을 알려야 할 때이다. 항암치료를 마치고 한시름 내려놓았을 텐데, 병이 재발해 다시 힘든 치료를 받아야 한다고 말해야 하는 상황은 아무리 매일 암을 진료하는 의사라 해도 어려울 수밖에 없다.


최근에도 희귀한 혈액암을 앓는 환자에게 그런 이야기를 해야 하는 순간이 있었다. 일반인들에게는 낯선 ‘외투세포림프종’이라는 병이다. 이런 희귀한 암을 앓는 환자의 경우 본인의 병을 받아들이는 데만도 힘든 시간을 보낸다. 또 희귀암은 정립된 치료방법이 많지 않기 때문에 재발 시 항암치료를 하더라도 치료 효과를 낙관적으로 설명하기 어렵다.

외투세포림프종은 국내 환자 수가 300여명으로 드문 암이다. 60대 이상에서 환자들이 많고 림프종의 다른 아형에 비해 치료 성적이 좋지 않다. 환자들의 나이가 많다 보니 고용량의 항암치료를 반복적으로 지속하는 것을 부담스러워한다. 어렵사리 1차 항암치료를 잘 견딘다 하더라도 재발이 잦다. 그동안 기존 항암치료에 실패하거나 재발한 외투세포림프종 환자들은 처음에 사용했던 항암제 이외의 조합으로 또다시 항암치료를 받아왔다.

독성이 많은 항암제 여러 가지를 복합해 사용하다 보니 환자들이 치료 과정 중 동반되는 부작용으로 힘들어 하는 것은 당연한 일이다. 더욱이 재발했을 때 겪어야 하는 좌절감만으로도 힘든 환자들에게 더 좋은 치료방법을 제안할 수 없다는 현실이 안타깝다.

다행히 최근 재발·불응성 외투세포림프종 환자를 위해 기존 항암치료처럼 입원해 주사치료를 받지 않고 집에서 알약을 먹으면서도 기존의 항암치료만큼이나 효과적이고 부작용은 적은 경구용 약제가 개발됐다. 국내에서도 이미 허가를 받았다. 외투세포림프종이 재발했거나 기존 치료방법이 효과적이지 않았던 환자들에게 희소식이 아닐 수 없다.

먹는 약이므로 입원해서 항암치료를 받는 기존의 주사제제와 비교해 치료에 대한 환자의 심리적 부담이 크게 줄었을 뿐만 아니라 항암치료로 인한 구토, 탈모, 감염 등 심각한 부작용의 발생 빈도도 매우 낮아졌다. 게다가 알약 한 가지로 빠르고 지속적인 치료 효과를 보인다.

드라마나 영화 속 난치병의 단골 소재로 등장하는 혈액암인 백혈병은 사람들에게 익숙하다. 하지만 혈액암 중 발생 빈도가 높은 림프종에 대해서는 오히려 잘 모르고 있다. 그래서 외투세포림프종과 같은 희귀한 림프종 아형은 일반인들에게 더욱 낯설다. 이런 희귀질환은 신약이 개발되기도 어렵고, 실제 힘들게 임상연구를 마치고 효과가 검증되더라도 보험급여를 보장받아 사용하기까지는 시간이 오래 걸리거나 불가능한 경우가 허다하다.

기존의 항암치료에 불응하거나 항암치료를 받고도 재발한 환자들만이라도 경제적 부담으로 소중한 생명을 포기하는 안타까운 일이 일어나지 않도록, 합리적인 국가 차원의 정책적 지원이 마련되길 바란다.

김진석 | 세브란스병원 혈액내과 교수

2015/11/16 13:48 2015/11/16 13:48

혈액암센터, 최고의 진료와 연구로 완치율 높인다

혈액암 명의 정준원 교수가 말하는 혈액암센터
“새로운 항암제 개발과 조혈모세포이식술 발전에서 희망을 본다!”

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'혈액암’은 발병률이 높아 한해 15,000명 이상이 ‘백혈병’ ‘림프종’ ‘다발골수종’ 같은 혈액암을 진단받지만, 고형암에 비해 질병 정보가 부족하고 정확하지 않은 편입니다.

대개 진행이 매우 빨라 정기 검사의 역할이 크지 않은 경우도 있지만, 적어도 매년 혈액검사를 받아 조혈기능, 단백질 수치 등을 체크하는 것은 도움이 됩니다. 또 목, 겨드랑이, 사타구니 등에서 몽우리가 만져지는가를 확인하는 것도 필요합니다.

최근에는 여러 새로운 항암제의 개발과 조혈모세포이식술의 발전으로 완치율이 상승하고 있으며, 환자들을 빈번하게 괴롭히는 감염성 합병증에 대한 치료도 개선되어 보다 큰 희망을 갖게 되었습니다.

세브란스병원은 1970년대 초부터 국내 최초로 혈액내과 전문 진료를 시작했고, 1981년에 국내 최초의 조혈모세포이식을 시행했던 역사를 가진 연세암병원 혈액암센터는 진료 분야뿐 아니라 임상연구와 기초중개연구 분야에서도 국내 혈액학을 선도적으로 이끌고 있습니다.


출처: 세브란스병원 웹진
도움말 정준원 교수(혈액내과)

2015/07/17 11:32 2015/07/17 11:32

호지킨림프종의 최적 치료법과 치료성적


호지킨림프종은 림프절(lymph node)에 생기는 어떤 질환의 염증에 의한 이차적 변화가 아니고 림프절의 일차적인 질환임을 1832년에 최초로 밝힌 ‘토마스 호지킨’의 업적을 기리기 위하여 명명된 림프종의 일종이며, 현재에도 림프종을 크게 호지킨림프종(Hodgkin`s lymphoma)과 비호지킨림프종(Non- Hodgkin`s lymphoma)로 대별하고 있다.

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호지킨림프종은
젊은 나이(15-45세)에 호발하며
서양에서는 전체 림프종의 35~50%를 차지하고 있으나
한국인의 경우는 8%의 빈도로 상대적으로 드물게 발생하고 있다.
항암화학제에 반응률이 높아 완전 관해율 80-90%,
5년 무병생존율 70-80%,
5년 전체생존율 80-90%에 달해 혈액암 중 가장 예후가 좋은 질환이다.

본 질환은 림프절 비대, 미열, 발한 등을 일으켜 비호지킨림프종과 유사한 증상을 보이나
비호지킨림프종과는 달리 병의 발생부위가 림프계를 따라 처음 발생한 부위에서 순차적으로 진행되면서 상대적으로 치료에 좋은 반응을 보이는 특징을 지니고 있다.

현재 호지킨림프종은 현재의 치료법으로 병의 침범범위가 적은 초기에는 80~90%에서 완치가 가능하며 병이 많이 진행된 경우에도 50% 이상에서 완치가 가능하다. 그러나 이는 완치율이 비호지킨림프종보다 상대적으로 높음을 의미할 뿐이고, 아직도 다수의 환자에서 재발과 불응성 병변을 보이고 있기 때문에 이를 극복하고자 신약개발 등 다수의 연구들이 진행과고 있다.




우선 호지킨림프종의 표준 치료를 살펴보기로 하자.
치료방침은 병기, 진단 당시 연령, B 증상 유무 및 림프절 침범 정도에 따라 결정한다.

(1) 초기병기:
한 부위에 국한되어 있고 수술로 제거된 경우 방사선치료 (3500~4500 cGy)만 하면 완치율이 40~80%이고 이후 재발된 경우일지라도 항암제 투여를 재시도하면 최종적으로 완치율은 90%를 넘는다.
그러나 방사선치료로 인한 장기적인 후유증이 우려거나 방사선치료로 림프종 병변을 모두 치료할 수 없는 우려가 높을 경우에는 처음부터 항암치료와 축소된 방사선치료를 병행하거나 아예 항암치료만 시행하는 경우도 많다.

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(2) 진행된 병기:
항암제 투여가 기본 치료이면 방사선치료를 추가하기도 한다.
완치율은 60~70% 정도이며 최근 완치율을 더 향상시키기 위하여 더 강력한 항암제를 투여하는 시도가 되고 있다. 현재 우선적으로 주로 선택되는 표준복합화학요법은 ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine), Stanford V(doxorubicin, vinblastine, mechlorethamine, vincristine, bleomycin, etoposide, and prednisone) 그리고 BEACOPP (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, and prednisone) 등이다.

현재 지금까지 가장 널리 이용되고 있는 요법은 ABVD로, 이전에 사용되었던 MOPP (mecholorethamine, vincristine, procarbazine, and bleomycin)보다 효과 및 독성 측면에서의 우월성이 증명되었다.

진행된 호지킨림프종에서 표준복합화학요법 후 강화치료(intensification therapy)로의 '고용량 화학요법 및 자가조혈모세포이식'을 시행하는 치료는 아직 표준복합화학요법만 시행한 경우보다 우월성이 증명되지 않았기 때문에 권유되지 않고 있다.


(3) 재발된 경우:
초기에 방사선치료만 시행하였다가 재발되었거나 혹은 항암제 및 방사선치료를 한 후 재발된 경우 모두에서 항암제 재투여시 반응이 좋은 편이다.
처음부터 관해에 도달하지 못한 경우나 처음 치료 시작으로부터 12개월 이내에 재발한 경우는 예후가 불량한 경우이며 이런 경우 자가조혈모세포이식을 시도하기도 한다.

대체적인 재발률을 살펴보면 1-2기의 예후가 좋은 환자들에서는 10-15%, 진행성 병기에서는 30-40%에 이르고 있다 현재 항암치료 후 재발한 환자에서의 표준 치료는 구제화학요법 이후 반응을 얻고 고용량화학요법 및 자가조혈모세포이식의 시행으로, 이는 구제화학요법만 시행하는 것보다 완치 확률을 높일 수 있다. (구제화학요법에 반응이 없거나 미약한 경우에는 해당되지 않음)

동종조혈모세포이식은 이식편대림프종 효과(graft versus lymphoma effect)로 완치 확률을 높일 수 있으나 치료 자체의 독성 등의 합병증 발생이 많기 때문에 신중히 고려되어야만 한다.




그리고 최근 치료제들이 다수 개발되고 있는데 이에 대해 간단히 소개하면 다음과 같다.

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(1) mTOR와 AKT 억제제:
AKT 인산화와 mTOR는 호지킨림프종 세포의 생존에 중요한 역할을 하기 때문에 이를 억제시키는 경구 에버롤리무스(RAD001)의 임상시험이 진행되어 주목을 받고 있다.

(2) 히스톤 탈아세틸화 효소 억제제:
히스톤 탈아세틸화 억제제가 호지킨림프종 환자에게 치료 효과가 있음이 밝혀진 이후, 이와 관련된 파노비노스탯과 히스톤 탈아세틸화 억제제인 MGCD0103에 대한 임상시험이 진행되고 있으며 그 효과가 입증되고 있다.

(3) CD30 항체:
호지킨림프종의 호지킨 리드-스턴버그(Hodgkin’ Reed-Sternberg, HRS) 세포에는 CD30 항원이 특징적으로 발현하기 때문에 CD30에 대한 단클론항체는 좋은 표적항암치료제가 될 수 있다. 현재 SGN-30으로 불리는 키메라 단클론항체가 임상시험 중에 있고, 더 나아가 여기에 단메틸화(monomethyl) auristatin E를 붙여서 만든 SGN-35 단클론항체가 개발되어 주목을 받고 있다.

(4) NFκB 억제제
NFκB는 HRS 세포에 지속적으로 표현되어 있기 때문에, 이를 억제하는 프로테아좀 억제제인 볼테조밉이 개발되어 임상시험이 시도되었으나, 그 효과에 대한 보고는 기대에 미치지 못하고 있는 듯하다.



이상 호지킨림프종의 최적치료로 도입되는 표준요법과 개발되고 있는 신약에 대해 간단히 알아 보았다.

대부분의 호지킨림프종에서는 ABVD가 여전히 효과 및 독성 면에서 좋은 표준 치료이며, Stanford V, BEACOPP 등의 요법도 고려될 수 있다. 항암약물치료 후 재발한 환자에서는 구제화학요법 이후 반응이 있는 경우 ‘고용량화학요법 및 자가조혈모세포이식’을 시행함이 현재의 표준 치료이다. 자가 조혈모세포이식이 불가능한 일부 환자에서는 통상 용량의 항암치료을 시도할 수 있고 국소재발이면서 이전에 항암화학치료만 시행 받은 경우에는 2차 방사선 단독치료를 고려할 수도 있다. 동종조혈모세포이식은 이식편대항림프종 효과를 얻어 완치확률을 높일 수 있으나 지속적인 재발과 치료 관련 독성이 문제가 되므로 면밀한 검토 후 선택적으로 고려함이 바람직하다.

가장 중요한 사실은 “각 치료마다 특성이 있기 때문에 개별적인 환자에 대해 IPS에 따른 위험도와 동반 질환, 연령, 피해야할 독성을 고려하여 최적의 치료의 선택을 하여야 한다.”는 점이다. 그리고 최근 많은 신약 들이 개발되어 활발한 임상연구가 진행되고 있으며, 면역조절 및 세포면역치료도 연구되고 있기 때문에 향후 호지틴 림프종의 치료 성적 향상을 기대할 수 있으리라고 사료된다.




[출처] 한국혈액암협회 2014년 희망지 12월호



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2015/05/13 12:39 2015/05/13 12:39


저등도 림프종의 이해와 치료


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비호지킨 림프종의 분류는 매우 복잡하거니와 종류도 많아서 이를 모두 이해하거나 치료 시 반영한다는 것은 매우 어려운 일입니다. 따라서 임상적 양상에 따라 크게 공격형(aggressive)/고등급 (high grade)의 림프종과 지연형(indolent)/저등도(low-grade) 림프종의 두 가지로 분류합니다.

저등도 림프종에 속하는 B-세포 림프종에는 여포성 림프종(follicular lymphoma), 마지날존 림프종 (말트 림프종은 이에 속함)이 있고 T-세포 림프종으로는 균상 식육종(mycosis fungoides)가 이에 해당합니다.

저등도 림프종의 임상적 특징은 치료를 하지 않는 경우에도 무증상으로 장기간 생존하며 대표적인 여포성 림프종의 경우는 10년 생존률이 50%에 달합니다.
그러나 이 질환은 지속적인 재발을 반복하는 특성이 있어 장기간에 걸친 추적 관찰과 반복적 치료가 요구 될 수 있습니다.



저등도 림프종의 초치료

저등도 림프종의 특성은 치료 없이도 매우 긴 생존 기간을 갖는다는 것입니다.
따라서 무증상의 경우에 치료가 반드시 필요한가를 먼저 생각해야 합니다.

쉬운 일례로 몹시 고령이거나 다른 동반 질환으로 인하여 예측 잔여 생존기간이 몹시 짧은 경우는 오히려 치료 없이 경과를 관찰하는 것도 좋은 선택입니다. 이 경우는 정기적인 검진을 하면서 증상이 발현될 때까지 기다리고 증상이 나타나면 그때부터 치료를 시작하는 전략입니다.

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초기 병기인 경우는 관찰할 수도 있지만 방사선 치료로 좋은 성과를 기대할 수 있습니다. 여포성 림프종은 대게 진행성 병기로 진단되지만 마지날존 림프종중 특히 말트 림프종의 경우는 초기인 경우가 많아 방사선 치료의 대상이 되는 경우가 많고 이 경우는 항암화학요법 없이 방사선 치료 단독요법으로 일부 완치를 기대할 수 있습니다.

진행병기인 경우는 치료를 하는 것으로 결정되면 항암화학요법이 주 치료가 됩니다. 이 경우에는 고등도 림프종에 비해 항암화가요법의 강도를 약하게 하는 쪽으로 대게는 결정됩니다. 국내에서는 현재 표적치료제인 rituximab과 CVP를 병합한 R-CVP요법이 가장 많이 시행되고 있습니다.



유지요법

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저등도 림프종의 특성은 치료 후 반복적 재발을 경험한다는 것입니다.
현재 이러한 반복적 재발을 방지하는 효과가 입증된 방법은 표적치료제 rituximab을 2개월간격으로 2년간 투여하는 것입니다. 이를 흔히 R 유지요법(R-maintenance)라고 합니다. 이 기간에는 다른 항암제의 투여 없이 표적치료제만 투여하므로 비교적 부작용이 적습니다. 현재 이 유지 요법을 좀더 장기간 4년 유지하는 임상 연구가 진행 중이므로 이 결과에 따라 향후 2년 혹은 더 장기간 유지요법이 표준요법이 될 수 있습니다.



공고요법

유지요법과 달리 한번에 초치료 후 방사선동위원소가 붙은 항체를 일회 투여하는 치료로 제발린(zevalin) 공고 요법이 그 효과가 입증되어 있습니다. 그러나 약가와 투약의 불편함으로 인하여 최근에는 사용이 좀 감소하는 추세입니다.



재발시의 치료

본 질환은 재발을 반복하는 특성을 가지므로 재발한 경우도 당황하지 않고 재 치료를 받는 것이 중요합니다.
 발하게 되면 우선은 재발의 범위를 다시 확인하고 2차 항암화학요법 후 고용량 항암치료와 자가조혈모세포이식을 고려할 수 있습니다. 다만 최근 많은 효과작인 신약이 이 분야에서 임상 연구가 진행되고 있으으로 향후 치료에 큰 변화가 있을 것으로 생각됩니다.


 

출처 : 한국혈액암협회


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2015/05/07 10:31 2015/05/07 10:31

고등급 (High-grade) 림프종의 이해와 치료

비호지킨 림프종은 약 40여개가 넘는 다양한 종류의 림프종을 통칭하여 부르는 질환명으로, 비호지킨 림프종에서 고등급(high-grade) 림프종은 저등급 림프종에 비해 빨리 증식한다는 것을 의미하며, 신속하게 치료를 해야 하는 경우가 대부분입니다.

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다음에 해당하는 림프종이 고등급 림프종에 해당하는 질환입니다.

- Diffuse large B cell lymphoma
- Diffuse mixed cell lymphoma
- Burkitts's lymphomas
- Peripheral T cell lymphoma
- Lymphoblastic lymphoma
- Blastic NK cell lymphoma
- Enteropathy associated T cell Lymphoma
- Hepatosplenic gamma delta T cell lymphoma
- Treatment related T cell lymphomas

비호지킨 림프종에서 가장 발병률이 높은 미만성 B 세포 림프종 (diffuse large B cell lymphoma)이 대표적으로 고등급 림프종에 속하는 질환이며, 그 외에도 버킷 림프종, 말초 T 세포 림프종, 림프모구성(lymphoblastic) 림프종이 고등급 림프종에 포함됩니다.

예전에는 종양의 성장 속도 만으로 저등급, 고등급으로 분류하고 이를 치료의 지침으로 삼았지만, 최근에는 림프종 자체에 대한 이해가 깊어짐에 따라, 림프종 세포의 기원, 종양세포에서 발현되는 특정 표면 항원의 존재 유무가 치료 방침을 결정하는 데 중요한 인자로 알려져 있습니다.

고등급 림프종으로 진단을 받으면 고등급 림프종 중 ‘어떤 종류의 림프종인지?’와 ‘국소병기인지 혹은 진행병기인지’를 먼저 확인하고, 치료를 결정합니다. 일반적으로 고등급 림프종은 3~4개 이상의 항암제와 rituximab과 같은 단클론 항체를 병용하여 6~8개월 간 치료합니다.
표준치료가 잘 정립되어 있는 미만성 B 세포 림프종을 제외하고는, 대부분의 고등급 림프종에서는 표준치료가 정립되지 있지 않으나, 일반적으로는 고강도의 다제 항암제를 투여하는 것이 원칙입니다. 또, 새로운 신약을 추가하는 임상 시험들이 다양하게 진행되고 있어, 이런 임상시험에 적극적으로 참여해 보는 것도 좋은 방법이 될 수 있습니다.

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대개의 경우 고등급 림프종은 고강도의 다제 항암화학요법을 여러 차례 투여 받아야 하는데, 이 중 혈관 밖으로 유출되면 조직괴사가 일어나는 약제가 포함되어 있기 때문에, 가슴 쪽 피부 밑에 ‘chemoport’ 혹은 ‘portacath’라는 중심 정맥관을 삽입하거나, 팔에 PICC라고 하는 도관 삽입술을 시행하고, 약물을 주사합니다.






미만성 B 세포 림프종 (diffuse large B cell lymphoma; DLBCL)


고등급 림프종의 대부분을 차지하고, 전 세계적으로는 물론 우리나라에서도 가장 많이 발생하는 림프종입니다. 병기에 따라 국소적인 병기(Ann Arbor 병기 I-II)와 진행성 병기(Ann Arbor 병기 III-IV)로 나누어 치료를 하게 되고, 불량한 예후 인자 [LDH상승, 큰 덩어리 (bulky) III기 이상의 병기, 60세 이상의 고령, ECOG 활동 지수 2 이상]가 없으면 고등급의 림프종임에도 불구하고 아주 좋은 예후를 보입니다.

병기 I, II인 경우는 종괴의 크기가 10 cm이내면 R-CHOP이란 항암화학요법을 3회 실시한 후 국소방사선 치료를 하거나, R-CHOP 항암화학요법을 6회 한 후 국소방사선 치료를 하거나/하지 않거나 합니다.

병기가 I, II 인 경우라도 종괴 크기가 10 cm가 넘는 큰 덩어리 (bulky) 림프종은 6회 R-CHOP 항암화학요법 후 방사선 치료를 하거나/하지 않는 것이 일반적인 치료 방침이나, 어떠한 치료를 할 것인지는 의사 선생님이 여러분의 상태와 치료에 대한 반응을 면밀하게 검토하여 결정하게 됩니다.

병기 III, IV인 경우는 R-CHOP 항암화학요법을 6회 시행합니다. 국소 병기와 달리, 진행된 병기(병기 III, IV)에서는 R-CHOP 항암화학요법 만으로는 완치가 어려운 경우가 있어, 새로운 신약이나 새로운 약물과 기존 항암제요법의 조합으로 더 나은 치료 성과를 이끌어 내기 위한 임상시험이 활발하게 이루어지고 있습니다. 담당 선생님과 상의 후 이러한 임상시험에 참여하는 것도 좋은 방법입니다.




미만성 B 세포 림프종 이외의 고등급 림프종


림프모구성림프종은 급성 림프구성 백혈병과 유사한 임상 경과를 보이며, 치료 또한 급성 림프구성 백혈병과 거의 유사한 치료 약제를 사용합니다. 버킷 림프종은 세 가지 변형이 있고, 표준 치료로 사용해 온 CHOP 병용치료가 효과적이지 않기 때문에 새로운 약제를 사용하는 임상시험에 참여하는 것이 하나의 좋은 방법입니다. CODOX-M, Hyper-CVAD, CALGB 10002 요법을 주로 사용하라고 권고하고 있으며, 다제 고강도 요법으로 완치가 가능한 질환입니다.




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뇌 내 전이 치료 및 예방을 위한 처치

특정 고등급 림프종은 뇌로 침범을 잘하며, 림프종이 발생한 해부학적인 위치가 부비강 혹은 코곁굴 (paranasal sinus) 이라 부르는 부위에 발생하거나, 고환에 생긴 림프종은 뇌 내 재발이 흔하기 때문에 척추강내로 항암제를 주입 하는데 이를 ‘예방적 항암요법’이라고 합니다. 뇌에서 림프종의 침범이나 재발이 확인된 경우는 방사선 치료를 하거나, 정맥내 고용량 MTX (methotrexate) 치료를 시행합니다.




고용량 항암치료와 조혈모세포 이식

고용량 항암치료와 조혈모세포이식은 치료 과정 중 생기는 합병증에도 불구하고, 특정종류의 고등급 림프종과 재발한 고등급 림프종 환자에서 완치를 기대할 수 있는 효과적인 치료법입니다. 하지만 모든 환자가 고용량 항암 치료의 대상이 되지는 않으며, 담당 선생님과 상의해서 결정해야 합니다.




[출처] 한국혈액암협회 2014 희망지 10월호 의학정보




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2015/04/14 09:30 2015/04/14 09:30

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