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골수형성이상증후군의
치료전략과 주의사항





정준원 교수
세브란스병원 혈액내과



예후가 상대적으로 좋을 환우와 상대적으로 나쁠 환우로 나누어 치료법을 정리하면 다음과 같습니다.



[1] 상대적으로 좋은 예후의 환우

증상이 없다면 특별히 치료가 필요치 않고 진행여부를 정기적으로 관찰하면 되겠지만, 보통 증상이 있기 때문에 어떤 혈액이상이 주가 되는지에 따라 치료법이 결정됩니다.

가장 흔한 빈혈이라면 부족한 적혈구를 단순 보충해주는 수혈 이 가장 간단한 답이겠지만 반복적인 수혈은 철과잉, 수혈관련 감염증 등의 치명적 합병증으로 자칫 득보다 실이 커지지 때문에, 치료라기 보다는 ‘도움’ 정도로 생각하셔야 합니다.

이 외에 체내에서 적혈구를 만들게 하는 호르몬을 추가 투여하는 치료도 고려하는데, 이는 콩팥(신장)에서 만들어지는 호르몬으로 빈혈이 있을 때 자연적으로 더 많이 분비되기에, 진단 시 호르몬이 이미 높은 경우가 많고, 이 경우에는 추가 투여가 큰 도움이 되지 않아 일정 체내농도 이하 (500 mU/mL)일때 시도합니다.
또 특정 염색체이상이 있는 경우 ‘레날리도마이드’라는 특정약제가 도움이 될 수 있는데 이 염색체이상은 흔하지는 않습니다.

이 외 대부분의 환우들은 앞서 소개했던 ‘아자시티딘’이나 ‘데시타빈’이 좋은 치료법이 될 수 있습니다. 비록 모두가 효과를 얻는 것은 아니고, 효과가 나타날 때까지 꽤 오래 걸리는 ‘대기만성’ 형 약제들이지만, 효과가 있는 경우에 빈혈이 없어지거나, 수혈은 필요 없는 수준까지 좋아지게 됩니다.

이 외에 조금 특별한 경우로, 마치 혈액이 잘 안 만들어지는 ‘재생불량빈혈’처럼 골수가 비어있는 상태 (세포충실도가 낮다고 하며, ‘저세포충실성 MDS’라고 합니다)가 있는데, 질병의 특성도 비슷한 부분이 있어 재생불량빈혈에서 사용되는 ‘면역억제치료’가 도움이 되는 경우도 있습니다.

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백혈구 (특히 호중구) 이나 혈소판 감소에 대한 치료는 빈혈과 달리 증상이 있다기 보다 이벤트 성 감염과 출혈로 위험한 상황이 되곤 하는데 매우 위독한 상황이 될 수 있기에 증상 때문이라기 보다는 위독한 상황이 되기 전에 예방을 위해 치료를 하는 경우가 많습니다.

빈혈보다는 비교적 단순한 전략인데 아직 생성촉진약제들은 MDS에서 안정성과 효과에 대해 충분한 검증이 이루어지지 않아 ‘아자시티딘’과 ‘데시타빈’을 사용해보는 것이 최선이라고 할 수 있습니다.

이상의 치료들로 효과를 얻지 못하고, 증상이 점점 심해지면 상대적으로 나쁜 예후의 환우들과 같은 치료전략을 취합니다.




[2] 상대적으로 나쁜 예후의 환우

이 경우에는 공격적 치료가 필요합니다.
따라서 우선 여러 여건들 (연령, 동반된 지병, 공여자의 유무, 등등)을 평가해 이식술이 가능한지 평가 받게 됩니다.
가능하다면 동종이식술 진행이 정답이겠고, 아니라면 ‘아자시티딘’과 ‘데시타빈’을 사용하는 것이 현재로선 최선입니다.

대한혈액학회 급성골수성백혈병/골수형성이상증후군 연구회에서 몇 해 전 전국적으로 MDS로 이식을 받은 전체 환우들의 치료성적을 분석했던 적이 있는데 약 65%의 환우가 장기 생존했음을 확인하였습니다. 물론 더 높은 성적을 기대하셨다면 실망하실 수 있겠지만 결코 나쁜 성적은 아닙니다.




<주의사항과 미래>

MDS는 두 가지 방법으로 환우분들께 위험이 됩니다.
첫째는 비정상인 혈액기능 때문이고,
둘째는 급성백혈병으로 진행할 수 있기 때문입니다.

적절한 치료법을 선택하고 좋은 효과를 나타낼 수 있도록 노력하는 것이 중요하기에 주치의와 환우 모두 합심하여 최선을 다해야 하며, 더불어 첫째 위험은 ‘치료’뿐 아니라 ‘자기관리’가 매우 중요하단 것을 잊지 말아야겠습니다.

별 증상이 없는 빈혈이라도 무리하게 생활하면 심장기능 등의 여러 신체기능이 점점 나빠질 수 있고, 백혈구가 감소된 상태에서 위생이나 감염 관리를 부주의하게 하면 더 쉽게 감염증이 발생할 수 있으며, 출혈 위험성이 높은데 주의를 기울이지 않고 위험환경에 자주 노출된다면 출혈로 위험해질 수 있기에 철저한 ‘자기관리’로 합병증을 최대한 예방하는 것이 치료만큼 중요합니다.

또한 앞서 개발된 약제와 유사하거나 전혀 다른 기전으로 치료효과를 보이는 새로운 약제들이 지금 이 순간에도 개발되고 있기에 앞으로 더 좋은 치료 전략을 세우게 되리라 기대하고 있으며, 더불어 이식술의 발전도 치료 성적을 올리는 데 큰 도움이 될 것으로 희망하고 있습니다.

아무쪼록 모든 환우분들이 희망의 빛을 마음에 품고 최선을 다해 주시기를 기원합니다.


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2015/07/21 15:11 2015/07/21 15:11

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골수형성이상증후군의
치료전략과 주의사항




정준원 교수
세브란스병원 혈액내과


과거에 ‘골수이형성증후군’이라는 이름으로 불렸던 ‘골수형성이상증후군(이하 MDS)’은 글자 그대로 ‘골수에서 혈액이 만들어지는 과정에 여러 이상들이 발생한 다양한 질환들’을 말합니다.
10여년 전만 하더라도 병든 골수를 건강한 골수로 바꾸는 동종조혈모세포이식술 외에는 이렇다 할 효과적인 완치법이 없었기에, 이식을 제외하고는 반복적 수혈이나 몇 가지 골수기능을 도와주는 약제들이 치료의 전부였습니다.

21세기에 접어들면서 치료 효과를 인정받은 항암제들인 ‘아자시티딘’과 ‘데시타빈’이 연달아 미국, 유럽에서 사용 허가를 얻었고, 국내에서도 발 빠르게 식약청 사용허가와 보험급여인정 기준이 마련되어 이식 대상이 아닌 환자들도 이전보다 더 좋은 혈액검사수치와 더 나은 삶의 질을 기대하고 있습니다.

하지만 다양한 질병의 진행형태, 대부분 고령이어서 동반 질환들이 많은 점,
결정적으로 최근 소개된 약제들의 평균 성적들이 그리 만족스럽지는 않다는 점 등,
MDS에서 치료전략을 세우는 것은 여전히 어렵습니다.

개인적으로 가장 믿을만한 자료라 생각하는
‘대한혈액학회 급성골수성백혈병/골수형성이상증후군 연구회’ 에서 발간된
‘혈액전문의가 들려주는 골수형성이상증후군 이야기’ 책자나
대한혈액학회의 소책자,
그리고 한국혈액암협회에서 수 차례 주최했던 공개강좌, 환우 나들이 등의 다양한 기회를 통해 최신 정보들을 많이 아시리라 믿지만, 복습의 기회가 되었으면 합니다.




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MDS 내에는 흔히 ‘아형’이라는 다양한 질환들이 있으며, 같은 ‘아형’이어도 병든 혈액세포 종류의 차이로 환자들 마다 서로 다른 검사소견과 증상, 진행속도를 보입니다.

예를 들면 빈혈만 심하여 어지러움, 숨찬 증상을 주로 호소하기도 하고,
백혈구 감소만 심하여 평소 증상은 없지만 자주 감기에 걸리거나 염증이 잘 낫지 않고 심한 염증으로 진행하기도 하며,
또 혈소판 감소로 쉽게 멍이 든다 던지, 코피나 잇몸 출혈로 응급실에 내원하기도 합니다.
좀 더 진행하면 여러 혈액세포 이상을 동시에 나타냅니다.

증상의 심각성은 혈액세포 부족 정도나 범위와 연관되지만, 많이 걱정하시는 급성백혈병으로의 진행 여부는 골수 내 백혈병세포(‘아구’, ‘아세포’, ‘모구’, 또는 ‘모세포’ 라고도 합니다)처럼 보이는 세포의 정도와 염색체 이상의 심각성과 좀 더 연관됩니다. 물론 급성백혈병에 가까울수록 검사결과도 안 좋고 증상도 심합니다.

이렇듯, 혈액과 골수검사 후 확인되는 몇 가지 항목들이 예후 예측에 사용되어 왔는데 2002년에 소개된 ‘국제예후예측시스템’ (IPSS)이 대표적입니다. 이후 적혈구 수혈 정도를 강조한 세계보건기구예후예측시스템(WPSS)이 2007년에, IPSS을 보완한 개선국제예후예측시스템(IPSS-R)이 2012년에 소개되었습니다. 이런 시스템에서의 정보들이 지금도 치료 대상과 시점을 결정하는데 중요한 역할을 합니다.

즉, 예후가 상대적으로 좋을 환우들은 치료 없이 진행만 관찰하거나 쉽고 약한 치료가 적절할 것이고,
상대적으로 나쁠 환우들, 즉 혈액세포감소로 인한 합병증이 심각하고 빈번하거나 급성 백혈병으로 빨리 진행될 것 같다면 질병의 완치 없이는 어차피 오래 버틸 수 없기에 힘들고 성공률이 높지 않더라도 이식술처럼 질병의 본질을 교정할 수 있는 적극적 치료가 필요합니다.

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예후예측시스템들은 경우에 따라 서로 다른 결과를 보여주는데, 이는 각 시스템이 완벽하지 않고 장단점이 있기 때문입니다.
따라서 주치의들은 한가지만을 이용하기 보다는 다양한 시스템의 결과들과 임상 양상의 특징을 바탕으로 최선의 치료법과 시점을 결정합니다. 예를 들어 젊은 환우라면 가장 좋은 예후단계라 하더라도, 이 단계의 평균생존기간이 약 9년 정도인 점을 고려할 때 크게 걱정할 필요가 없다고만 설명 드리기는 어렵습니다.

아직도 유일한 완치법이 이식술뿐이라는 사실은 과거와 변함없습니다.
하지만 이식술은 ‘환우’뿐 아니라 ‘공여자’ 등의 많은 조건들이 만족할 때만 가능한 까다로운 치료이고, 어쩔 수 없는 위험요소들이 수반되는 치료이기에 위험을 감수할 만큼 예후가 나쁠 환우들에게 시도되어야 합니다.
반대로 예후가 상대적으로 좋을 환우들은 완치목적의 치료 대상이 되지 않으며, 장기간 질병이 진행하지 않고 심한 증상이 없도록 도움되는 치료법을 적용하는 것이 적절합니다.


다음 글에서 골수형성이상증후군의 예후에 따라 치료법을 알려드립니다 !!

글 보러가기
http://blog.iseverance.com/cancerinform/entry/621





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2015/07/21 14:55 2015/07/21 14:55




고강도 치료법



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복합항암화학요법 및 동종조혈모세포이식 등이 골수형성이상증후군에 대한 고강도 치료법으로 사용되고 있다.

급성골수성백혈병의 치료를 위하여 사용되는 복합항암화학요법은 골수 내 모세포가 증가되어 있는 고위험군 환자의 치료를 위하여 시행될 수 있으나, 부작용이 심하고 반응률이 높지 않아서 잘 사용되지 않는다. 그러나 질병이 진행이 빠른 경우에 일부 선택적으로 시행되고 있다.

골수형성이상증후군의 유일한 완치의 방법은 동종조혈모세포이식이다.
그러나 이식관련 합병증이 심각하게 발생하는 경우가 20-30%의 환자에서 있을 수 있으므로, 이식의 시행 여부는 환자의 나이, 질병 경과, 전신 상태 등을 고려하여 신중하게 결정되어야 한다.
이식을 위하여는 공여자를 선정해야 하는데 HLA라고 하는 유전자가 일치하는 형제가 1차적으로 고려된다.
그러나 최근에는 비혈연공여자에 의한 동종조혈모세포이식의 성적이 많이 향상되었으며, 제대혈이나 반일치 가족공여자도 이식 공여자가 되기도 한다. 이식 전처치를 위하여 젊고 전신상태가 양호한 경우 표준적인 골수제거용량의 요법이 사용되지만 나이가 많은 환자들에서는 경감된 강도의 전처치요법이 사용된다.



임상시험

최근 많은 신약들이 골수형성이상증후군의 치료제로 개발되고 있으며, 다양한 단계의 임상시험 중에 있다. 표준 치료에 실패한 환자들의 경우 임상시험의 적응증이 될 수 있으므로, 가용한 임상시험이 있을 경우 의료진과 상의하여 임상시험 치료법의 적용 여부를 결정할 수 있다.



결론

최근 골수형성이상증후군의 치료 방법에 있어서 많은 발전이 있었으며, 이는 생존율의 증가 및 삶의 질 향상으로 이어지고 있다.
골수형성이상증후군 환자들의 예후를 예측할 수 있는 시스템의 발전, 동종조혈모세포이식 기법의 향상, 철분과잉 축적의 치료에 대한 이해, 저메틸화제, 레블리미드 및 적혈구촉진인자와 같은 새로운 치료제의 도입 등이 이루어졌고, 또한 새로운 약제들이 개발되고 임상시험 중
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이어서 새로운 치료제에 대한 기대를 가지게 한다
.
골수형성이상증후군의 치료는 질병의 위험군, 임상 경과 및 환자의 전신 상태 등에 따라 신중하게 결정되어야 하며, 적절한 치료법의 선택을 위하여는 의료진과 환자 및 가족 간의 긴밀한 협조가 무엇보다도 중요하다고 할 수 있다.




골수형성이상증후군 관련 권장도서

대한혈액학회 급성골수성백혈병/골수형성이상증후군연구회 지음.
혈액 전문의가 들려주는 골수형성이상증후군 이야기 (부제: MDS [Myelodysplastic Syndrome] Q&A)





출처 : 혈액암협회





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2015/04/03 11:42 2015/04/03 11:42

저강도 치료법



골수형성이상증후군에 대한 저강도 치료법으로는
저강도 항암제 치료와 면역조절/면역억제 치료가 있다.

저강도 항암제 치료 에는 저용량 씨타라빈요법과 저메틸화제요법이 있는데,
최근에는 아자씨티딘(비다자)과 데시타빈(다코젠)과 같은 저메틸화제를 이용한 치료가 주된 저강도 항암제 치료법이다.

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저메틸화제 는 유전자 이외 부위의 변화에 의하여 한시적으로 유전되는 이상을 교정하는 기전을 가지는 것으로 알려져 있으며, 두 가지 약제 모두 한국 및 미국 식품의약품안전처의 승인을 받았다.
저위험군의 골수형성이상증후군에서는 약 반 수의 환자에서 혈구감소증을 개선시키는 효과를 보인다.
고위험군에서는 대부분의 환자가 저메틸화제요법의 치료 대상이 될 수 있으며, 이전의 임상시험들에서 저메틸화제요법을 통하여 백혈병으로의 진행을 유의하게 줄이고 생존기간의 향상을 가져올 수 있음이 입증되었다.

두 가지 약제 중 어느 약제를 선택할 것인가는 각 환자의 상태 및 약제의 장단점을 고려하여 결정되어야 한다.
저메틸화제요법은 약 반수의 환자에서 질병의 호전을 가져오지만, 골수형성이상증후군의 완치를 가져오지 못한다는 문제가 있다.
또한 저메틸화제요법에 실패한 경우, 예후는 일반적으로 불량하다.


저위험군 환자들의 빈혈 치료 를 위하여 항흉선글로불린(antithymocyte globulin; ATG)과 싸이클로스포린과 같은 면역억제제를 단독 혹은 병합으로 투여할 수 있다.
이러한 면역억제요법은 골수형성이상증후군이 재생불량빈혈과 혈구감소증의 발생기전을 공유한다는 이론적 근거에 의하여 시도되었으며, 실제로 약 1/3의 환자에서 반응을 관찰할 수 있다.
여러 임상시험들에서 레날리도마이드(레블리미드)라는 면역조절 효과를 가지는 약제가 저위험군 환자(특히 5번 염색체 장완의 일부 결손을 보이는 경우)의 빈혈 치료에 있어서 좋은 효과를 보임이 밝혀졌지만, 아쉽게도 국내에서는 아직 보험급여 승인이 되지 않은 상태이다.




출처 : 혈액암협회



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2015/04/03 11:29 2015/04/03 11:29

지지요법

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골수형성이상증후군 환자들의 증상은 주로 혈구감소증으로 인하여 발생하므로, 이를 개선하기 위한 지지요법은 매우 중요하다.
지지요법에는 빈혈 증상 개선을 위한 적혈구 수혈 과 출혈 증상에 대한 혈소판 수혈 이 포함된다
.




조혈성장인자 가 지지요법의 일환으로 투여되기도 한다.


여기에는 감염증을 동반한 호중구감소증 환자에서 투여되는 과립구집락촉진인자(G-CSF)
빈혈을 교정하기 위하여 투여되는 적혈구촉진인자
(erythropoietin)가 있다.

적혈구촉진인자는 2상 임상시험에서 38%의 반응율을 보였으며, 과립구집락촉진인자와 병용요법으로 투여될 경우 좀 더 높은 반응율을 보였다. 혈중 적혈구촉진인자 측정치가 500 mU/mL 미만이 경우에서만 반응을 기대할 수 있으며, 치료 이전에 수혈 받은 병력이 적은 환자에서 유의하게 높은 반응율을 보인다.

몇몇 임상시험 결과들을 종합하면, 적혈구촉진인자에 대한 반응은 약 24개월 정도 유지되며, 저위험군에서 생존율의 향상을 가져오는 것으로 보인다. 그러나 급성골수성백혈병으로의 진행에는 영향을 미치지 않는다.

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최근 혈소판수를 증가시키지 위하여 혈소판조혈촉진인자
(thrombopoietin) 수용체 작용제에 대한 임상시험이 진행 중이다. 현재까지의 결과로는 엔플레이트(Nplate; romiplostim)과 레볼레이드(Revolate; eltrombopag) 등 두 가지 약제가 골수형성이상증후군에서 혈소판감소증을 개선시키는 효과가 있는 것으로 보고되고 있으나 급성골수성백혈병으로의 진행을 촉진시키지 않을까 하는 의문에 대한 명확한 결과가 나오지 않아서 아직 골수형성이상증후군에서는 정식으로 사용 승인이 되지 않은 상태이다
.

골수형성이상증후군에서 빈혈 치료의 기본은 적혈구 수혈이지만,
적혈구 수혈을 반복적으로 받을 경우 체내 철분축적 과잉으로 인하여 각종 장기의 기능이 손상될 수 있으며, 사망률의 증가와도 연관이 있다.
따라서 반복적으로 수혈을 받는 환자에서는 혈청 페리틴(ferritin)치와 장기 기능이 정기적으로 측정되어야 한다.

저위험군의 골수형성이상증후군 환자에서 적혈구 수혈로 인한 철분축적 과잉이 의심되는 경우(20단위 이상의 적혈구 수혈을 받았거나 혈청 페리틴치가 1000 ng/mL을 초과하는 경우)에는 철분제거치료가 권고된다
.



출처 : 혈액암협회








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2015/04/03 11:27 2015/04/03 11:27

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