> SPECIAL THEME 희망의 재발견 '대장직장암'

- 대장직장암의 비수술적 치료



대장직장암의 비수술적 치료법은 내시경적 치료, 항암화학요법, 면역치료 및 표적치료제, 방사선 치료 등 다양한 방법이 있다. 암을 조기에 발견할 시에는 개복술 없이 이러한 비수술적 치료법으로도 완치되는 경우가 있다.



01. 조기 대장암의 내시경적 치료

조기 대장암의 경우에 개복수술 없이 내시경을 통한 국소절제만으로도 완치될 수 있는 경우도 있다. 암세포가 점막층에 국한되어 있거나 점막하층의 1/3(약 0.5 mm) 이내로 얕게 침윤되어 있으며 암세포의 분화도가 좋은 조기대장암은 내시경을 통한 국소 절제로 치료가 가능하다.

하지만 절제해낸 병변의 현미경 소견에서 림프절 전이를 예측하게 하는 인자인 점막하층의 침윤 정도, 세포분화도, 혈관 및 림프관 침습 여부를 검토하여 추가적인 장 절제가 필요한 경우도 있다. 내시경을 통한 대장 종양 절제의 고전적인 방식은 올가미 절제 방식으로 종양의 기시부에 줄기(stalk)가 있는 용종, 또는 돌출된 형태의 종양에서 점막하층에 생리식염수 등을 주사하여 병변을 부풀려 올린 후, 전류를 통전할 수 있는 올가미(snare)를 이용하여 용종의 줄기 또는 기시부를 절단하는 방법이다.

줄기가 없이 편평한 형태로 발육하는 조기 대장암의 경우에는 일반적인 올가미 절제술로는 충분한 변연(외륜, 테두리)을 확보하여 절제하기가 어렵고 여러 조각으로 나누어 절제되는 분할 절제의 가능성이 높기 때문에 가장 진보된 내시경적 절제술 방식인 내시경적 점막하 박리절개술(endoscopic submucosal dissection, ESD)이라고 하는 방법을 사용하게 된다.
ESD는 점막하층에 생리식염수 등의 약물을 주입하여 병변을 부풀려 올린 뒤 절제하고자 하는 병변의 외측을 먼저 절개하여 원하는 외측 절제 변연을 먼저 확보하고 이어서 노출된 점막층과 근육층 사이의 점막하층을 다양한 내시경절개도를 사용해 박리하여 종양을 절제하는 방식이다.

ESD의 장점은 종양의 크기가 크더라도 침윤의 깊이가 깊지 않다면 한 덩어리로 떼어내는 일괄절제가 가능하다는 것이다. 마취 및 외과적 수술을 하지 않기 때문에 시술 후 회복이 빠르고 대장을 보존할 수 있다는 장점이 있지만 모든 조기 대장암이 ESD로 완치될 수 있는 것은 아니기 때문에 해당되는 병변을 정확하게 선택함이 중요하며, 고난이도 내시경시술이기에 시술자가 숙련되지 못했다면 장천공이나 출혈 등의 합병증이 발생할 수 있다.


02. 대장직장암의 항암화학요법

수술로 눈에 보이는 모든 암세포를 제거한 경우, 체내에 미세하게 남아있을 수 있는 암세포를 제거하기 위해 시행하는 항암치료를 보조적 항암화학요법이라고 부른다.

수술 후 1기 결장암으로 병기가 결정된 경우에는 수술 후 보조 항암화학요법이 필요하지 않다. 2기 결장암의 경우에는 수술 후 보조항암화학요법이 필요한가의 여부에 대해 명확히 결론지어져 있지는 않지만 2기 환자 중에서 수술 전에 장폐색이나 국소적 천공이 있었거나 암세포의 분화도가 나쁜 경우, 암세포의 혈관, 림프관내 침범이 확인되는 경우 등의 재발 위험성이 높다고 판단되는 환자에서는 보조항암화학요법을 시행할 수 있다.

3기 결장암의 경우에는 수술 후 보조항암화학요법을 시행하면 생존기간 및 무병생존율을 늘일 수 있는 것이 증명되어 있다. 현재의 표준 치료로 사용되는 항암제는 경구항암제인 젤로다 단독요법, 5-FU와 leucovorin 병합요법, 5-FU, leucovorin과 oxaliplatin의 병합요법(FOLFOX 요법) 등이 있다. 일반적으로 수술 후 보조항암화학요법은 6개월 정도 시행하게 된다.

직장암의 경우에는 1기에서는 재발방지 치료를 하지 않으나 2, 3기 환자에서는 재발의 위험을 줄이기 위하여 보조적 항암화학요법과 함께 방사선치료를 시행하는데, 방사선치료가 추가되는 이유는 직장암에서 흔히 발생하는 골반부위 국소재발을 효과적으로 줄일 수 있기 때문이다.


 

반면 전이로 인해 수술이 불가능한 경우나, 재발한 대장암의 경우에 완치를 목표로 할 수 없지만 생존기간 증가를 위한 목적으로 항암치료를 하는 경우를 고식적 항암화학요법이라고 하는데, 대장암의 경우 고식적 항암요법을 시행하는 것이 보존적 치료만을 시행하는 경우에 비해 생존기간을 연장할 수 있음이 증명되어 있다.


03. 면역 치료와 표적 치료제


분자생물학의 발전으로 암세포에서 많이 발현되는 상피성장인자 수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR)에 대한 단클론항체인 cetuximab, 암의 성장과 전이에 필요한 새로운 혈관 생성을 억제하는 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)에 대한 단클론항체인 bevacizumab 등이 개발되었고, 진행성 대장암에서 생존율 향상이 보고되었다. 하지만 아직까지 우리나라에서 의료보험적용이 되지 않기 때문에 한달에 400~600만 원 정도의 고비용이 소요된다는 단점이 있다.


04. 대장직장암에서의 방사선 치료

직장암에서 수술 전 보조요법(neoadjuvant chemoradio therapy) 또는 수술 후 보조요법(adjuvant chemoradio therapy)으로 사용되며, 항암화학요법과 병용하면 암세포의 사멸을 더욱 촉진할 수 있어서 효과가 더 좋다고 보고되고 있기 때문에 흔히 항암화학요법과 병용된다.

수술 전 보조요법으로 사용되는 경우는 진단 당시 수술적 완전 절제가 어려운 진행성 직장암의 경우에 근치적 절제율을 향상시킬 목적으로, 또는 종양의 위치가 항문에서 가까워 수술 시 항문괄약근의 기능을 보존하지 못할 가능성이 높은 경우에 수술 전 항암-방사선치료를 통해 종양의 크기를 줄임으로써 항문 괄약근을 보존하는 수술의 가능성을 높이기 위해 시행할 수 있다.

수술 후 보조요법으로 시행하는 경우는 직장암의 수술 결과 2기 또는 3기로 병기가 결정되었을 경우에 재발률을 낮추고 생존기간을 증가시킬 목적으로 시행하게 된다. 골반이나 뼈에 전이되거나 재발한 직장암 또는 결장암에서는 통증의 완화를 위한 고식적 방사선 치료를 시행하게 된다.
최근에는 방사선 치료 장비가 발달하면서, 3차원 방사선 치료 및 강도조절 방사선 치료가 도입되어 정상 조직에 들어가는 방사선량을 줄임으로써, 방사선 치료의 합병증도 많이 감소되고 있다.


조기 대장암의 경우에 개복수술 없이 내시경을 통 한 국소절제만으로도 완치될 수 있는 경우도 있다.
암세포가 점막층에 국한되어 있거나 점막하층의 1/3(약 0.5 mm) 이내로 얕게 침윤되어 있으며 암세포의 분화도가 좋은 조기대장암은 내시경을 통한국소 절제로 치료가 가능하다.

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2010/01/11 12:21 2010/01/11 12:21
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