경부식도암 환자에게 고선량 방사선 치료를 시행해도 식도협착 부작용이 증가하지 않는다는 연구결과가 나왔다.

고선량 방사선 치료가 암의 국소억제율을 높일 수 있지만 부작용에 대한 우려 때문에 현재 식도암 방사선 치료는 비교적 낮은 선량인 50 그레이(Gy)를 표준치료로 시행하고 있다.

이번 연구결과가 경부식도암 환자에게 고선량 방사선 치료의 가능성을 제시할 수 있을지 주목된다.
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강남세브란스병원은 암병원 방사선종양학과 김준원(사진) 교수 연구팀이 경부식도암으로 45 그레이 이상(평균 63 그레이)의 근치적 방사선 치료를 받은 62명의 방사선량과 부작용 발생률의 관계를 분석한 결과 이 같이 나타났다고 26일 밝혔다.

연구 결과, 전체 환자에서 4~5도의 심한 급성 식도염 발생은 없었다. 만성 부작용인 식도협착과 기관식도루의 경우, 잔존 종양이나 재발로 인한 식도협착 7명(11.3%), 기관식도루 3명(4.8%)을 포함해 총 16명(25.8%)에게 식도협착이, 4명(6.5%)에게 기관식도루가 발생했다.

식도협착에 영향을 준 인자는 ‘종양이 식도 전체 둘레를 침범한 경우’만이 유일했고, 60 그레이 이상의 고선량 방사선 치료를 받은 37명과 그렇지 않은 25명의 식도협착 발생률에는 유의미한 차이가 없었다.

김준원 교수는 “진단 당시 이미 식도협착이 있었거나 치료 후 식도협착 또는 기관식도루가 발생한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 생존율이 유의미하게 감소하는 것도 확인했다”라면서 “식도의 기능 소실이 예후에 중요한 영향을 미치지만 고선량 방사선 치료의 부작용과는 연관이 없고, 진단 당시부터 종양이 식도 전체 둘레를 침범하고 있는지가 더 큰 관련이 있다”라고 말했다.

이어 “경부 식도암은 흉부 식도암에 비해 방사선 치료 시 폐렴, 폐섬유화 등의 부작용 가능성이 적고, 경부 식도에 인접한 하인두암은 70 그레이 고선량 방사선 치료가 표준 치료임을 감안하면 경부식도암에도 방사선 치료 선량을 높일 수 있는 여지가 있어 보인다”라고 말했다.

연구결과는 국제학술지 ‘세계소화기학저널(World Journal of Gastroenterology)’ 최근호에 게재됐다.

<그림1> 선량 군에 따른 전체 생존율(OS) 및 국소지역 억제율(LRC) 비교

3년 생존율은 고 선량군이 58.4%로, 저 선량군 49.1% 보다 높았지만 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 그러나 국소 억제율은 저 선량군이 45.3%인 것에 비해 고 선량군이 70.4%로 유의미한 차이를 보였다. <그림1 참조> 또 방사선 치료로 인한 부작용인 식도협착과 기관식도루 발생률은 두 그룹 간 차이가 없는 것으로 나타났다. 즉, 경부식도암의 고 선량 방사선 치료가 선량 치료보다 더 효과적이면서 부작용도 증가시키지 않는 것으로 나타난 것이다.


[국민일보 기사 원본] - 이기수 의학전문기자 kslee@kmib.co.kr

[링크] - http://news.kmib.co.kr/article/view.asp?arcid=0012309771

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2019/05/14 13:48 2019/05/14 13:48
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2018년도 대한방사선치료학회에서 강남 세브란스병원이 학술우수기관상을 수상하였습니다.



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2018/06/12 08:03 2018/06/12 08:03
국소진행성 췌장암 환자에서 동시 항암화학 방사선치료


방사선종양학과 이익재교수




췌장은 주위에 위, 십이지장, 간을 비롯하여 뒤쪽에는 신장 및 척수신경이 자리하고 있는 중심부에 위치하고 있어 암이 생겨도 잘 발견되지 않고 진단이 된다고 해도 치료가 어려운 경우가 많습니다. 예전에는 더 이상 할 치료가 없을 때 마지막으로 방사선을 쓴다고 생각했지만, 최근에는 치료장비와 치료계획이 발달함에 따라 방사선이 췌장암 치료의 차선책으로 중요한 역할을 하고 있습니다. 췌장암은 수술이 최우선 치료이지만 수술 시 췌장암을 만족할 만큼 절제할 수 없거나, 수술 후 림프절에 전이된 경우, 조직검사상 췌장 주변까지 암이 보일 때 추가적인 치료의 일환으로 방사선을 사용할 수 있습니다. 그 밖에도 수술이 불가능한 환자에서 암 크기를 줄여 수술이 가능케 하거나 증상 완화 및 삶의 질을 향상하기 위해서도 사용되고 있습니다.
방사선은 투과하는 성질이 있어 주변의 다른 장기를 손상할 우려가 있기 때문에 1990년 중·후반만 해도 암을 제거하는데 충분한 양의 방사선을 쏘지 못하고, 최소한의 양으로 치료를 해왔습니다. 하지만 최근에는 컴퓨터 기술이 발전하면서 장비가 날로 새로워지고, 치료 계획도 발전함에 따라 방사선치료 효과가 좋아지고 있는데, 그 중 세기조절방사선치료는 암세포에 방사선을 많이 주면서도 주변 부위에는 20~30%로 세기를 줄여서 방사선을 조사할 수 있습니다. 즉, 암세포에 충분한 양의 방사선을 쐬면서도 정상조직은 최대한 보호할 수 있게 된 것입니다.

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세기조절방사선치료를 통해 기존의 방사선치료에 비해 십이지장 같은 중요장기는 보호하면서 종양에 고선량 방사선 조사가가능해짐


더욱이 뇌암, 두경부암, 전립선암, 척추암에만 적용되던 세기조절방사선치료의 건강보험 혜택이2015년 9월부터는 췌장암 환자도 혜택을 볼 수 있게 되었습니다. 강남세브란스병원 방사선 종양학과에서 운용중인 토모테라피는 세기조절치료와 컴퓨터 영상장치(CT)를 이용해 기존에 실행해 왔던 선형가속기를 기반으로 한 세기 조절 방사선치료와는 전혀 다른 방식으로 세기조절 방사선 치료를 가능하게 하는 치료장비입니다. 360° 모든 각도에서 진단용 CT 촬영과 마찬가지로 다수의 단층조각으로 나눠진 방사선을 종양에 대해 나선형으로 조사할 수 있어 기존 세기조절 방사선 치료와 비교해 더 정교한 치료가 가능해졌습니다.

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토모테라피는 360° 모든 각도에서 다수의 단층조각으로 나눠진 방사선을 종양에 나선형으로 조사하여 보다 정교한 치료를가능케 하는 첨단 세기조절 치료장비임


췌장암의 동시 항암화학 방사선치료
수술이 불가능할 경우 많은 종양에서 방사선치료가 효과적인 대안이 될 수 있는데 췌장암의 경우도 항암치료와 병행하여 방사선치료를 시행하고 있습니다. 췌장암이 많이 진행돼 수술이 불가능했던 환자도 항암치료와 방사선치료를 같이 받으면 생명이 연장 가능한 경우도 보고되고 있으며 특히 항암화학 방사선 병행치료 후 수술적 절제가 가능하게 된 경우 기존 치료 결과에 비해 생존율이 유의하게 증가되는 것을 보고하였습니다.

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34세 여자환자, 진단 당시 4x3cm 크기로 주요혈관 침범 때문에 수술적 절제가 불가능했으나 동시 항암화학 방사선치료 후 7개월 뒤 2x1cm 로 크기 감소하여 수술 적 절제 시행함


따라서, 췌장암 수술이 불가능하다고 해서 포기하지 말고 적극적으로 치료에 임하는 자세가 필요합니다.


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동시 항암화학 방사선치료 후 수술적 절제가 가능했던 경우(빨간색)가 수술을 시행하지 못한 경우 (파란색)에 비해 중앙생존율 23개월 대 18개월로 생존율이 증가하는 경향을 보임



연구발표
Int J of Radiation Oncol Biol Phys (2012) 83:1448-1454
High-dose Helical Tomotherapy with Concur-rent Full-dose Chemotherapy for Locally Advanced Pancreatic Cancer
Department of Radiation Oncology, Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine



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2016/05/12 15:48 2016/05/12 15:48
절제 불가능한 간세포암 환자에서 국소적 동시 항암화학 방사선치료

방사선 종양학과 이익재 교수


최근 영상 진단 및 다양한 치료 기술의 발전으로 원발성 간암의 치료 성과는 괄목할만한 향상을 보이고 있습니다. 방사선 치료는 간암의 치료에서 그 효과가 간과되어 왔으며 이는 간 및 주변 장기들의 방사선 감수성이 종양을 치료하는 데 필요한 적정 수준과 비슷하거나 더 크기 때문입니다. 그러나 방사선생물학적 지식의 축적과 치료기술의 발달로 인하여 이 같은 문제점들이 대부분 극복되면서, 간암의 치료에서 방사선의 중요성이 새로 부각되고 있습니다.

경간동맥 화학색전술 후 방사선치료

외부 방사선치료는 단독으로 시행되는 경우도 있으나, 경간동맥 화학색전술이나 항암약물 치료와 병합하여 좋은 성적을 보고하고 있습니다. 최초로 연세의료원에서 보고한 경간동맥 화학색전술과 국소 방사선의 병용요법은 진행성 간암 30명 중 19명에서 63.3%의 관해율을 유도하였고 생존률도 향상시키는 것으로 나타났습니다. 국소 방사선 치료는 경간동맥 화학색전술의 반복 치료에 더 이상 반응을 보이지 않는 진행성 간암 환자에서도 60%이상의 반응률을 보이고 역시, 생존률 향상에 기여하는 것으로 나타났습니다

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불완전한 경간동맥 화학색전술 후 방사선치료를 시행하여 완전관해를 보임


동시 항암화학 방사선치료

간동맥을 통한 항암제 치료와 방사선을 병용하는 방법은 미국 Michigan 대학이 주도적으로 시행해온 방법으로 항암약제인 Fluorodeoxyuridine을 방사선감작제로 이용하여 치료효과를 높이는 방법입니다. 최근 간암의 방사선 치료 시 방사선량이 증가될 수록 종양의 관해유도가 증가한다는 보고가 있었고 본원에서는 3차원입체조형치료와 세기조절방사선치료를 이용하여 종양에 조사되는 방사선량을 높이는 반면 정상조직을 최대한 보호하고자 하는 노력을 기울이고 있습니다. 최근 보고된 바에 의하면 동시 항암화학 방사선치료 후 치료 반응을 보이는 환자 군에서 수술적 절제까지 시행했을 때 생존율이 유의하게 증가하는 것으로 나타났습니다.

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수술적 절제가 불가능한 간세포암 환자에서 동시항암화학 방사선치료 시행 후 종양의 크기가 현저히 감소하여 수술을 시행하였고 살아있는 종양세포가 없는 병리학적 완전관해를 보임

연구발표

Ann Surg Oncol (2014) 21:3646-3653
Surgical Resection after Down-staging of Locally Advanced Hepatocellular Carcinoma by Localized Concurrent Chemoradiotherapy
Departments of Surgery, Internal Medicine, and Radiation Oncology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea

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동시항암화학 방사선치료 후 수술을 시행한 환자들(노란색)이 수술을 시행하지 못한 환자들(파란색)에 비해 통계학적으로 유의하게 생존율 향상을 보임 (p<0.001)



영상추적 방사선치료

본원에서 운용중인 VERSA HD는 영상추적방사선치료 (image-guided radiotherapy, IGRT)와 정위절제방사선치료 (stereotactic ablative radiotherapy, SABR)를 구현하는데 특히 효과적인 치료기입니다. 설계에 따라 매번 동일한 부위에 정확한 방사선량이 조사되어야 하는 방사선치료의 특성상 치료기간 동안 엑스선 사진이나 CT 촬영을 통해 치료부위를 확인하고 치료설계와의 일치성을 검증하는 영상추적방사선치료는 방사선치료가 정밀화될수록 그 중요성이 증가하고 있습니다. 특히 폐나 간 등 호흡에 따라 움직이는 장기에 위치한 종양의 치료는 치료의 재현성 (reproducibility) 관점에서 취약할 수 있는데 본원에서는 방사선치료 설계를 위한 모의치료 시 환자의 동적인 호흡영상까지 촬영하는 4D CT 시뮬레이터 (모의치료기)를 사용하고 있고 새로 도입된 VERSA HD는 치료 직전에 움직이는 종양의 전체 궤적이 방사선조사 범위 내에 위치하는지 확인할 수 있는 4차원 콘빔 CT (4D conebeam CT)가 장착되어 있어 타 장비에 비해 움직이는 종양에 방사선조사를 집중할 수 있고 주변의 정상장기에 조사되는 방사선량을 최소화 할 수 있는 장점이 있습니다.

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VERSA HD는 4차원 콘빔 CT를 이용하여 치료 직전에 움직이는 종양의 전체 궤적이 방사선조사 범위 내에 위치하는지 확인하는 첨단 영상추적 방사선치료를 구현함


정위절제 방사선치료

정위절제방사선치료 (SABR, SBRT)란 기존에 한 달에서 두 달에 걸쳐서 진행되던 방사선치료에 비해 치료횟수를 한 번 또는 3~4회 정도로 줄이고 일회 치료선량을 높여서 조사하는 방식의 치료기법으로 종양에 대한 생물학적 유효선량 (biologically effective dose)이 기존의 방사선치료에 비해 1.5배~2배 높아 종양을 파괴 (ablation)할 수 있는 치료법입니다. 동시에 정밀한 치료설계를 통해 종양에는 고선량의 방사선을 조사하면서 주변의 정상 조직에 조사되는 방사선량은 최소화하여 종양 국소제어율을 높이면서도 부작용은 줄일 수 있는 장점이 있습니다. 간암의 경우 종양의 크기가 작아 완치 목적의 치료를 고려하는 경우 내과적 질환이 동반되어 절제가 불가능하거나 고주파 열치료를 시행하기에 위치가 좋지 않은 경우에 정위절제방사선치료를 시행할 수 있는데 간암에서 가장 많이 이용되고 있는 병기 분류인 BCLC stage에서는 조기 병변에서 간이식이나 간절제가 어려운 환자에서 정위절제방사선치료를 고려할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 이외에도 폐나 간에 전이된 1~2개의 소수 전이암 (oligometastases)의 경우에서도 국소제어를 목적으로 시행할 수 있습니다.



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2016/05/12 15:47 2016/05/12 15:47
방사선치료 진행과정과 주의점 <김준원교수>


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 안녕하세요? 저는 강남세브란스병원에서 방사선치료를 담당하고 있습니다. 오늘이 시간에는 방사선치료에 대해서 치료가 어떻게 진행이 되고 또 여러분들이 어떻게 치료하면서 어떤 점들을 주의해야 되는 지에 대해서 설명을 드리도록 하겠습니다.


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 먼저 첫 번째 슬라이드를 저희가 많이 보여드리는데요. 여러분들이 보시기에 왼쪽에서 오른쪽으로 갈수록 방사선의 에너지가 높게 된다고 보시면 됩니다. 우리가 목소리에서 나오는 음파라던 지 전자레인지에서 나오는 전자파 적외선 자외선 가시광선 다 넓은 의미에서 우리방사선에 포함이 되는 거구요. 저희가 치료에 사용하는 진단용이나 치료용으로 사용하는 방사선은 그것보다 에너지가 높아서 전리방사선이라고 해서 저희가 병원에서 유용하게 사용하고 있는 방사선입니다. 그리고 일반적으로 CTX-ray 찍는 이때 사용하는 방사선보다 치료에 사용하는 방사선이 수십 배에서 많게는 100배까지도 에너지가 높은 방사선이라고 보시면 되구요. 그래서 이 에너지를 저희가 암을 치료하는 데 사용하고 있는 겁니다.


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 우리가 암 진단을 받으시면 은 크게 치료를 세 가지로 말씀을 드립니다. 수술적인 치료와 약물 사용하는 치료 그다음에 방사선치료가 있습니다. 그래서 수술적인 치료는 우리가 개복을 하거나 눈에 보이는 종양을 제거를 할 때 수술적인 치료를 사용을 하고 그때는 원발병소나 경우에 따라서 주변에 있는 림프 절까지도 같이 포함을 해서 절제를 하는 경우가 있습니다. 반면에 약물치료는 먹는 약이나 주사약을 통해 가지고 전신적인 치료를 하는 게 항암치료라고 보시면 됩니다. 방사선치료는 조금 중간자적인 입장인데 우리가 원발병소가 있는 부위도 치료를 같이하지만은 원발병소가 주변으로 퍼져나갈 수 있는 길목인 주변 림프절까지 같이 포함해서 치료를 하게 됩니다. 또한 전이선병변이 있는 경우에 종양이 커지면서 그 부위에 대해서 증상을 나타내는 경우에도 방사선치료로 증상을 호전시킬 수 있습니다.


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 그러면 이제 방사선이 어떻게 암세포를 죽이느냐? 우리가 종양세포나 물론 정상세포도 마찬가지고 핵선 DNA라는 유전물질이 세포가 분열하는데 굉장히 중요한 역할을 하게 됩니다. 정상적으로는 크게 무리 없이 분열을 해야 되는 데 저희가 방사선치료를 하게 되면 이 염색체가 손상을 당하게 되고 세포가 바로 소멸을 하든지 아니면 증식을 멈추게 되는 거지요. 그래서 이렇게 영향을 받은 경우에는 이 세포들이 이루고 있는 암조직이 서서히 증식을 멈추고 사라지게 되는 효과를 누리게 되게 것이 방사선치료입니다.


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 방사선치료의 장점을 말씀드릴 때 크게 두 가지를 말씀드리는데 하나는 비침습적이다. 하나는 치료받는 부위의 장기를 보존할 수 있다. 동영상에서 보시면 은 환자분이 치료실에서. (동영상재생) 그래서 치료실에서 치료받고 있는 모습을 동영상으로 보여드리는 건데 환자분이 전혀 마취를 하거나 절제를 하거나하지 않은 상태에서 치료를 받고 편안하게 치료받고 있는 모습을 보여드리는 거구요. 그래서 침습적이지 않다. 수술이나 이러한 치료에 비해서 또 한 가지는 장기보존이라는 거는 이환자분처럼 코에 있는 피부에 악성종양이 생긴 경우에 수술하시게 되면은 치료부위전체를 다절제를 하고 코라는 장기를 잃어버릴 수 밖에 없는 데 이 부위에 대해서 저희가 방사선치료를 6주정도 치료를 했더니 종양이 점점 줄어들면서 종양이 없어진 부위에는 정상조직이 다시 살아나서 궁극적으로 코를 보존할 수가 있었던 겁니다.


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 또 한두 가지 저희가 예를 들어 보여 드리면 은 유방암 환자분 같은 경우에도 과거에는 초기유방암이더라도 한쪽유방전체를 종양이 있는 전체유방을 절제를 하는 경우가 있었습니다. 요사이에는 그렇게 하지는 않고 종양이 국소적으로 있을 경우에 국소적인 종양에 대해 절제를 하고 재발률을 떨어뜨리기 위해서 유방 전체에 대한 방사선 치료를 하게 되는 겁니다. 그래서 유방이라는 장기를 보존을 할 수 있는 거죠 직장암같은 경우에도 직장암이 이렇게 항문에 가까이 위치한 경우에는 수술을 하게 되면 종양만 제거하는 것이 아니고 가까운 경우에는 항문까지 같이 제거를 하고 항문을 없애고 우리가 몸에 장루를 달고 살아야 되는 데 이러한 경우에 항암치료와 방사선치료를 같이 시행을 해서 종양의 크기를 줄이고 종양에서 항문까지 거리를 증가시킬 수 있으면 항문을 살리고 이렇게 치료를 할 수가 있는 이러한 항문을 살릴 수 있는 장기보존의 장점이 가진 것이 방사선치료라고 하겠습니다.


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 저희가 환자분이 오시면 은 일단 진료를 통해서 어떤 목적을 가지고 치료를 할지를 먼저 결정해야 됩니다. 병의 완치가 가능해서 완치목적을 가지고 하는 경우도 있지만은 완치가 어렵더라도 증상을 일으킬 경우에 그 부위에 대해서 방사선치료를 하는 공식적인 치료도 있습니다. 완치의 목적의 치료는 방사선치료가 주된 치료가 되는 근치적 목적의 치료가 있을 것이고 또는 수술이나 다른 치료를 하고나서 거기에 치료효과를 높이기 위해서 보조적으로 하는 요법이 있습니다. 고식적 목적은 제가 말씀드렸지만은 종양이 그 부위에서 커지면서 주로 전이성 종양인데 종양이 커지면서 통증이나 출혈 또는 이제 마비 같은 증상을 일으킬 때 그 부위에 대해서 방사선을 치료를 하고 종양을 줄여가지고 증상호전을 기대를 할 수가 있습니다.


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 근치적 목적의 방사선치료를 제가 예를 들어서 보여드리면은요 가장 많이 보이는 경우에 여성분들 자궁경부암입니다. 아주초기에는 수술적인 절제로 자궁과 주변 난소라든지 이러한 부위들을 다 절제를 하게 되는 데 좀 진행한 경우나 임파선전이가 있는 경우는 수술적인 치료보다는 방사선 치료가 주된 치료가 되게 되는 겁니다. 그래서 방사선 치료 단독화하는 경우도 있고 방사선치료 항암치료같이 하는 경우도 있는 데 치료하고 났더니 자궁 경부에 있던 종양이 이렇게 줄어들었고 이환자분은 수술 없이 완치가 된 케이스를 보여드리고 있는것입니다.


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 또 한 가지는 폐암환자 같은 경우에는 초기 폐암의 근본적인 치료는 수술이 됩니다. 그런데 수술을 못하는 경우가 꽤 많이 있습니다. 그래서 이분같이 종양이 크거나 종육동 우리 가슴 가운데 부위를 종육동이라고 하는데 이부위에 임파선 전이가 있는 경우에는 수술 못하는 경우가 상당히 많이 있습니다. 이러한 경우에 이 부위에 대해서 방사선치료 항암치료를 같이 해서 종양의 크기가 줄어든 것을 보실 수가 있고 이 분 같은 경우에는 치료가 끝나고 4년까지도 종양이 재발 없이 지내고 계셨던 분입니다.


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 보조요법은 수술 전에도 할 수 있고 수술 후에도 할 수가 있습니다. 아까 직장암환자에서 제가 예를 하나 보여드렸는데


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환자분 예를 보여드리면 이분은 사진이 잘 보이실지 모르겠지만 항문에서 약2cm밖에 안 떨어진 위치에 직장에 종양이 발견이 되었고 종양크기가 5~6cm정도 크기가 됐었습니다. 바로수술을 하시게 되면은 항문을 제거를 해야 되는 수술을 받아야 되는 데 이 분 같은 경우도 항암치료 방사선치료를 하고 나서 종양 크기 자체는 6cm에서 한2cm정도로 줄어 들었구요 종양이 있었던 위치가 항문에서 2cm있던것이 5cm로 증가를 하게 되었습니다. 그래서 결국은 항문을 살리는 수술이 가능해 졌던 케이스입니다.


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그리고 수술 후에도 보조요법으로 방사선치료를 시행하는 데 아까폐암도 말씀드렸지만 초기에 폐암을 수술해서 경우에 따라서 수술하고 나서 조직소견을 보니까 간혹 종격동에 임파선전이가 있는 경우가 있습니다. 이런 경우에는 그냥 두게 되면 재발 확률이 높기 때문에 종격동부위에 대해서 방사선치료를 해서 재발률을 떨어뜨리는 치료를 해볼 수가 있습니다.


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 또 한 가지 보조요법은 간암치료에서 간혹 사용을 하는 데 우리나라가 간암환자가 상당히 높습니다. B형간염이나 C형간염 때문에, 종양이 발견된 경우에 종양의 크기가 크거나 아니면 중요혈관을 침범할 경우에 수술이 어려운 경우가 있습니다. 사선책은 간동맥화학색전술인데 혈관을 통해서 간에다가 종양 있는 부위에 다가 항암약제를 주입을 하고 혈관을 막아가지고 괴사가 되도록 하는 치료입니다. 그래서 잘되면 하얀색으로 치료가 되는 데 바깥쪽에 종양이 나머지 부위가 치료가 잘 안된 부위가 있습니다. 이부위에 추가적으로 방사선치료를 해서 종양의 크기가 줄도록 이렇게 만들 수가 있습니다.


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또 한가지는 방사선치료를 하고 나서 처음에는 수술이 불가능해서 항암치료 방사선치료 시행을 했던 분입니다. 이런 경우에도 종양의 크기가 줄어들고 수술이 가능하게 돼서 수술까지 가능해졌던 케이스를 보여드리고 있고요.


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아까고식적인 치료말씀 드렸는데 많이 고식적인 치료를 하는 부위가 머리에 뇌에 전이가 가던지 아니면 뼈에 전이가 가는 경우가 있습니다. 이분처럼 뇌에 전이가 가는 경우는 두통이라든지 어지러움 증상 또는 위치에 따라서 팔다리 쪽에 마비증상이 있을 수 있고 심한경우는 뇌압이 올라가면서 호흡곤란 때문에 돌아가시는 경우도 생깁니다. 수술하는 경우도 있고 방사선치료를 전체적으로 해서 종양이 없어지고 증상이 호전되는 경우가 있습니다. 이게 왜 중요하냐. 그러면 항암치료는 뇌쪽으로는 뇌를 둘러싸고 있는 막 때문에 항암약제가 잘 못 침투하는 경우가 많이 있습니다. 방사선치료가 상당히 효과적이고요 뼈에 전이가 있는 경우에도 단순히 통증을 일으키는 경우도 있지만은 종양이 커지면서 척수신경을 눌러서 레벨 아래쪽은 마비를 오게 하는 경우가 생깁니다. 이런 경우에는 저희가 빨리 증상을 발견하면은 치료를 시작을 해서 종양이 줄어들게 되면 이 마비를 풀 수 있는 이런 기회가 생기기도 합니다.


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 방사선치료종류에 대해서 잠깐말씀을 드리면 은 우리가 크게 외부방사선치료 내부방사선치료로 나뉘게 됩니다. 대부분 환자분들은 외부방사선치료를 받으시는 겁니다. 사진에서 보시는것처럼 치료테이블에 올라가셔서 몸밖에서 쪼이는 방사선을 외부방사선치료라고 하고요.


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이러한 경우에는 치료종류나 목적에 따라서 달라지게 되지만은 대략적인 완치를 목적으로 하는 경우에는 대게5주에서 7주간방사선치료를 하게 됩니다. 주말 빼고 매일같이 치료를 하시고 이렇게 여러번의 나눠서 치료하는 이유가 방사선 치료의 부작용을 최소화하고 종양에 대한 반응은 최대한 높이기 위해서 이렇게 나눠서 치료를 하는 것이고요 하지만 매번 치료할때는 한번에 10분에서 길게 15분정도 소요가 된다고 생각하시면 될것같습니다.


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방사선치료과정입니다. 환자분을 저희가 면담을 하고 CT를 촬영하는 모의치료라는 과정을 먼저 거치게 됩니다. 그리고나서, 컴퓨터 작업을 통해서 치료설계를 하고 필요한 경우에 추가적인 차폐물을 제작을 하고 방사선치료를 시작을 하게 됩니다. 그래서 많이들 궁금하시는게 저희가 CT촬영을 하고나서 언제방사선치료를 할 수 있냐. 물어보시는 데 대게 CT촬영하고 나서 2일에서 길게는 5일정도 생각하시면 될 것 같습니다.


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진료를 하면서 환자분 면담을 하고 방사선치료에 대해서 전반적인 안내를 드리고 있구요.


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그 다음에 아까모의치료에 대해서 설명을 드렸는데 이때찍는 CT는 설계를 하기 위해 밑그림이 되는 CT입니다. 꼭 필요한 작업이고 저희가 특히나 좀 있다 설명을 드리자면 3차원입체조영 치료나 세기조절방사선치료에 대해서 필수적인 과정입니다. 사진에서 보시는 것처럼 환자분은 방사선 치료할 때랑 똑같은 자세로 CT를 촬영을 하게 되구요. 경우에 따라서는 소변을 참아야 하는 경우도 있고 몸에 따른 치료부위에 대한 표시를 하게 됩니다.


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이때 찍은 CT가 왜 중요하냐 면은 직장암환자를 예를 보여드리면은요 아까사진처럼 엎드린 자세에서 CT를 찍는 데 이사진에서 보시면 이기구가 벨리보드라고 그래서 배가 올려지는 부위에 구멍을 저희가 이렇게 구멍을 뚫어놨습니다. 복부가 구멍으로 내려오게 되는 겁니다. 동시에 환자분이 소변을 참게 되면은 방광이 커지고 방광이 커지면서 방광위에 위치한 소장을 위로 밀어 올리게 되는 거지요 위로 올라가고 다시 복부 아랫쪽으로 떨어지기 때문에 방사선치료 범위내에서 소장을 빼줄수가 있는겁니다. 소장에 방사선이 조사되는 막을 수 있는 방법이 이러한 모의치료고 상당히 중요하다고 말씀을 드리고 있습니다.


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이때 찍은 시티를 저희가 치료설계실로 옮겨와서 치료설계를 하게 되고요

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이때 3차원입체조형치료의 예를 보여드리면은 이때 찍은 시티를 통해서 종양부위 치료해야 될 부위를 저희가 그림을 그리고 그 주변에 보호해야 될 장기를 다 표시 하게 됩니다. 그리고 방사선이 어느 방향에서 조사가 되면 가장 효과적이고 안전하게 조사되는지 확인을 하고 설계 작업을 컴퓨터를 통해서 진행을 하고 치료 전에 이미 이렇게 되면 저희가 종양부위에 얼마만큼의 방사선이조사가 되고 두변에 있는 정상장기를 얼마나 잘 보호할 수 있는지 확인을 할 수가 있게 됩니다.


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방사선치료를 상당히 많이 최근에 많은 발전을 이루어 왔고요 여기서 보여드리는 것은 과거의 2차원적인치료 제가 말씀드렸던 3차원입체조형치료 세기조절치료를 비교해서 보여드리는 겁니다. 2차원적인 치료는 예전에 일반적인 x-ray를 찍어서 그 x-ray에다가 직접 색연필 등을 통해서 설계를 했구요. 이제방사선을 조사할 수 있는 부위가 앞이나 옆 이렇게 제한적입니다. 그래서 치료범위가 상당히 넓었고 반면 3차원입체조형치료가 되면서 CT를 촬영을 하고 치료부위를 정확히 확인을 할 수가 있고 특히나 방사선을 조사할 수 있는 방향이 더 훨씬 많아졌습니다. 그래서 종양 주변에 있는 장기들을 상당히 안전하게 보호할 수가 있게 되는 겁니다. 여기서 한단계 더나아간 것이 세기조절방사선치료인데 세기조절 방사선 치료는 3차원치료에서 한 방향에서 나오던 방사선의 빔을 여러개의 빔렛이라는 것으로 나누게 됩니다. 각각의 빔렛이 다른 세기를 가지고 있기 때문에 이거를 조합을하고 3차원 퍼즐 맞추듯이 컴퓨터작업을 하면은 종양모양에 따라서 방사선이 조사되는 범위를 조절을 할 수가 있습니다. 주변에 있는 정상장기를 안전하게 보호하면서 치료할 수 있는 것이 세기조절방사선치료입니다.


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이렇게 설계가 되고 나면은 저희가 필요에 따라서 장비 자체에 차폐물을 모양에 따라서 만들 수 있는 장치가 있고요 추가적으로 저희가 좀 더 정교한 치료가 필요하다고 하면은 납으로 된 블록을 추가로 만들어서 치료에 사용을 하고 있습니다.


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그러면은 저희가 설계가 나왔다고 그래서 방사선치료를 바로 시행을 하느냐 그렇지 않습니다. 치료 전에 치료부위를 꼭 확인을 하는데요. 이 장비가 Versa라는 장비고 이 장비에서 보시면 선행가속긴데 여기서 방사선치료가 되는 방사선 빔이 나오게 됩니다. 옆에 수직으로 붙어있는 선행가속기는 시티촬영을 위한 선행가속기고 이때 찍은 CT를 여기 사진에서 보시는 노란색 CT인데 저희가 설계 때 시행했던 CT랑 맞춰보는 작업을 꼭 하게 됩니다. 매 치료 시 마다 이렇게 하게 되고 정확하게 맞았는지 확인을 하고 저희가 치료를 진행 하고 있습니다.


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그리고 치료하면서 매주 저희가 진료를 하면서 불편한 것이 없는지 확인을 하고 치료를 진행하고 있구요 치료를 끝나고 나서도 정기적으로 저희가 추적관찰을 꼭 하고 있습니다.


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많이들 궁금해 하시는 것이 그럼 효과는 언제 알 수 있나요? 이렇게 물어보시는데 저희가 수술하신경우는 보통 치료 끝나신 후 3개월이나 6개월 뒤에 사진을 찍어보고 재발이 되는지 여부를 확인 하는게 그 효과를 판정하는 방법이고 수술하지 않은 경우종양이 있는 부위에다 방사선치료를 했던 경우에는 한달 있다가 찍어보기도 하고 3개월이나 6개월 해서 치료반응을 보기도 합니다. 그 이외에도 물론이제 1년의 한 번씩 정도는 저희가주기적으로 추적관찰을 하고 있습니다. 왜냐하면 방사선치료가 종료가 됐다고 해서 효과가 바로 없어지는 것이 아니고 방사선치료하고 나서 그 종양의 크기가 3개월까지 길게는 6개월까지 줄어드는 것을 확인하는 경우가 있습니다. 그래서 이 작업이 상당히 중요하고요.


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제가 앞으로 말씀드릴 것은 방사선치료에 대해서 오해하시는 부분 이라던지 부작용에 대해서 설명을 드리도록 하겠습니다. 먼저 첫 번째 보시는 방사선치료를 받으라고 말씀을 드리면은 아 이제더 이상 가망이 없나요이렇게 물어보시는 분들이 있는데 아까 제가 보여드린 것처럼 완치적인 목적을 가지고 많이 방사선치료를 하기 때문에 이 항목은 더 이상 해당이 되지 않습니다. 방사선 치료가 너무 힘들다. 아까 제가 비침습적인 치료라고 말씀을 드렸습니다. 그래서 치료자체가 그렇게 힘들진 않구요. 단지 치료를 하다가 제가 조금 있다가 부작용에 대해서 말씀드리겠지만 점막염이라던지 장염이라든지는 부작용이 생기면서 여기에 대한 어려움을 호소하시는 경우는 있습니다. 방사선이 몸에 남는다. 저희가 외부방사선치료대부분이 시행하고 있는 외부방사선치료는 치료가 끝난 다음에는 방사선이 몸에 남아있지 않습니다. 댁에 돌아가셔가지고 일상적인 생활을 하시는 데 크게 문제가 안되시고요. 방사선치료로 인해서 그 영향이 유전이 된다? 저희가 생식기 쪽에 치료를 하는 경우에 꼭 방사선치료를 끝나고 나서 1년 동안은 최소한 피임을 하시도록 말씀을 드리고 있고 이것은 방사선치료뿐만이 아니고 항암치료도 다 마찬가지 십니다. 그렇지만 골반 쪽에 생식기부분이 아닌 다른 부위를 치료하는 것에 대해서는 유전에 대해서는 크게 걱정을 안하셔도 되고요 머리카락이 빠진다고 호소하시는 경우가 있는 데 저희가 머리 쪽에 뇌종양이나 뇌전이가 있는 경우에 방사선 치료를 하는 경우에 머리카락이 빠질 수가 있습니다. 그렇지만은 다른 부위에 방사선치료를 했는데 머리카락이 빠진다는 것은 대부분에 경우에는 같이 하고 있는 항암치료의 영향이 제일 크다고 보시면 될 것 같습니다. 치료 후에도 주기적으로 오셔가지고 치료결과라든지 부작용이라는 든지 이런것에 대해서 확인 할 필요가 있습니다.


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부작용에 대해서 잠깐말씀을 드리면은 저희가 방사선치료에 대해서 크게 급성 부작용과 만성부작용이 있다고 말씀드립니다. 급성부작용은 치료 중에 2~3주 정도부터 시작될 수 있고 치료를 끝나는 경우에도 1~2개월까지는 생길 수 가있습니다. 증상이 남아있을 수 있습니다. 이제 주로 많이 있는 것이 아까 말씀드렸던 점막염이라든지 장염이라든지 이런 증상이 있을 수가 있는 데 이 증상들은 치료가 끝나고 나면 다 호전이 된다고 보시면 되고요. 만성부작용은 방사선 치료가 끝나고부터 대게 6개월 이후부터 생길 수 있는데 만성부작용이 생기면 잘 회복되지 않습니다. 그래서 만성부작용에 대해서 저희가 굉장히 조심을 하고 있고 요새 많은 치료기법이 발전이 되면서 만성부작용에 대한 발생률은 1%미만으로 줄어들었습니다.


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전반적인 증상에 대해서 말씀을 드리면 방사선치료뿐만이 아니고 여러 가지 암에 대한 치료를 받으시면 많이 피곤해하시고 기운 없어 하시고 말씀을 하세요. 이런 경우에는 확인을 해서 규칙적인 수면 라든지 대게 많이 못 드시는 분들이 많습니다. 그래서 충분한 영양섭취 이런 것을 통해서 많이 호전을 할 수 있도록 저희가 도와드리고 있구요.


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피부부작용은 방사선이 피부를 통해서 먼저 들어오기 때문에 우려될 수가 있는 데 주로 종종호소하시는 경우에는 유방암 치료받으시는 분들이 피부부작용을 호소하시는 경우가 있습니다. 그래서 치료시작하고 나서 23주정도 부터 피부가 좀 빨개지는 경우가 있고 많이 민감하신 분들은 치료 끝날 때쯤이면 피부가 벗겨지는 경우도 생길 수 가 있습니다. 그래서 항상 조심해야 할 것은 속옷이 딱 달라붙는 타이트한 속옷은 피하시도록 말씀을 드리고 있고 그 외에 이러한 증상이 나타나실 경우에는 저희가 매주확인은 하지만은 빨리 말씀하시면 이러한 예방적으로 사용하실 수 있는 로션이나 크림 등을 저희가 처방을 해드리고 있습니다.


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내부에 대한 부작용 저희가 뇌종양이라던가, 뇌전이가 있는 경우에 방사선치료를 하게 되면 아까 말씀드렸듯이 일시적으로 머리카락이 빠질 수가 있습니다. 또 한가지는 보통시작하고 나서 초반에 생기는 데 뇌가 일시적으로 부우면서 매스꺼리는 증상이 생길 수 있습니다. 이런 경우에 말씀하시면 저희가 약물치료 스테로이드 같은 증상이 호전 될 수 있도록 도와드리고 있구요.


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두경부암 특히나 입안점막의 치료범위에 포함되는 경우 힘들어 하시는 경우가 있습니다. 이런 경우에 전면 구강안에 점막염이 생길 수가 있고 진통제라든지 점막이 회복될 수 있도록 저희가 도움을 드리고 있고 또 한 가지 기억하실 것은 만약에 치료 끝나고 나서 발치를 하셔야 되는 경우 회복이 어려운 경우가 있습니다. 그래서 그런 경우는 미리 치과진료를 보시도록 하고 염증이나 발치를 하셔야 할 경우에는 치료 전에 미리 발치를 하도록 저희가 말씀을 드리고 있습니다.


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흉부 쪽에 치료하시는 경우에 폐암같은 경우에는 폐에 직접 방사선 치료를 해야되기 때문에 당연한거고, 유방암 같은 경우도 폐가 일부포함이 경우에 폐에 대한 부작용이 생길 수가 있습니다. 식도가 치료 범위에 포함되는 경우에도 식도에 염증증상이생길수가 있어서 음식먹거나할때 불편하실 수가 있습니다. 폐렴같은 경우도 혹시나 치료중이나 치료 끝나고 나서도 미열이 발생한다던지 마른기침이라든지 일시적인 호흡곤란 같은 증상들이 생기면 바로 말씀을 해주시면은요 저희가 영상촬영을 통해서 확인을 하고 여기에 대한 적절한 치료도 해드리고 있습니다.


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상복부같은 경우는 요사이 간 쪽이나 아니면 복부에있는 임파선 전이에 대해서 치료를 하게 되면 이부위에 이제 위라던 지 소장 대장등이 포함이 되기 때문에 오심구토 소화불량같은 증상들이생길 수가 있습니다. 또 한 가지 주의하실 것은 저희가 모의CT를 촬영하는 모의치료 시에 저희가 금식을 하도록 말씀을 드리고 있습니다. 왜냐하면 이때금식을 치료 시에도 금식을 해주셔야 되는 데 이분같이 간 쪽에 치료를 하는 데 치료직전에 식사를 하셔가지고 위가 빵빵하게 되면 치료부위가 치료해야 될 간이 치료 범위에서 벗어나는 경우가 있습니다. 그래서 저희가 처음에 금식을 하시도록 2시간정도 금식을 말씀을 드리면은 그 주의사항을 지켜주셔야 될 거 같구요.


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복부 같은 경우에는 하복부 골반 쪽에 치료하시는 경우 직장암이라든지 부인과 암이라든지 전립선암 같은 경우에는 골반에 저희가 치료를 하는데 이부위에 대장도 있을 수가 있고 그다음에 방관이 포함이 되게 됩니다. 여기에 대해서 설사라든지 복통 같은 장염증상이 생길 수가 있고 소변이 자주 마렵고 급하게 마려운 방광염증상이 생길 수도 있습니다. 여기서도 주의하실 것은 저희가 처음에 말씀드렸듯이 소변을 참고 모의치료를 하고 실제치료를 받도록 말씀을 드리는 데 소변 참는 것도 잘 지켜주셔야 됩니다.


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저희가 치료 장비에 대해서 말씀을 드리면은요 저희는 지금 토모테라피 2대하고 벌사장비 한 대 이렇게 가지고 치료를 하고 있습니다. 저희가 가지고 있는 토모테라피 2대는 모두 초기모델이 아닌 4세대모델이구요.

 

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토모테라피는 사진에서 보시는 것처럼 CT장비하고 상당히 유사하게 생겼습니다. 실제로도 시티촬영을 하고 촬영하는 방법도 CT촬영하는거랑 비슷합니다. 사진에서보이는 굉장히 정비한 방사선 빔이 조사가 되면서 이 방사선 빔이 360도 돌아가면서 조사를 하기 때문에 사진에서 보시는 것처럼 굉장히 정교한 치료가 가능하다는 장점이 있습니다.


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동영상을 잠깐 보여 드리면은요. 아까 치료전에 치료부위를 확인한다고 말씀을 드렸는데 이 경우처럼 치료직전에 시티를 찍어서 설계용 시티하고 이렇게 합쳐보는 과정을 거치게 됩니다. 합쳐봤는데 몇 mm 정도 차이가 난다. 그러면은 저희가 다시 환자분 위치를 수정을 하고 또 확인한 다음에 치료를 시작을 하게 됩니다. 그래서 치료기가 360도 돌아가면서 굉장히 정교한 치료설계를 하기 때문에 상당히 안정하고 효과적으로 치료를 하실 수가 있는 겁니다.


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벌사 장비라는 것은 저희가 2014년도에 도입을 했고요 이 치료기의 장점은 움직이는 장기에 대해서 특화된 치료기이고 또 방사선수술이라고 해서 단기간에 치료를 끝내는 경우가 있습니다. 그 경우에도 상당히 효과적으로 치료를 할 수 있는 장비입니다.


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이사진에서 보시는 것은 저희가 4차원시티를 가지고 촬영한 장면 인데 환자분이 호흡을 하실 때 폐와 간이 같이 움직이게 됩니다. 그리고 폐에 있는 종양도 따라서 같이 움직이게 되는 거구요.


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그런데 저희가 보통 찍을 때 정지된 상태에서 설계를 하게 되면 아무래도 호흡할 때 종양이 치료범위에서 빠져서 치료가 되는 경우가 생기게 됩니다. 그래서 간이나 폐에 있는 종양은 다 이렇게 4차원시티를 통해서 모의치료 CT촬영을 하고요. 치료범위를 다 포함을 시키고 있습니다. 그런데 종양크기만 치료 부위만 넓혀서 치료하면은 정상적인 폐가 많이 들어가기 때문에 복부를 이렇게 압박을 하게 해주게 되면 폐나 간의 움직임이 상당히 줄어드는 것을 확인할 수가 있습니다. 그래서 움직이는 범위도 줄여서 이렇게 치료를 하고 있습니다. 그래서 이러한 치료를 영상추적치료라고 하고 있구요.


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이 영상 추적 치료가 굉장히 도움을 주는 경우가 정위적방사선치료입니다. 아까제가 말씀드렸던 것은 6주나 7주 정도에 걸쳐서 치료를 한다고 말씀을 드렸는데 종양의 크기가 3cm이하이고 주변에 아주중요한 장기가 떨어져있는 경우에는 저희가 한 번에 고 선량의 방사선을 줘서 치료를 좀 빨리 끝낼 수가 있습니다. 그래서 이분같이 4번 정도의 치료를 마치는 경우가 있는 데 치료를 하고 나서 저희가 주기적으로 사진을 찍어 보면 종양이 점차 줄어드는 것을 확인하실 수가 있습니다.


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벌사는 움직이는 장기에 도움이 된다고 말씀을 드렸는데 이사진이 치료직전에 CT찍는 장면을 4D 시티로 촬영을 한 것입니다. 그래서 사진이 잘 안보이겠지만 빨간 범위가 치료되는 부위고 이 범위 내에 종양이 왔다 갔다 하면서 그 범위를 벗어나지 않는 것이 확인하면서 꼭 치료를 하고 있습니다.


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그리고 벌사도 마찬가지고 토모테라피도 마찬가지고 방사선수술을 또해볼 수가 있습니다. 이분처럼 뇌에 작은 원발성종양이 있거나 전이성종양이 있는 경우에 아까 말씀드렸듯이 한번에 고선량의 방사선을 조사해서 종양을 파괴하는 치료를 해볼 수가 있습니다. 감마나이프라고 해서 이러한 방사선수술에 특화된장비가 있는 데 이러한 경우에 머리에 나사를 박아서 고정시키는 작업을 해야 합니다. 그런데 벌사장비는 마스크를 사용하고 턱을 고정시키는 장비를 사용해서 이러한 이제 침습적이지 않은 방법을 통해서 방사선수술을 할 수가 있습니다.


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아까 지금까지 말씀드린 것은 외부방사선치료구요. 마지막으로 말씀드릴 것이 내부방사선치료가 있습니다. 대부분의 경우에는 지금까지 말씀드린 외부방사선치료를 하시게 되는 데 경우에 따라서 특히 부인암 환자, 자궁경부암환자라든지 남자 같은 경우 전립선암 환자분같은 경우에는 몸안쪽에 몸속에 방사선발생 장치를 삽입을해서 치료를 하는 경우가 생깁니다.


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여기에서 보여드린 예는 자궁경부암 환자분을 대상으로 해서 내부방사선치료를 하는 모습인데요. 이 장비가 자궁속에 들어 가는 장비입니다. 그래서 환자분 몸속에 이장치를 삽입을 하고 방사선발생을 시키는 동이원소가 보호된 시설에 있다가 튜브를 통해서 이 장비 안으로 들어 가게 됩니다. 그래서 어느 정도의 일정시간을 머물게되면은 방사선이 조사되면서 치료를 하게 되는 이경우는 주변에있는 장기를 많이 보호하면서 종양이 있는 부위에 집중할 수 있다는 장점이 있는 치료입니다.


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지금까지는 방사선치료에 대해서 말씀을 드렸고 저희가 또 가지고 있는 장비는 온열암치료기라는 것이 있습니다. 종양에 열을 가하게 되면 종양세포가 소멸한다는 것은 이미 알려져있는 지식이구요 과거에도 세브란스병원에서 여러 케이스를 시행을 했었습니다. 이때에는 직접열을 가했던 경우였고 최근에는 종양에다가는 직접하지는 않고 체외에서 열을 가해서 종양을 줄어들게 하는 저희가 치료를 하고 있습니다. 이 경우 온열암치료단독으로는 잘 사용하지 않고 주로 방사선치료랑같이 하거나 항암치료와 같이해서 효과를 높이는 치료를 하고 있습니다.



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이제 마지막 슬라이든데요 암진단을 받게 되면 많이 걱정도 하시고 어느 과에서 어떤 치료를 받아야 되는지 많이들 궁금해 하십니다. 가장 좋은 것은 지금까지 암에 대한 치료에 원칙은 다학제 치료입니다. 그게 뭐냐면 여러 과들이 모여서 같이 논의하고 같이 치료를 하는 게 암에대한 치료원칙입입니다. 그래서 항상 이 장소에서 이 회의실에서 매일아침회의를 하고 가장 효과적이고 안전한 치료를 선택을 해서 치료를 진행하고 있습니다. . 여기까지 말씀드리겠습니다.

 


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2016/03/09 15:17 2016/03/09 15:17
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카우치의 회전없이 갠트리 회전에 국한된 토모테라피 치료 시 환자머리의 각도를 올려 non-coplanar 빔처럼 치료하는 방법을 모색하였다. 이러한 방식의 토모테라피 치료 시 환자자세와 구강고정기구의 사용으로 인한 치료시 환자의 움직임을 분석하여 임상 치료에 이와 같은 결과를 참조하여 보다 정밀하고 정확한 치료를 하는데 도움을 주고자 한다. 대상 및 방법: 나선형 토모테라피를 이용하여 방사선 치료를 받는 뇌종양 환자 8명을 대상으로 모의치료 시 기존의 방식대로 앙와위(supine)자세에서 2명의 환자는 S-plate를 사용하여 환자의 머리를 원래대로 똑바로 하고 머리고정장치(thermoplastic mask)를 사용하였고, 3명의 환자는 S-plate에 Variable Axis Baseplate를 장착하여 머리의 각도를 올린 후 머리고정기구를 사용하였으며, 나머지 3명의 환자는 두 번째 그룹의 환자들과 동일한 방법으로 머리를 올린 후 환자가 아래로 밀려 내려가는 것을 줄이고자 하는 방안으로 구강고정기구(mouthpiece immobilization device)와 머리고정기구를 사용하였다. 토모테라피 치료 계획용 장비로 치료계획을 세운 후 치료를 시행하였다. 치료 시 초고압 전산화단층 촬영(Megavoltage computed tomography; MVCT)을 치료 후에 한번 더 시행하여 lateral (X), longitudinal (Y), and vertical (Z) 각 방향의 이동값을 확인하고 전체의 움직임을 vector값($\sqrt{x^2+y^2+z^2}$)으로 계산하여 치료 중 오차를 살펴보고 정상 뇌를 포함한 결정장기에 들어가는 선량을 비교하였다. 결 과: 세 그룹으로 나누어 X, Y, Z, vector값으로 치료 중 오차를 비교하였다. 치료 전 MVCT의 보정 값으로 이동하여 치료하고 난 후 그대로 치료 후 MVCT를 시행한 후의 보정 값(X, Y, Z)은 0에 가까워야 환자의 움직임이 적은 것으로 알 수가 있다. Variable Axis Baseplate과 S-plate를 사용하여 머리의 각도를 올린 상태로 치료한 환자를 똑바로 치료한 환자와 비교했을 때, 머리를 기울여서 치료하다 보니 X축에 비해(13% 감소) 아래로 밀려 Y (109% 증가), Z (88% 증가)축의 이동값이 상대적으로 컸다. 머리를 기울인 후, 구강고정기구를 사용한 경우는 사용하지 않은 그룹보다 X축의 이동은 평균값이 9.4% 증가하였지만, 상대적으로 움직임이 많았던 Y축은 이동의 평균값이 64% 이상, Z축은 평균값이 67% 이상, vector값은 59% 이상 감소하였다. 8명의 환자 중 전두엽과 기저핵의 왼쪽에 종양이 위치한 환자의 경우 non-coplanar 방식으로 치료할 경우, 선량의 평균값이 오른쪽 눈에는 38%, 왼쪽 눈에는 23%, 시신경교차에는 30%, 뇌간에는 27%, 정상 뇌에는 8% 감소하는 결과를 보였다. 결 론: Coplanar 방식의 IMRT 치료만 가능한 토모테라피는 이러한 단점을 보완하기 위해 종양이 결정장기 주위에 있거나 고선량으로 치료해야 하는 경우 인위적으로 머리를 기울이고 구강고정기구를 함께 사용하여 환자의 움직임을 최소화하면서 non-coplanar 방식을 적절히 사용할 수 있을 것으로 사료된다.

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2014/03/21 16:09 2014/03/21 16:09
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토모테라피에 관한 논문인데, 책임저자로 참여한 이 논문이 방사선종양학 분야에서 세계적으로 가장 권위가 높은 International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 논문에 실렸고, 이 논문에 실린 그림 (토모테라피치료 환자의 치료계획그림)이 논문표지 모델그림으로 선정되었습니다. 해당 논문집에서 가장 흥미로운 그림을 선정하는 것인데, 특별한 일로 생각되며, 우리 세브란스 토모테라피 치료의 우수성을 세계적으로 알리는 작은 계기가 되었습니다
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2014/03/14 15:16 2014/03/14 15:16
대한간암연구학회-골전이로 방사선 치료 후 효과적인 고식적 치료로 장기간 추적관찰 중인 감세포암 종1예

서론

 간세포암종에서 골전이른 약3-20%에서 보고되고 있다 방사선치료(Radiation therapy,RT)는 암에 의한 통증 등 증상의 완화에 효과적이며, 특히 통증을 동반한 간세포암종 골 전이에 대한 방사선치료는 약75-84%에서 통증을 완화하는것으로 알려져 있다. 하지만 골 전이를 포함한 간외 전이가 발생한 환자의 생존 기간은 4.6-13개월로 1년 생존율20-25%에 불과하며 전신항암요법이나 방사선치료 후에도 예후가 불량한 것으로 알려져 있다. 저자들은 골 전이와 간내 전이가 있는 환자에서 방사선치료와 경동맥 화학색전숙(transcatheter arterial chmoembolization, TACE)를 통해 효과적인 통증 완화와 함꼐 장기간의 생존기간을 보여준 증례를 보고하고자 한다.


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2011/06/17 12:16 2011/06/17 12:16

비호지킨 림프종의 방사선치료 - 서창옥


2001년도에 발표된 WHO classification에는 30여 종의 림프종들이 포함되어 있는데 각 림프종
의 임상 양상과 항암화학요법에 대한 반응이 다르기 때문에 방사선치료의 역할도 다르다.
가장 많은 종류인 큰세포 B형림프종(diffuse large B-cell lymphoma)은 전신질환으로 간주
하여 항암 화학요법이 주 치료법이고 방사선치료는 보조요법으로 사용되나 marginal zone
B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue(MALT lymphoma)는 국소적인
질환이고 방사선에 매우 예민하게 반응하기 때문에 방사선치료 만으로 높은 완치율을 기대할
수 있다.
한편 extranodal NK/T cell lymphoma에서는 완치율이 높지 않으나 방사선치료가 일차적인
치료방법으로 선택되고 있다.
또한 l ow-grade follicular lymphoma나 mycosis fungoides와 같은 cutaneous T-cell
lymphoma에서도 방사선치료의 역할이 크다.
따라서 발생 빈도가 높은 림프종인 diffuse large B-cell lymphoma, follicular lymphoma,
MALT lymphoma와 우리나라에서 호발하는 extranodal NK/T cell lymphoma, 아직
완치율이 매우 낮은 중추신경계 림프종, mycosis fungoides 등 방사선치료가 중요한 역할을
하는 여섯 종류의 림프종에 대한 방사선치료를 소개하고자 한다.

Diffuse Large B-Cell Lymphoma

1. Stage I/II
   1995년과 1998년에 SWOG와 ECOG의 전향적 무작위 연구가 발표된 후 초기 diffuse large
    B cell lymphoma에서는 항암화학요법 후 방사선치료를 하는 것이 표준 치료가 되었다.
    SWOG 연구에서는 8 cycle의 CHOP 화학요법만 하였을때 5년 무진행생존율(progress in
    o-free survival)이 64%이었으나 CHOP을 3 cycle만 하고 40-55Gy의 방사선치료를
    하였을 때 77%로 증가하였으며 5년 생존율도 72%와 82%로 차이가 있었다1 ).
    그러나 이 연구를 장기 추적하여 보았을 때 7년, 9년 생존율의 차이가 없었는데 이는
    방사선치료를 병행한 군에서 뒤늦게 재발하고 사망한 환자가 많았기 때문이다.
    또한 그들이 제시한 stage modified IPI에 따라 위험인자가 0인 군, 1-2개인 군, 3개 이상인
    군으로 나누었을 때 5년 생존율이 각각 94%, 70%, 50%였다2 ).
    이 소견은 CHOP을 짧게 하고 방사선치료를 하는 방법은 위험인자가 없는 환자들에서는
    좋은 성적을 얻을 수 있으나 위험인자가 있는 환자들에게는 부족한 치료법임을 시사하였다.
    이런 소견은 19년간에 걸쳐 308명을 치료한 캐나다의 British Columbia Cancer Agency
    연구에서도 확인할 수 있었다3 ).
    ECOG 연구에서는 위험인자가 있는 예후가 나쁜 환자군을 대상으로 하였는데 CHOP 8
    cycle 후 완전 관해를 보인 환자들에게 30 Gy의 방사선을 조사하였을 때, 6년 무병생존율이
    73%로 방사선치료를 하지 않은 환자들의 56%에 비하여 통계적인 의의가 있는 향상된
    성적을 보였다.
    또한 화학요법 후 부분 관해를 보인 환자들에게 40 Gy의 방사선을 조사하였을 때 63 %의
    6년 무재발생존율(failure-free survival)을 보임으로써 화학요법으로 완전관해를 보인
    환자들과 동등한 치료 효과를 얻을 수 있다고 보고하였다4 ).
    적정 방사선량에 대해서는 따로 전향적으로 연구된 바 없으나 상기 무작위 연구들과 후향적
    연구들을 종합해 볼 때 CHOP을 3-4 cycle만 시행하였거나 부분반응을 보인 경우는 40 Gy
    를, CHOP 6-8 cycle 후 완전반응을 보인 경우는 30-36 Gy가 권장된다.
    연세암센터의 연구에서는 완전 반응을 보인 경우라도 처음에 종양이 5 cm 이상으로
    큰 경우에는 30 Gy에서 재발이 있었다5 ).
    분자표적치료의 개념이 도입되고 림프종의 표적치료제로 Rituximab이 개발된 이후로
    Rituximab 이전 시대와 이후 시대로 구분할 만큼 림프종 치료의 큰 변화가 일어났다.
    2002년 Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adultes(GELA)의 임상 연구에서 CHOP
    8 cycle과 CHOP에 Rituximab(R-CHOP)을 추가하여 비교한 결과 5년 무진행 생존율,
    무병생존율, 전체생존율에서 모두 R-CHOP군이 유의미하게 치료성적을 향상시켰다6 ).
    이후 Intergroup 임상연구와 MabThera International 연구에서 R-CHOP이 일관되게
    성적을 향상시켜 림프종의 표준치료로 자리잡았다7 , 8 ).
    Rituximab과 방사선치료의 병행에 대해서 아직 참고할 만한 데이터는 많지 않다.
    SWOG는 1개 이상의 위험인자를 가지는 1기와 종양의 크기가 크지 않은(non-bulky) 2기
    환자에서 R-CHOP 3 cycle 시행 후 IFRT한 제 2상 임상연구를 시행하였다.
    2년 무진행생존율이 94%로 Rituximab 이전 시대의 85%와 비교할 때 우수한 성적을 보였고
    장기추적 결과가 기대할 만하다9 ).
    2005년 GELA에서 60세 이하의 stagemodified IPI상 위험인자가 없는 1, 2기 환자에서
    SWOG 연구와 같이 CHOP 3 cycle 후 IFRT와 dose-intensified ACVBP(doxorubicin,
    cyclophosphamide, vindesine, bleomycin, and prednisone)를 비교한 결과를 발표
    하였다.
    5년 무재발생존율(event-free survival)과 전체생존율이 ACVBP군에서 각각 82% 대 74%,
    90% 대 81%로 각각 통계적으로 의미있게 치료성적이 우수하였다.
    그러나 ACVBP군에서 Grade 3-4의 치료독성이 12% 대 1 %로 증가하였다10).
    German High Grade NHL Study Group에서도 CHOP에 etoposide를 추가하여 비교하였고,
    같은 결과를 보였다11).
    따라서 용량이 증강된 화학치료는 치료성적의 향상은 있으나 현저한 치료독성이 증가되며
    Rituximab으로도 같은 정도의 향상을 볼 수있으므로 저위험군에서는 권장되지 않는다.
    SWOG 연구에서와 마찬가지로 화학치료의 횟수(cycle)를 줄이고 방사선치료를 추가하는
    방법은 저위험군에서만 사용되어야하고 위험인자를 가지는 환자에서는 충분한 용량과
    횟수의 화학치료가 필요하다고 하겠다.
    고령 환자에서 CHOP 요법 이후 IFRT의 추가 여부에 대해서는 2004년 GELA LNH-93-4
    연구가 발표되었다.
    60세 이상의 1, 2기 환자에서 CHOP 4 cycle 후 IFRT 추가 여부에 따라 두 군으로 나누어
    비교하였으나 두 군 간의 무재발생존율과 전체생존율에서 유의한 차이가 없었다12).
    그러나 여러 가지 점에서 해석상의 유의를 요한다.
    우선 가장 큰 약점은 SWOG 연구에서 비슷한 대상군으로 CHOP 3 cycle 후 IFRT를 시행
    하였을때, 5년 무병 생존율이 77%로 GELA 연구의 66% 보다 10% 이상 높았으며, 전체
    생존율에서 20% 가량 차이가 났다.
    이는 GELA 연구에서 IFRT의 질이 불충분하였을 가능성을 보여준다.
    또한 치료 후 완전관해율은 병합요법군이 다소 높았고, 재발이 화학요법군에서 많았음에도
    불구하고 병합요법군에서 치료실패율과 사망자가 많은 것은 두 군 간의 환자 분포가 균형을
    이루지 못했을 가능성이 높다고 하겠다.
    이차성 발암이 병합요법군에서 더 많았던 것도 요인이 될 수 있겠다.
    종합적으로 고려해볼 때, 1, 2기 병기의 위험인자가 없는 저위험군에서는 R-CHOP 3-4
    cycle후 IFRT, 위험인자가 있는 1, 2기 고위험군은 R-CHOP 6-8 cycle 후 IFRT를 시행하는
    것이 권장되며, 방사선 선량은 화학요법 후 완전관해를 보인 환자는 30 Gy, 부분관해이거나
    종양이 큰 경우에는 40 Gy를 시행하는 것이 타당하다고 하겠다.

2. Stage III/IV
    방사선치료가 큰 종양을 가진 3기, 4기 환자들에게 도움이 되지 않는다는 보고가 있지만
    MD Anderson 암센터를 비롯한 여러 병원에서 발표된 후향적 연구에서 4cm 이상의
    종양을 가진 환자들에서 무병생존율과 생존율을 향상시켰다13, 14).
    현재까지 유일하게 시행된 전향적 연구에서도 10cm 이상의 종괴를 가진 4기 환자들에서
    항암화학요법으로 완전반응을 얻은 후 40-50 Gy의 방사선을 종괴 부분에 추가 조사하였을
    때 방사선치료를 하지 않았던 환자들에 비하여 5년 무병생존율(72% 대 35%)과 5년 생존율
    (81% 대 55%)을 의미있게 증가시켰다15).
   
 소포림프종(Follicular Lymphoma)

    Follicular Lymphoma
은 미국에서 전체 비호지킨 림프종의 35%를 차지하고 전 세계적
    으로는 22%를 차지하나 우리나라에서는 비교적 드물어서 비호지킨 림프종의 6.2%를 차지
    하였다16).
    전체적으로 진단시 전신에 퍼진 경우가 많고 골수 침범도 40-50%에 이르며 재발을 잘하고
    indolent course를 보이는 질환이다.
    하지만 약 3분의 1의 환자들은 진단시 1기, 2기이며 이 경우에는 국소적인 방사선치료 만
    으로 40-50%의 환자들에서는 완치가 가능하다고 보고되고 있다.
    방사선치료 범위는 Stanford 대학의 연구에서 IFRT와 TNI 사이에 생존율의 차이가 없음
    (15년 생존율이 43% 대 45%)이 보고된 이후 많은 기관에서 IFRT를 사용하고 있다17).
    그러나 TNI를 한 군의 15년 무병생존율이 62% 대 36%로 높았다.
    따라서 일부 기관에서는 1-3기 follicular lymphoma를 mantle field와 복강과 골반강 세
    부분을 모두 조사하는 central lymphatic irradiation(CLI)로 치료하기도 한다18, 19).
    이 경우 병변이 많은 부위부터 치료를 시작하며 한 부위 치료가 끝나면 골수 기능의 회복을
    위하여 4 주간의 휴식 기간을 둔다. Waldeyer’s ring이 침범되었거나 상부 경부림프절이
    mantle field에 잘 포함되지 않을 때는 mantle field 상부에 따로 조사야를 구성하여 치료
    한다.
    방사선조사량은 2.5cm 이하인 경우 전복강조사(whole abdominal irradiation)는 1.5Gy씩
    4주에 걸쳐 30Gy, 다른 부위는 1.8Gy씩 3 . 5주에 걸쳐 30.6 Gy를 조사한다.
    또 2.5cm보다 큰 경우 복부는 1.5Gy씩 40.5Gy, 복강 외 부위는 1.8Gy씩 39.6Gy를 조사
    한다.
    1-3기 소포림프종을 CLI로 치료하였을 때 5년, 10년, 15년 무재발생존율이 각각 75%, 58%,
    58%로 보고되고 있으며18) 3기만을 보면 15년 무병 생존율이 40%로 보고되고 있다19).
    CLI는 골수 침범이 없고 항암화학요법만 받은 후 재발한 환자들에서 구제 치료방법으로도
    제시되고 있다20).
    Mahe 등21)은 항암화학요법후 재발한 3기,4기 환자들에게 total abdominopelvicirradiation
    이나 total body irradiation(TBI)을 하였을 때 30%의 10년 무병생존율과 41%의 10년 생존율
    을 얻을 수 있었다고 보고하였다.
    많은 전향적 연구에서 1기, 2기 환자들에서 IFRT에 항암화학요법을 추가하였을 때 무병
    생존율은 향상되나 생존율에 차이가 없었다.
    또 3기 환자들에서는 종양이 크거나 증상이 있거나 기관의 기능 장애가 있을 때 항암화학
    요법이 많이 시행되고 있는데 여기에 IFRT를 추가하여도 성적이 향상되지는 않았다22).
    따라서 1기, 2기, 3기 소포림프종에서는 방사선화학 병합요법은 바람직하지 않으며 1기,
    2기는 IFRT, 3기는 CLI가 권장된다.
   
Extranodal Marginal Zone B-Cell Lymphoma(MALT Lymphoma)
 
   MALT lymphoma는 우리나라에서는 비호지킨 림프종에서 미만성 큰세포림프종 다음으로
    호발하는 림프종이다.
    1998년도 조사에 의하면 비호지킨림프종의 16.7%를 차지하고 있다16).
    주로 위(stomach)와 안와(orbit and ocular adnexa)에서 발생하며 드물게 장, 침샘, 폐
    등에서 발생한다.
    1. 위MALT 림프종
        위에서 발생하는 MALT 림프종은Helicobactorpylori(H. pylori) 감염과 관련이 있으며
        H.pylori 균을 박멸하는 항생제 치료를 하면 MALT 림프종이 완전 관해됨이 잘 알려져
        있다23).
        그러나 H. pylori 감염이 없거나 항생제 치료에 반응하지 않는 MALT 림프종은 방사선
        치료가 권장된다24).
        MALT 림프종은 위나 주변 림프절에 국한되는 경향을 보이고25) 방사선에 매우 예민하게
        반응하기 때문에 30 Gy 정도의 국소적인 방사선치료 만으로 90% 이상의 높은 완치율을
        얻을 수 있다.
        국내 보고로는 30-39 Gy를 조사한 7예 모두에서 완전관해를 보였으며 재발없이 생존하고
        있다고 보고하였다(Table 1)26).
        MALT 림프종은 완전 관해를 이루는데 필요한 방사선량이 많지 않기 때문에 주변 간,
        신장, 소장 등에 손상을 주지 않고 완치가 가능하다(Table 1).

Table 1. 위MALT 림프종의방사선치료결과(연세암센터)26)
------------------------------------------------------------------------------------
Case Age Gender Stage Depth of      Previous      Dose   Response FU* period  FU status
                                   invasion      treatment      (Gy)
------------------------------------------------------------------------------------
  1     47        F       IE   Superficial    NO               30.6        CR       65 Months     NED
  2     48        M      IE   Superficial    H.pylori         30          CR       21 Months     NED
                                                     eradication
  3     34        F       IE   Superficial    H.pylori         30.6        CR        8 Months     NED
                                                     eradication
  4     75        F       IE   Beyond        H.pylori         39           CR       6 Months      NED
                                  submucosa  eradication
  5     37        F       IE   Ulcerative     H.pylori         36           CR       5 Months      NED
                                  lesion          eradication
  6     55       M       IE   Superficial    RSTG           30.6         CR     16 Months      NED
------------------------------------------------------------------------------------
*FU, Follow-up; H.pylori, Helicobacter pylori; RSTG, Radical subtotal gastrectomy;
 CR, Complete remission; NED, No evidence of disease

        따라서 위절제술이나 항암화학요법은 필요하지 않다.
        다만 현재는 점막이나 점막하층에 국한된 표재성 종양에만 방사선치료를 하고 있고 더
        진행된 종양은 생검으로 고도(highgrade)의 림프종이 동반될 가능성을 완전히 배제할 수
        없기 때문에 수술을 하여서 병리학적으로 확인하기도 하지만 차츰 큰 종양도 1기, 2기는
        방사선치료만 하는 경향이다.
    2. 안와MALT 림프종
       우리나라에서는 결막, 안검 등 눈 부속기와 안와에 생기는 림프종은 90% 이상이 MALT
       림프종이다27, 28).
       서구에서는 미만성 큰세포림프종이나 소포성 림프종의 빈도가 상대적으로 높아서 약
       30%를 차지한다.
       안와 림프종 역시 진단시 90% 이상이 눈에만 국한되는 경향을 보이고 전신 재발 빈도도
       매우 낮은 양호한 예후를 가진 질환이다29).
       최근 이 질환이 Chlamydia psittacci 감염과 관련이 있다는 보고가 나오고 항생제 치료로
       병변이 호전 됨을 보고하고 있다30).
       결막, 안검, 안와 등에서 발생하며 위치에 따라 각각 다른 증상으로 내원한다.
       결막에서 발생한 경우는 분홍색의 부드러운 종괴가 결막을 덮고 있는 것을 볼 수 있고
       안검에서 발생한 경우는 종괴가 만져지면서 안검 하수가 올 수 있다(Fig. 2).
       또 안구 뒤쪽의 안와에서 발생한 경우는 안구 돌출로 내원하게 된다(Fig. 3).
       Extra-ocular muscle을 침범하면 눈 동작에 장애가 오기도 한다.
       진단시 양쪽 눈을 모두 침범하는 경우가 10-1 5 %인데 예후에 영향을 주지 않는다.
       25-30 Gy의 방사선치료 만으로 높은 국소제어율과 생존율을 얻을 수 있으며 30 Gy
       이하의 방사선에는 수정체를 제외한 대부분의 눈 조직들이 부작용 없이 잘 견디므로
       불필요하게 과다한 방사선 조사를 피해야 한다29, 31, 32). 수정체도 적절하게 차폐할 수
       있으므로 실제로 백내장이 생기는 경우는 많지 않다.
       백내장은 방사선치료 2-3년 후 생길 수 있는데 수술로 쉽게 교정될 수 있는 후유증이므로
       국소 제어에 지장이 있을 정도로 엄격하게 수정체를 차폐할 필요는 없다.
     
중추신경계 림프종

    중추 신경계 림프종은 진단 후 치료하지 않으면 수개월 내에사망에 이르는질환이다.
    일반적으로3개월 이내의 갑작스런 증상 발현으로 내원하게 되는데 종양의 위치에 따른
    신경증상과 두통, 오심, 구토 등 뇌압 상승에 따른 증상, 경련, 정신 상태 변화등 일반적인
    신경증상을 나타낸다. CT scan 상 다른 원발성 뇌종양이나 전이암과는 달리 조영제
    증강전에 뇌실질과 비슷하거나 증가된 음영의 종괴가 있으면서 균등하게 조영제 증강이
    잘 되기 때문에 영상만으로 림프종을 의심할 수 있다.
    또한 종괴의 위치도 뇌실 주변의 기저핵(basal ganglia), corpuscallosum, thalamus
    등에서 주로 발생하기 때문에 진단에 도움이 된다.
    영상 진단으로 림프종을 의심할 수 있으나 확진을 위하여 생검을 하여야 한다.
    이때 생검 전에 뇌압을 낮추기 위하여 부신피질호르몬을 사용하는 것을 자제하여야 하는데
    이는 부신피질호르몬이 림프종 사멸 효과가 있어서 병리학적 진단을 얻기 어려울 수 있기
    때문이다.
    전신의 림프종과는 달리 항암화학요법에 반응이 좋지 않아 과거 30-60 Gy의 전뇌 방사선
    치료(whole brain irradiation)만으로 치료하여 왔다.
    그러나 일단 방사선에 예민하여 높은 반응률을 보이나 곧 재발을 잘하여 중앙 생존기간이
    12-18개월에 불과하고 5년 생존율이 5% 미만이었다33-35).
    따라서 항암화학요법을 시도해 보았고 CHOP 약제를 방사선치료에 추가하여 사용하였을
    때는 기존의 방사선치료 단독에 비하여 성적이 향상되지 못하였다36 , 37).
    그러나 methotrexate를 근간으로 하는 고용량 항암화학요법을 먼저 하고 전뇌 방사선
    조사를 하였을 때 중앙 생존기간이 30-45개월로 연장되었다38).
    하지만 이 방법은 치명적인 만성 신경 독성이 생길 위험률이 높기 때문에 전뇌 방사선
    조사량을 줄이는 경향이다.
    현재 미국 RTOG(radiation therapy onc   ology group)에서는 1.2 Gy씩 하루 2번 조사하여
    3주간 36Gy를 조사하고 있으나 만성 신경 독성 효과를 줄이지는 못하였다39).
    또한 전뇌 방사선조사를 45Gy에서 30.6 Gy로 줄였을 때 특히 6 0세 이하의 젊은 연령층에서
    재발률이 높아졌기 때문에40) 생존율을 감소시키지 않으면서 신경 독성을 줄이는 방법으로
    항암화학요법 약제의 변화를 시도하고 있다.
    연령과 수행상태가 가장 중요한 예후 인자이며 60세 이상의 환자들이 젊은 환자들에 비하여
    예후가 불량하다.
    만성 신경 독성은 특히 60세 이상에서 발병 빈도가 높기 때문에 60세 이상에서는 방사선
    치료는 하지 않고 항암화학요법만 시행하는 것을 권고하기도 한다.
    그러나 전신 상태가 불량하거나 항암화학요법을 견딜 수 없는 환자들에서는 고식적 목적의
    전뇌 방사선조사만 하기도 한다41).
    최근에는 기존의 항암제에 rituximab을 추가하고 전뇌 방사선조사량을 23.4 Gy까지 낮춘
    치료로 고무적인 결과를 얻었다고 보고하고 있고42), 또한 신경 독성을 줄이기 위하여
    항암제 치료만 한 후 항암제에 반응이 없거나 재발하였을 때만 전뇌 방사선조사를 하는
    시도가 있다43). 어떤 치료가 우월한지 보기 위해서는 전향적 무작위 연구가 필요하나 발생
    빈도가 높지 않아 시행이 쉽지 않다.

 Extranodal NK/T Cell Lymphoma,Nasal Type
 
   1. 임상적 소견
       종양 세포 침윤이 혈관중심적(angiocentric)이고 괴사와 혈관 파괴가 심한 이 질환은
       대부분 EBV 양성, CD56 양성인 NK 세포 기원이나 일부는 EBV 양성, CD56 음성인
       T 세포 표현형을 보인다.
       비강에서 가장 많이 발생하므로 병명에 “nasal type”이란 말이 포함되며 비강에서 생긴
       경우“nasal NK/T cell lymphoma”로 쓰여지기도 한다.
       과거 림프종으로 분류되기 이전에 mid-line malignant reticulosis, polymorphic
       reticulosis, lethal midline granuloma로 불리워 졌으며 REAL classification부터
       처음으로 angiocentric T-cell lymphoma라는 이름으로 림프종으로 분류되었다.
       비강, 부비동, 비인강, 편도 등 상부 기도를 흔히 침범하고 코막힘증, 코출혈 등의
       비특이적 증상을 보이다가 진행되면 악취와 연부 조직과 연골의 괴사를 동반한다.
       진단시 원발 병소에 국한되는 경우가 많고 방사선에 반응이 좋으나 국소재발률도 높고
       전신 재발이 많은데 화학요법으로 구제치료가 잘 되지 않기 때문에 치료성적이 같은
       병기의 B세포 림프종에 비하여 나쁘다(Fig. 4)44-46).
       전신 재발 부위도 림프절보다는 피부, 피하 조직, 고환, 위장관 등이다.
       또 림프종의 재발 이외에 혈구포식증후군(hemophagocytic syndrome), 패혈증, 난치성
       출혈 등이 동반되어 사망의 원인이 되기도 하며 이차암의 발생 빈도도높다고 보고되고
       있다.
   2. 방사선치료
      방사선치료가 오랫동안 일차적인 치료로 사용되어져 왔지만 발병 빈도가 높지 않고 의료
      선진국에서는 희귀한 질환이므로 방사선치료의 역할, 적정 방사선 치료범위와 방사선량에
      대한 consensus는 형성되어 있지 않다.
      이 질환의 림프절 이환율이 높지 않기 때문에 원발 부위를 중심으로 IFRT를 많이 하고
      있으나 림프절에서 발생한 림프종과는 달리 병변이 광범위하고 경계가 명확하지 않기
      때문에 치료범위를 정하기가 쉽지 않다.
      또한 눈, 시신경, 척수 등 인접 장기 때문에 이상적인 등선량 곡선의 방사선치료계획을
      얻기도 쉽지 않다.
      이런 점들은 국소재발률이 높은 이유 중의 하나일 것으로 생각되는데 방사선치료계획 상의
      이런 문제는 최근 개발된 3차원입체조형치료(3-D conformal radiotherapy)와 강도조절
      방사선치료(intensity modulated radiotherapy)로 어느 정도 해결이 되고 있다.
      다만 방사선치료의 범위는 화학요법의 역할이 미약하기 때문에 여유(margin)를 충분히
      두고 치료할 것을 권장한다.
      적절한 방사선 선량에 대해서도 규명이 잘 되어 있지 않다.
      소량의 방사선량을 권고하는 저자도 있지만 Smalley 등47)은 42 Gy 이하의 선량에서
      국소재발률이 더 높다고 보고하였고, Chen 등48)은 50 Gy 이상을 조사하여도 치료 결과를
      향상시키지 못했다고 하였다.
      그러나 Sakata 등49)이나 Huang 등50)은 52 Gy나 54 Gy 이상이 높은 국소 제어율을 얻을
      수 있다고 주장하기도 하였다.
      2004년에 발표된 연세암센터의 연구에서는 45Gy 미만에서는 국소재발률이 높았고 54 Gy
      이상에서는 국소제어율 향상이 없어서 45-54 Gy가 적절한 선량으로 생각하고 있다51).
      방사선치료의 결과는 Table 2에서 보는 바와 같이 60% 내외의 비교적 높은 완전반응률을
      보이나 국소재발이 많기 때문에 국소제어실패율이 50%에 달하고 5년 생존율이 35-65%에
      불과하다47, 52-54).

Table 2. 방사선치료 단독으로 치료한 Angiocentric Lymphoma의 임상적 결과들
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                                                       Kim et al. Cheung et al. Smalley et al. Aviles et al.
                                                        서울대      Hong Kong    Mayo Clinic     Mexico
                                                      JKSTR       JCO              IJROBP        Hema Onc  ol
                                                      (1991)        (1998)           (1994)            (1992) 
------------------------------------------------------------------------------------
Total No. of Pts                                    33             62                  32                 23
Study periods                                 1979-1987   1977-1994       1938-1983       1980-1982
Stage distribution          Stage I               -             48                   -                   -
                                  Stage II               -            14                    -                   -
Systemic B symptoms                      16(48%)         -                20(62%)         19(82%)
Radiation dose(Gy)       Median            49.5           50                 40.3                 -
                                   Range            35-60        30-67             20-53.1           45-50
CR rates(%)                                        60%           66%                -                   -
Patterns of failure       Local failure     8/23(35%)       -               16(50%)            N-A
                                Regional failure    -               -                4(12%)           1(4%)
                                Systemic failure 9/23(39%)     -               9(28%)          23(100%)
5-Year Suvivals                                   47%           35%              67%          16 months
------------------------------------------------------------------------------------

       따라서 보다 효과적인 보조 요법 개발이 필요하다.
       2007년 연세암센터에서 3 4명의 환자를 분자표지자 중 하나인 cyclooxygenaes-2의
       발현에 따라 양성군과 음성군으로 나누어 치료실패 양상을 비교하였다.
       Cyclooxygenase-2 양성군이 치료반응률도 떨어졌으며 전신재발이 현저히 많아 cyclo-
       oxygenase-2가 전신재발을 줄일 수 있는 새로운 치료표적이 될 수 있는 가능성을 제시
       하였다55).
   3. 방사선과항암화학요법 병용치료
      많은 연구자들이 방사선치료만 하였을때 전신 재발이 많기 때문에 항암화학요법의
      필요성을 강조하였으나 아직까지 화학요법이 전신재발을 감소시키고 생존율을 증가
      시킨다는 보고는 없다.
      후향적 연구이지만 연세암센터의 결과를 보면 방사선치료만 받은 104명과 병합요법을
      받은 39명의 성적을 비교해 보았을 때 반응률, 무병생존율, 생존율에 차이가 없었으며,
      패혈증, 장출혈 등 심각한 합병증 이환율이 병합요법군에서 더 높았다(Fig. 5)56).
      특히 방사선치료에는 69%가 완전반응을 보였으나 화학요법에선 2명(5%)만 완전반응을
      보였고 49%는 무반응(no response)을 보였다.
      홍콩과 타이완의 연구에서도 대동소이한 결과를 보고하고 있다(Table 3)48, 57).

Table 3. Stage I-II Angiocentric Lymphoma의 치료결과들:
             방사선치료단독군과방사선치료와화학요법의비교
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                              Kim et al.YCC      Liang et al.HongKong      Chen et al.Taiwan
                                    (2001)                    (1995)                            (1994)
------------------------------------------------------------------------------------
CR
    RT alone              72/104(69%)             29/39(74%)                      63/72(88%)
    CT + RT               26/39(67%)               21/28(75%)                      -/20(? %)
DFS
    RT alone                  32.4%                      50%*                               -
    CT + RT                   26.9%                      53%*                               -
OS
    RT alone                  42.5%                      41%                                60%
    CT + RT                   40.4%                      56%                                58%
------------------------------------------------------------------------------------
* DFS of CR pat ients. RT : radiotherapy, CT : chemotherapy, CR : complete response,
   DFS : disease-free survival, OS: overall survival.

      방사선치료와 화학요법의 시행 순서에 대해서도 잘 계획된 연구가 없어서 결론을 낼 수
      없지만, 몇가지 후향적 연구에서 방사선치료를 일차 선행치료하거나 조기에 시행하는 것이
      치료성적을 향상시킨다는 보고가 있었다50, 58).
      또한 현재 사용되는 약제는 국소적으로도 전신적으로도 이 질환을 제어하는 데 효과적이지
      못하기 때문에 국소 제어 효과가 큰 방사선치료를 지연시키는 것은 바람직하지 못하다.
      특히 이 질환이 파괴적인 조직 괴사를 일으키기 때문에 화학요법에 반응을 하지 않는
      경우 돌이킬 수 없는 조직 손상과 기능 장애를 남길 수 있다.
      따라서 치료 전에 화학요법을 하는 것은 매우 조심스럽게 시행하여야 하겠다.

 Cutaneous Lymphoma

    신체 다른 부위에 림프종이 없이 피부에만 일차적으로 생기는 림프종은 현미경학적 진단
    보다 피부에 나타나는 육안적인 형태에 따라 임상 양상이 다르다.
    EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)에서는 조직학적
    소견, 면역학적 소견, 분자생물학적 소견뿐만 아니라 임상적인 특징을 종합하여 피부림프종
    을 독자적으로 분류하고 있다.
    피부림프종의 70%는 T-세포에서 기원하며 30%는 B-세포에서 기원한다.
    T-세포 림프종은 대부분이 mycosis fungoides(MF)이고 lymphomatoid papulosis(LYP)
    와 anaplastic large cell lymphoma(ALCL)가 드물게 발생한다.
     LYP는 전신의 피부에 퍼지는 경우가 많고 자연적으로 관해가 잘 되는 특징이 있는 반면에
     ALCL은 국소적인 질환으로 남아 있는 경향이나 두 질환 모두 림프종으로 사망할 확률은
     매우 낮은 양호한 예후를 보인다.
     LYP는 전신적인 경향 때문에 치료를 하지 않고 관찰만 하거나 항암화학요법을 한다.
     ALCL은 방사선에 예민하게 반응하기 때문에 40 Gy 정도의 방사선 치료만으로 90%의
     환자에서 완전 관해를 얻을 수 있으며 재발을 해도 추가 방사선치료로 성공적으로 치료할
     수가 있다.
     Mycosis fungoides(MF)는 비정형적 T 세포들이 표피(epidermis)에 침투함으로써
     plaque, papule, eczematous patch, 종괴 등을 형성하는 질환이다.
     Indolent nature를 보이고 매우 드물어서 무작위 연구가 어렵기 때문에 치료가 정립
     되어 있지 않다.
     MF는 피부 병변의 모양, 크기, 침범의 범위에 따라서 병기를 나누어서 치료하고 있다
     (Table 4).

Table 4. Cutaneous T-Cell Lymphoma의 Mycosis
             Fungoides Cooperative Group Staging Guidelines
------------------------------------------------------------------------------------
         Clinical Stage                 T Category(Skin)*                 Palpable Nodal Sites
                  I                                T0-T1                                         0-1
                 II                                T0-T1                                         2-8
                                                     T2                                            0-1
                 III                                  T2                                            2-8
                                                     T3                                            0-8
                 IV                                 T4                                            0-8
------------------------------------------------------------------------------------
From Lamberg SI, Green SB, Byar DP et al. Ann Intern Med 1984;100:187-192.
* Primary tumor classification: T1, plaques, papules, or eczematous patches involving less than 10% of the skin; T2, plaques, papules or eczematous patches involving at
least 10% of the skin; T3, at least 3 tumors; and T4, generalized erythroderma or Sezary syndrome.

     MF(plaque)의 침범 범위가 피부의 10% 미만일 때(T1)는 mechlorethamine(nitrogen
     mustard) 도포만으로 생존율을 저하시키지 않고 치료를 할 수 있다고 보고되고 있다59).
     가시적인 병변에 2 cm 여유를 주고 3주에 걸쳐서 30 Gy를 조사하는 국소적인 방사선
     치료와 PUVA(psoralen activated with ultraviolet-A light) 치료도 초기 MF에서는
     효과적이다.
     초기 MF에서 total skin electron beam radiotherapy(TSEBT)를 하면 95%의 완전관해율을
     얻을 수 있지만 generalized erythema, dry desquamation, 손과 발의 통증, 탈모, 손톱
     발톱 빠짐, 피부건조증 등 여러 합병증이 있기 때문에 광범위한 피부 병변을 동반하지 않은
     MF에서 TSEBT는 신중하게 시행되어야 한다60).
     MF에서 복합 항암화학요법과 TSEBT를 시행하여 적극적으로 치료한 환자군과 대증적인
     치료로 소극적으로 치료한 환자군을 비교한 무작위 연구에서 양군 사이에 무병생존율과
     생존율에 차이가 없었다61).
     따라서 TSEBT는 두꺼운 plaque가 있거나 피부 병변이 급속히 진행될 때,
     또 mechlorethamine이나 PUVA 치료에 반응이 없을 때 적용이 권고된다.
     연세암센터에서는 Stanford에서 개발한 dual, fixed angle, six-field technique으로 하루
     1-2Gy씩 8주에 걸쳐 32 Gy를 조사하고 있다6 2 ).
     항암 화학요법은 림프절이나 내부 장기를 침범하였을 때 사용하며 이때 TSEBT는
     항암화학요법에 반응이 없는 경우 시행한다.

 
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2010/02/08 08:37 2010/02/08 08:37
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2009년 MOT우수부서로 우리과가 선정되었다.
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