변형된 갑상선암 위험도 계층화 2015년 ATA 가이드라인에서 개정된 내용 중 분화 갑상선암 수술 후 추적 관찰 방법으로 제시된 역동적인 위험도 계층화(Dynamic risk stratification)에 대해 알아보겠다. 질병 특이적 사망률 예측에 사용되는 AJCC/UICC 병기(TNM)는 갑상선암에서 임상적으로 사용되기에는 한계가 있다. 따라서 2009년 ATA 가이드라인에서는 갑상선암의 재발률을 예측하기 위해 3층 위험도 계층화 시스템을 제시했다. 2015년에 개정된 가이드라인에서는 3층 위험도 계층화 시스템은 유지하되 당시 고려되지 않았던 여러 위험 요인을 고려한다. 각 군의 실질적 재발 위험을 개인화하고 예측하기 위해 변형된 위험도 계층화 시스템을 제시하고 있다.사용자 삽입 이미지 3층 위험도 계층화에 따르면 갑상선암 환자는 재발의 위험에 따라 저위험군, 중간위험군, 고위험군의 3군으로 나눌 수 있는데 각 군마다 초기 치료 후 질병의 증거가 없는 상태(no evidence of disease, NED)에 이르는 환자, 구조적 질병 재발이 일어나는 환자의 비율이 다르다는 한계가 있었다. 동일군 내에서도 일부 환자는 재발하고 일부 환자는 NED로 가는 것이다. 이는 2009년에 제시된 위험도 계층화에 갑상선암의 재발과 연관된 모든 임상병리적 지표를 반영하고 있지는 않기 때문이다. 그 이후 임상 연구와 분자생물학 연구를 통해 밝혀진 여러 예후 인자, 즉 림프절 침범의 범위, 돌연변이 상태, 그리고 소포의 혈관 침습 정도가 2015년 변형된 위험도 계층화에 추가적으로 반영됐다고 볼 수 있다. 기존의 위험도 계층화에 추가된 위험 요인 지난 10여년 동안 갑상선 유두암 환자의 예후를 예측하는 데에 BRAFV6OOE 유전자 변이가 중요하다는 연구 가 다수 발표됐다. 여러 연구 결과를 종합하면 BRAF 유전자 변이 단독으로는 사망률을 예측하기에 부족하지만, 재발률 예측에 대한 검정력은 유의성이 있다고 인정되고 있다. 아울러 림프절 전이, 원격 전이, 나이 등 종래의 임상병리학적 위험 요인과 BRAF 유전자 변이를 복합적으로 평가할 경우 사망률 예측에도 유의성이 있다. 2015년 ATA 가이드라인에도 기존의 3층 위험도 계층화에 BRAF 유전자 변이가 중요한 위험 요인으로 추가됐다. 결절이 1cm 이상이고 BRAF 유전자 변이와 TERT 프로모터 유전자 변이가 동반돼 있으면 상대적으로 예후가 불량하다. 예를 들어 피막침범이 없이 갑상선 내에 국한된 1 cm 이상 병변의 경우 기존의 위험도 계층화에서는 저위험군으로 분류됐지만 변형된 위험도 계층화에서는 BRAF 유전자 변이가 없으면 여전히 저위험군이지만 BRAF 유전자 변이가 있는 경우 중위험군으로 위험도가 상향 조정된다. 이와 같이, 더욱 세분화된 위험도 계층화를 통해 재발률을 예측할 수는 있으나 이에 따라 치료 방침을 변경하는 경우 궁극적으로 환자의 예후에 어떤 영향을 미칠지에 대한 데이터는 아직 없기 때문에 유전자 돌연변이 검사가 일상적으로 권고되지는 않는다. 그러나 환자의 BRAF 유전자 변이 관련 정보가 있는 경우 기존의 위험 요인과 더불어 위험도 계층화에 사용할 수 있다. 한편 2015년 가이드라인에서는 림프절 전이의 크기와 개수도 재발의 위험 요인으로 언급하고 있다. 동일한 N1 질환이라 하더라도 림프절 전이의 크기, 개수에 따라 예측 재발률이 5% 미만인 저위험군 N1 질병과 20% 이상인 고위험군 N1 질병으로 분류된다. 역동적인 위험도 계층화 처음에 재발 위험을 평가했더라도 100% 정확하게 예측하기란 불가능할 뿐 아니라 시간이 지나면서 질병의 임상 경과와 치료에 대한 반응이 달라짐에 따라 재발률과 사망률이 변할 수 있다. 따라서 초기 치료 후 추적 관찰을 하면서 치료에 대한 반응을 보고 위험도를 재평가하는 것이 역동적인 위험도 계층화이다. 치료에 대한 반응은 우수한 반응, 생화학적 불완전 반응, 구조적 불완전 반응, 불확정 반응의 4가지로 분류할 수 있다. 역동적인 위험도 계층화의 임상적인 유효성은 기존 재발 위험도 계층화 중 중간위험군 환자의 추적관리에서 두드러진다. 중간위험군의 경우 구조적 질병 재발로 이어질 확률이 21%로 저위험군에 비해 월등히 높으나 이들 환자군 중 NED로 갈 확률 또한 57%로 재발 확률보다 3배 가까이 높다. 즉, 중간위험군 환자의 2/3는 재발하지 않는데 이러한 환자들에게 적극적인 치료를 계속하면 임상적 이익보다 오히려 합병증 발생 등 손실이 클 수 있다. 이와 같이 역동적인 위험도 계층화를 활용해 치료의 강도를 낮출 수 있다. 결론 변형된 역동적 위험도 계층화를 통해, 초기 치료 후 반응에 따라 재발 또는 사망의 위험도를 다시 평가해 고위험군 환자는 임상적 이익에 초점을 맞추어 적극적으로 치료하고 저위험군 환자는 치료에 수반되는 합병증을 최소화하는 방향으로 양단의 치료 전략을 수립할 수 있다. 2015. 청년의사 심포지엄 講演 http://www.docdocdoc.co.kr/news/newsview.php?newscd=2015122100016
2016/01/12 13:57 2016/01/12 13:57

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