대장내시경 미학; Shall We Dance ?




강남세브란스병원 내과 박효진




 

필자가 90년대초, 처음 대장내시경에 입문할때는 검사 건수도 하루 2-3, 한번 할 때 소요시간도 적어도 30분이 걸렸었고, 대장내시경검사를 한 날 저녁에는 피검자 못지 않게 온몸이 뻐근하고 힘들었던 기억이 난다. 그러나, 근자에 와선, 대장암 발생 빈도가 증가하고, 이에 대한 관심이 많아지면서, 필자가 검사하는 날 대장내시경 건수는 보통 25-30건 정도에 이르게 되었다. 사람의 얼굴 모양이 다르듯, 대장의 길이나 순응도도 다 달라서 교과서에 나오는 검사 방법과 다른 경우도 있어 가끔 애를 먹기도 한다. 그러나, 수면내시경이 도입된 데다가, 경험이 쌓이다보니, 그때 그때 임기응변식 대처 방법이 늘게 되어 이제는 대장내시경은 환자 및 시술자가 다 편안하고, 시간도 5분 내외로 끝나는 비교적 수월한 검사가 되었다.


 

대장내시경을 하면서 늘상 느끼는 것은 대장내시경이 ’(특히, 사교 댄스)과 참 흡사하다는 것이다. 춤의 기본이 청결한 몸과 복장이듯이, 대장내시경을 잘 받으려면(또는, 하려면) 기본적으로 장 세척이 잘 되어 있어야 한다. 또한 파트너한테 춤을 신청할 때와 같이 내시경을 삽입할 때는 불쾌한 기분이 들지 않도록 정중하게, 그리고 부드럽게 삽입하면서, 환자한테는 검사 시작함을 알린다. 검사전 직장수지검사를 할 때, 더러 전공의가 환자에게 불필요하게 -‘소리를 내어 보라고 하는데, 입을 벌리는 것과 항문과는 아무런 관계가 없다. 그리고 내시경을 삽입한 순간부터는 내시경 화면에만 집중해야한다. 검사 내내 사자의 눈으로이상 유무를 관찰해야하고, 조직검사를 하게 되면, ‘독수리의 발톱으로 떼어 내어야 한다. 춤 출 때도 자기 파트너한테만 신경을 써야 하듯, 검사에 집중하지 않고 검사 도중에 내시경실 직원과 대화하거나 혹은 핸드폰 통화를 하는 등의 행동을 해서는 안된다.

 


내시경을 항문에 삽입한 후,
직장-에스자상 결장 접합부까지는 오른손 손가락으로 내시경 축을 잡고, 능동적으로, 부드럽게 진입하는데, 여기서 공기는 최소한으로  넣어야 한다. 춤에서도 리드(lead) 라는 용어가 있다. 리드 할 때에 힘을 주어서 무리하지 않고 자연스러운 동작으로 부드럽게 해나가는 것이 바람직하듯이, 내시경을 처음 진입할때도 마찬가지이다. 이때 전면이 제대로 안보일 때가 있는데, 공기를 송기하지 말고, 내시경을 후퇴시켜서 시야를 확보한다. 이어 밖에 나와 있는 내시경을 검사대 위에 올려놓는데, 장내에서 루프 (loop)를 형성하게되면, 밖에 있는 내시경이 꼬이게 되므로, 밖에서도 장내의 상황을 짐작할 수 있다.

 


필자는 초보자들에게
에스자상 결장 부위가 대장내시경검사의 소요 시간과 용이성을 결정하는 제일 중요한 부위라고 늘상 강조한다. 이 부위에서 루프가 생기지 않도록 시계 방향으로 회전 운동을 하거나, jiggling을 하면서 장을 직선화시킨다. 춤 출때도 회전을 잘해야 한다. 우회전을 하는 내츄럴 턴 (natural turn), 좌회전은 리버스 턴 (reverse turn)이라는 용어도 있잖은가!

 


하행 결장에 이르면,
필자가 만들어낸 용어인 경환일체’, , 내시경과 환자가 한 몸이 되어야 한다. 춤도 마찬가지다. 파트너와 호흡이 잘 맞아야, 스텝도 자연스럽게 리듬을 타며, 상대방 발도 밟지 않게 된다.

이곳에서는 내시경을 무조건 밀어 넣는다고 들어가는 것이 아니라, 내시경에 대장 내강이 끼워지게끔, 공기를 흡인하고 후킹 (hooking)을 하면서, 넣는 것 보다는 뺀다는 생각으로 비장 만곡부에 도달한다. 이 부분에서 초보때에는 에스자상 결장에 루프를 만들어 놓아서, 만곡부 각도가 예각이 된다든지, 점막이 꼬인 모양을 관찰할 수 있는데, 이때는 다시 후진해서 루프를 풀어야한다. 비장 만곡부를 통과할때면, 내시경이 얼마나 들어갔는지 내시경축에 새겨진 길이를 살짝 확인해 보아야하는데, 60cm 전후면 합격이다.

 


횡행 결장에 들어가면,
삼각형의 추벽이 보인다. 이때도 경환일체란 생각으로, 흡기를 하고 jiggling을 하면서, 간 만곡부까지 진입한다. 이때도 춤을 추듯, 강약의 일정한 규칙을 되풀이하는 리듬을 타야 한다. 미처 풀지 못한 루프가 있다면, 횡행 결장에서 해결해야한다. 내시경을 뒤로 길게 빼다보면, 저절로 내강이 앞으로 달려오면서 간 만곡부까지 도달할 수도 있다. 횡행 결장에서 루프가 생길 때는 조수로 하여금 복벽을 압박시켜도 도움이 된다.

 


상행 결장에 들어오면
, 환자를 우측와위로 돌려 눕히던가, 혹은 단순히 공기 흡기만 해도 맹장 부위까지 저절로 도달할 수 있다. 이때 내시경 길이 표시를 보면 70-80cm 정도를 나타내고 있어야 한다. 이 정도 되면 내시경이 직선화되어서 전대장내 들어가 있는 모양이 7자 모양 (figure of seven)이 된다. 회맹판이 직시하에 보이면 쉽게 들어가지만, 잘 안열리고, 통과가 안되는 경우에는, 맹장 바닥에 가서 내강 공기를 흡인하면 회맹판이 열린다. 이떄 화면에 표시된 타임 워치는 대략 5분을 치게 된다.

 


내시경이 들어갈 때
검사 전처치 용액이나 변에 가려져서 병변을 놓칠 수도 있으므로, 뺄 때는 환자의 체위를 넣을 때와 반대편으로 눕혀서, 장내 액체를 이동시키면 작은 병변이라도 덜 놓치게 된다. 직장까지 뺀 후에는 직장, 에스자상 결장에 병변이 가장 많으므로, 다시 하행 결장 원위부까지 재삽입해서 빼면서 한번 더 관찰한다. 이때는 공기를 최대한 흡인해서 환자가 검사후 가스 때문에 느낄 불편감을 최소화한다.



우리나라 최근 통계에서 대장암은 발생 빈도와 암사망률에서 3위로 올라섰다. 검진 목적으로 50세 이상에서 5년 간격으로, 대장암의 가족력이 있으면 40세부터 검사를 받아보는 것이 좋다. ‘라쿰파
르시타 혹은 ‘King & I’의 주제곡을 틀고, 즐겁게 춤 한번 출까요? “Shall we dance ?”

 






2011/02/10 16:00 2011/02/10 16:00
질환정보 - 소화기내과 - 아칼라지아란

아칼라지아는 연하시에 식도와 위 경계부위인 하부식도괄약근이 불완전하게 이완되는 대표적인 식도 운동성 질환이다. 1672년 식도가 확장되어 있는 환자에게 고래뼈를 이용하여 성공적으로 확장치료한 증례가 최초로 보고되었으나, 19세기 비로소 협착이 없으면서 식도가 확장된 진정한 의미의 아칼라지아 증례가 보고되었다. 칼라지아 (chalasia)는 희랍어로 ‘이완’이란 뜻으로 1927년 Hurst는 본 질환이 하부식도괄약근이 정상적으로 이완을 하지 못한다고 하여 이완불능이란 뜻의 ‘아칼라지아 (achalasia)’란 용어를 처음 쓰기 시작하였다.

대개의 아칼라지아는 원인을 알 수 없는 특발성이 대부분이지만, 이차적인 어떤 원인질환에 의해 발생한 경우를 속발성 아칼라지아라고 한다. 알려져있는 이차적 원인으로는 샤가스(Chagas)병, 유전분증, 유육종증 등의 양성 질환과 당뇨병, 가족성 부신피질성 스테로이드 결핍 증후군, 다발성 내분비성 종양 등의 전신질환에 의한 경우가 보고되고 있다.

악성 종양에 의한 속발성은 드물게 나타나며 악성 종양에 의한 경우를 가성 아칼라지아라고도 부르는데, 이러한 가성 아칼라지아가 전체 아칼라지아의 4%를 차지한다고 한다. 치료는 특발성과는 달리 원인 질환에 대한 치료가 중요하겠다.


1. 역 학
아칼라지아에 대한 국내 역학 연구는 없으며, 외국에서의 역학 연구도 광범위하게 연구되지는 않았지만, 영국에서는 인구 십만명당 7-13 예의 유병률을 보고하였고, 발생 빈도는 인구 십만명당 매년 0.5 예가 발생한다고 하였다. 미국 미네소타주 지역 주민 대상 연구에서도 인구 십만명당 매년 0.6 예의 발생 빈도를 보고하였고 성별이나 인종 등에서 호발 인자는 없었다고 하였다. 본 질환의 임상 연구상 환자의 연령 분포는 출생후부터 80대까지 다양하였고 14세 미만의 소아는 전체 아칼라지아 환자의 약 2%를 차지한다고 보고되었다. 보고된 환자들의 평균 연령은 60세였으며 40대군이 가장 많았다.


2. 증상
병원에 내원하기 전 평균 증상 기간은 2년정도로 알려져 있다. 주로 호소하는 임상 증상은 고형 및 액상 음식물에 대한 진행성 연하곤란이 특징적이며, 식도에 고였던 음식물이 아침에 일어나면 입밖으로 흘러나와 있거나, 야간에 역류되어 폐로 흡인되어 폐렴 등의 호흡기계 증상을 유발하기도 한다. 때로는 좁아진 하부식도 상방의 늘어난 식도에 의한 압박감 및 흉통을 호소하기도 한다. 한 외국 보고에 의하면 연하곤란 (97%), 음식 역류 (66%), 흉통 (42%), 흉부 작열감 (42%), 체중감소 (84%) 등의 증상호소 순서를 보고하였고, 국내 보고에 따르면, 29명의 환자 중 100%에서 연하곤란, 그리고 역류 (48.3%), 체중 감소 (27.6%), 연하통 (24.1%) 등의 순으로 증상이 발현되었다고 한다.

연하곤란은 초기에는 간헐적으로 나타난다. 음식의 크기라던지 성질에 따라 좌우되기도 한다. 시간이 경과함에 따라 연하곤란은 천천히 악화되다가 결국 액상 및 고형식에 대해서 연하곤란이 항상 지속하게 된다. 따라서, 환자는 이를 극복하기 위해서 연하를 반복해서 하기도 하고, 식사를 소량씩 한다든가, 식사시 물을 많이 마신다든가, 혹은 식도 배출을 증가시키기 위해 특수한 수기, 즉 식사후 팔을 머리 위로 올린다든지, 혹은 몸을 뒤로 젖히는 동작을 취하기도 한다.

아칼라지아는 식도암의 전암성 병변으로 알려져 있으며, 아칼라지아를 가진 환자에서 식도암이 발생할 위험도는 정상인과 비교할 때 약 7배의 위험도를 나타낸다고 한다. 아칼라지아에서 식도암의 발생 빈도는 보고자에 따라 2.0-8.6%로 다양하며, 이러한 발생 빈도의 차이는 보고마다 아칼라지아의 추적 기간이 다르기 때문으로 생각된다. 아칼라지아에서 식도암의 발생 기전으로는 식도 내용물의 만성적인 저류로 인해 저류성 식도염이 발생하고, 이로 인한 식도 점막의 국소적인 자극이 식도점막세포의 이형성 변화를 유발하여 암으로까지 진행한다고 생각되고있다. 식도암의 조기 발견을 위한 검색 내시경으로는 환자의 증상과 상관없이 아칼라지아의 이환 기간이 15년 이상인 경우에는 매년 시행할 것을 권하고 있다.

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2011/01/20 21:16 2011/01/20 21:16

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