Q. 식도는 어떤 구조를 가지고 있으며, 어떤 역할을 하는 기관인지?

식도는 인두 끝에서 시작하여 위에 이르는 기관으로, 왼쪽 주기관지의 뒤쪽에서 약간 왼쪽에 위치해 있으며, 서있을 때의 길이는 25-30cm 에 달한다. 음식물을 운반하는 기능을 하며 역류를 방지하기 위해 상부식도 조임근과 하부식도 조임근이 발달되어 있다.

 

Q. 식도 질환이 발병하는 이유는?

식도의 정상적인 기능에 이상이 생겼을 때 식도 질환이 발병한다. 대표적으로 하부식도 조임근의 압력이 낮아져 위산이 식도내로 역류되어 임상증상을 나타내는 질환을 위식도역류질환이라고 하 며, 이로 인해 식도에 궤양이나 미란등의 형태학적 병변이 일어난 상태를 역류성 식도염이라고 한다. 식도 운동에 이상이 생겨서 발생하는 질환으로는 대표적으로 하부 식도 조임근을 지배하는 신경이상으로 발생하는 아칼라지아(식도이완불능증)가 있으며, 그밖에 미만성 식도 경련증, 호두 까기 식도등이 있다.

 

Q. 식도에 이상이 생기면 느껴지는 대표 증상들은 무엇인지?

식도는 음식물을 운반하는 기능 및 역류를 방지하는 기능을 하기 때문에 식도에 이상이 생기면 이와 관련된 증상이 발생한다. 삼킴곤란, 흉통, 역류, 가슴쓰림등이 대표적인 증상이다.

 

Q. 식도에 생길 수 있는 질환은 어떤 것들인지? (역류질환, 기능질환, 종양질환 등으로 나눠 설명해주시면)

하부식도 조임근의 압력이 낮아져 위산이 식도내로 역류되어 임상증상을 나타내는 질환을 위식도 역류질환이라고 하며, 이로인해 식도에 궤양이나 미란등의 형태학적 병변이 일어난 상태를 역류 성 식도염이라고 한다. 식도 운동에 이상이 생겨서 발생하는 질환으로는 대표적으로 하부 식도 조임근을 지배하는 신경이상으로 발생하는 아칼라지아(식도이완불능증)가 있으며, 그밖에 미만성성 식도 경련증, 호두 까기 식도등이 있다. 식도암은 고령의 남성에서 흡연과 음주가 중요한 위험인자로 알려져 있으며, 최근에는 위식도역 류질환으로 인해 발생하는 바렛식도가 식도 선암의 전단계로 알려져 있다.

 

Q. 역류질환은 식도의 무엇이 문제여서 나타나는 것인지?

위식도역류질환의 발생기전으로는 첫째, 해부학적 결손 없이 수시로 일어나는 하부식도조임근의 일시적인 이완현상, 둘째, 열공헤르니아 같은 해부학적 결손, 셋째, 하부식도조임근의 낮은 압력 등이 있다.

 

Q. 스트레스부터 음식 생활습관 등의 다양한 원인들이 있다고 들었는데. 역류질환이 발병하는 원인은 무엇인가?

생활습관이 위식도역류질환 치료에 미치는 영향은 다양한 인자가 상호복합적으로 작용하여 모든 환자에게 일반화시키기 어렵다. 그러나 생활습관 개선이 위식도역류질환 환자의 일부에서는 증상 의 호전 혹은 장기적인 증상 재발 방지에 도움을 줄 수 있다. 위식도역류질환과 관련된 생활습관 으로는 비만과 과식, 기름진 식단과 습관적인 야식, 습관적인 구토가 있다. 예를 들어, 비만한 체형은 평소에 복압을 상승시켜 위산이 식도로 쉽게 넘어가게 하고, 비만인들이 과식을 하는 경우가 많은데, 과다한 음식물로 인해 위 식도 사이에 있는 조임 근육의 기능이 약해져서, 위가 식도로 탈장이 일어날 수 있고 그럴 경우 더욱 역류를 유발하게 된다.

 

Q. 건강보험심사평가원에 따르면 2016년 12월 역류성 식도염 환자 수는 50만3215명. 다른 달 평균 환자 수보다 30% 이상 많았다. 유독 12월에 발병하는 환자가 더 늘어난 이유가 뭘까?

크게 두 가지로 볼 수 있겠다. 먼저 우리나라에서 건강검진을 받는 환자의 수가 12월에 특히 많 은 점, 그리고 연말에 송년모임등으로 인해 잦은 술자리을 갖게되고, 과식을 하게 되는 점 등이 어느 정도 영향을 미칠 수 있겠다.

 

Q. 역류질환의 증상들은 워낙 다양하다고 들었는데 어떤 것들이 있는지?

가장 흔한 증상으로는 가슴 쓰림과 신물이나 쓴물이 목으로 자주 올라오는, 산 역류 증상이 있다. 또, 가슴 통증과 목의 이물감 그리고 기침 등의 증상이 동반될 수 있다. 특히, 가슴에 통증이 생기는 경우가 많아서 협심증으로 오인을 하고, 심장내과 외래를 방문하여, 심장 자체에는 문제가 없다는 진단을 받고서야 뒤늦게 소화기내과를 방문하시는 경우가 종종 있다. 또, 증상이 심해지면 식도궤양이나 출혈을 일으키기도 하고, 재발과 치료가 반복되면 식도암의 전구 병변인 바렛 식도 혹은 식도 협착을 초래하여 음식물 삼킴에 장애를 가져오기도 한다.

 

Q. 역류질환의 경우 진단법은 무엇인지?

내시경 검사는 위식도 역류에 의한 식도 점막의 손상을 직접 진단할 수 있는 검사이지만, 낮은 민감도를 보여 위식도역류질환의 진단에 반드시 선행되어야 하는 필수적인 검사는 아니다. 그러나, 여러 권고안에서는 내시경 검사의 임상적 중요성과 역할을 강조하고 있으며, 다른 기질적인 질환을 배제하기 위하여 혹은 식도 점막의 손상 및 합병증 진단을 위하여 권장된다. 내시경에서 미란성 식도염이 없는 경우 양성자펌프억제제를 투여하여 치료 반응을 보는 것이 위식도역류질환의 진단에서 일반적으로 시행되는 방법이다. 식도산도검사는 위산분비 억제제에 치료반응이 없는 환자 또는 비심인성 흉통과 같은 비전형적인 증상을 가진 환자를 평가하거나 항역류수술 시행전에 비정상적인 산 노출을 알아보기 위해 유용하게 사용된다. 식도산도검사를 통하여 단순히 산 역류의 양만을 보는 것이 아니라 역류와 증상과의 상관관계를 봄으로써 양성자펌 프억제제 투여시 치료효과 여부를 예측할 수 있는 장점이 있다. 일반적으로 위식도역류질환 환자에서 식도내압검사를 시행하는 경우는 식도산도검사 전 하부식도조임근의 위치를 확인하고, 식도기능을 평가하며 다른 식도운동질환을 감별할 때이다.

 

Q. 역류질환은 내시경 검사를 했을 때 ABCD 등급 외 미세변화 소견까지 다양하게 나뉘는 것으로 알고 있는데. 그에 대해 설명해주시면?

내시경소견에 따른 역류성 식도염의 분류는 로스엔젤레스 기준을 따르고 있다. 로스엔젤레스 기준은 위식도 접합부의 점막손상 정도로 역류성 식도염을 분류한다.

 

LA classification A : 5mm 를 넘지 않는 하나 이상의 점막결손이 관찰됨

 

LA classification B : 5mm 를 넘는 하나 이상의 점막결손이 관찰됨

 

LA classification C : 두 개 이상의 점막 결손이 연결되지만 내강을 에워싸지는 않음

 

LA classification D : 내강을 에워싸는 양상의 점막 결손이 관찰됨

 

 

Q. 역류질환의 경우 증상이 있어도 쉽게 역류질환으로 진단 내릴 수 없는 이유는 무엇인지?

위식도역류질환은 위내용물이 식도로 역류하여 불편한 증상을 유발하거나 이로 인하여 합병증을 유발하는 질환으로 정의하는 것에서 볼 수 있듯이, 어떤 객관적인 지표가 아닌 환자의 증상을 바탕으로 진단을 내리는 것이기 때문에 어느 정도 진단에 어려움이 있을 수 있다.

 

Q. 하부식도 괄약근의 경우 먹으면 조임을 약하게 하는 음식들도 있다고 들었는데 그런 음식은 어떤 것들인지?

기름진 식단과 습관적인 야식은 역류를 유발하므로 피해야 한다. 특히 취침 전 음주와 탄산, 카페인 음료는 하부 식도 조임 근육을 느슨하게 해 위산의 역류를 심하게 하기 때문에 조심해야 한다. 지방식이나 기름에 튀긴 음식, 카페인, 쵸코렛 등을 피하고, 야식과 과식을 피해야 한다.

 

Q. 나쁜 음식이 있다면 역류성 식도염에 좋은 음식들도 있을 것 같은데?

역류성 식도염에 좋은 음식이 따로 있다기 보다는 위에 말한 역류성 식도염을 악화시키는 음식을 피하는 것이 중요하다

 

Q. 위식도역류질환을 막기 위한 생활습관개선 방법은 어떤 것들이 있는지?

첫째, 증상을 악화시키는 음식(커피, 술, 초콜릿, 지방식등) 을 피하기, 둘째, 가슴쓰림 증상을 유발하는 음식 (매운 음식, 탄산음료 등)을 피하기, 셋째, 하부 식도에 위산노출 을 감소시키는 생활 습관 관리(체중감량, 금연, 금주, 식후 3시간 후 취침하기)로 나누어 볼 수 있다.

 

Q. 역류질환의 경우 치료법은 무엇인지?

위식도역류질환의 초치료는 1일 1회 양성자펌프억제제 표준용량을 최소 4-8주간 투여하는 것이 효과적이다. 위벽세포막내에는 양성자 펌프라는 것이 분포하고 있는데, 위산은 이 양성자 펌프가 활성화 되어 이루어지게 된다. 양성자 펌프억제제는 이 양성자 펌프에 결합하여 양성자 펌프를 불활성화 시킴으로서 위산 분비를 억제하여 역류증상을 호전 시키는 효과가 있다. 양성자펌프억제제 표준용량 하루 한 번의 초치료에 반응이 없는 경우, 표준 용량 두 배의 양성자펌프억제제가 도움을 줄 수 있다. 현재 사용 가능한 양성자펌프억제제의 종류에 따라 증상호전에 미치는 영향의 차이는 크지 않은 것으로 알려져 있다. 또한, 위식도역류질환은 생활 습관과 관련이 있기 때문에 앞서 말한 위식도역류질환을 예방하기 위한 생활습관이 병행되어야 함은 물론이며, 일시적으로 증상이 좋아지더라도 생활습관을 교정 하지 않으면, 치유와 재발이 반복되는 경우가 많으므로 환자 본인의 생활습관 교정 의지가 있어야만 완치가 된다는 것을 꼭 기억해야겠다.

 

Q. 역류질환의 재발율은 얼마나 되며, 높거나 낮을 경우 그 이유는 무엇인지?

위 식도 역류질환은 거의 대부분에서 만성 재발성 경과를 보이기 때문에, 초기치료로 증상의 소실이나 식도염의 치유가 이루어진다고 하더라도 재발 방지를 위한 장기간의 치료가 필수적이다. 비미란성 위 식도 역류질환 환자에서 증상이 소실된 다음 더 이상 치료하지 않고 가만히 둘 경우 6개월 내에 40% 정도에서 증상이 재발하며, 미란성 역류성식도염 환자에서도 적절한 산 분비 억제 치료 후 대부분 호전되더라도 치료중단 후 30주 이내에 80%에서 재발한다고 알려져 있다. 그러므로 양성자펌프억제제 초치료 후에 재발 방지를 위하여 장기간 양성자펌프 억제제 유지요법이 권장된다. 또한 생활습관 개선이 위식도역류질환 환자의 일부에서는 증상의 호전 혹은 장기적인 증상 재발 방지에 도움을 줄 수 있다고 알려져 있으므로 재발 방지를 위한 생활습관 개선이 필요하겠다.

 

Q. 위저추벽 성형술은 어떤 환자들에게 주로 권하는지?

위식도역류질환은 장기간 약물치료를 요하는 경우가 많고, 일부 환자에서는 위산분비억제제 투여로 증상이 충분히 조절 되지 않으므로 항역류수술이 시도되고 있다. 항역류수술은 위저부 (gastric fundus)를 이용하여 하부 식도괄약근을 둘러싸서 그 기능을 보강하는 위저부주름술(fundoplication)을 술식의 기본으로 하여 정상적인 연하기능을 유지하면서 기능적으로 하부식도 조임근을 만들어주는 것을 목표로 한다. 최근에는 복강경 항역류수술이 주로 사용되는데, 기존의 개복술과 비슷한 증상 개선 효과를 보인다. 비정상적 위식도역류의 증거가 뚜렷하고 프로톤펌프억제제 투여로 증상이 잘 조절되는 환자에서 장기간 약제복용을 피하기 위하여 수술을 시행한 경우 증상개선효과는 우수하다. 그러나 비정상적 위식도역류가 없고 약물치료에 반응하지 않았던 환자에서는 항역류수술의 효과가 적다.

 

Q. 역류성식도염의 경우 위저추벽성형술 같은 수술이 느는 추세인데 그 이유는 무엇인지?(역류성식도염 자체의 삶의 질을 저하시키고, 40대 이전에 발병할 경우 긴 시간 역류성식도염으로 고통받아야 한다는 측면에 근거하여 말씀해주시면)

위식도역류질환은 재발 방지를 위한 장기간의 치료가 필수적으로, 비미란성 위 식도 역류질환 환자에서 증상이 소실된 다음 더 이상 치료하지 않고 가만히 둘 경우 6개월 내에 40% 정도에서 증상이 재발하며, 미란성 역류성식도염 환자에서도 적절한 산 분비 억제 치료 후 대부분 호전되더라도 치료중단 후 30주 이내에 80%에서 재발한다고 알려져 있다. 만약 위식도역류질환이 젊은 나이에 발병하였다면 결국 남은 긴 여생 동안 약물에 의지해서 살아야 할 수도 있어, 수술적 치료가 그 대안이 될 수 있다. 수술적 치료를 받은 이후에는 약물을 완전히 끊거나 수술 이전 보다 양을 줄일 수가 있어 위식도역류질환의 잦은 재발로 삶의 질의 저하를 경험하는 환자들에게 도움을 줄 수 있다. 단, 앞서 말했듯이 비정상적 위식도역류가 없고 약물치료에 반응하지 않았던 환자에서는 항역류수술의 효과가 적고, 수술이 단기 또는 중기적으로 증상개선 효과가 뛰어나다고 하더라도 수술에 따른 위험성도 있고 장기효과에 대한 보고도 부족하므로 각 환자에 대한 개별화된 치료전략이 필요하다.

 

Q. 바렛식도는 무엇인지?

바렛 식도는 만성적인 위산역류/식도염으로 인하여 편평상피로 된 정상적인 식도점막이 탈락되고 위에서 관찰되는 원주 상피로 변화한 것을 말한다. 즉, 위식도역류질환의 장기적인 합병증의 하 나로 생각하고 있다. 바렛 식도는 식도 선암의 전암 병변이며, 정상인보다 암 발생이 20-30배 정 도 위험도가 높은 것으로 알려져 있다.

 

Q. 바렛식도의 경우 우리나라에선 잘 발견하기 어렵다고들 하는데. 무엇 때문인지? (바렛식도가 암으로 가는 경우는 식도선암으로 가는 확률은 얼마나 되는지 까지 포함해서 말씀해 주시면)

바렛 식도가 의심되면 내시경적 조직검사로 확진하며, 조직검사상 이형성이 없으면 1-2년 간격으 로 내시경 검사를 하게 된다. 대부분 이형성이 없는데, 이 경우는 걱정하지 않아도 된다. 여기서 이형성이란 산에 의한 세포 손상에 따라서 유전자 함량이 변화하면 형태학적 변화를 가져 오는데, 이형성은 구조적 이상과 세포핵의 특징에 따라 저등급, 고등급으로 분류한다. 역류 증상이 있고, 조직 검사를 해서 이형성이 없는 경우에는 산분비 억제제 약물 치료를 하게 되지만, 이형성이 동반된 경우에는 여러 다양한 내시경적 치료를 하게 되고, 이형성이 고등급이거 나 암성 변화가 있는 경우에는 식도 절제술을 하게 된다.

 

Q. 과거에 비해 최근에 역류성식도염이 증가하는 추세인 것 같은데 이유는 무엇이라고 보시는지?

제가 의사로서 막 활동하기 시작한 80년대 중반만 해도 우리나라에 역류성 식도염은 매우 찾아보기 힘든 질환이었습니다. 그러나 이제는 우리나라 사람 10명중 1명꼴로 위식도 역류질환을 갖고 있으며, 최근 10년 사이 가장 가파른 증가세를 보이고 있는 소화기 질환으로 대두되고 있어 조기 진단에 따른 적절한 치료가 필요합니다. 역류성 식도염은 우리의 잘못된 식습관과 생활습관에서 비롯한 ‘생활 습관병’ 인 만큼 서구화된 생활 습관 및 식이 습관의 변화가 가장 큰 원인으로 생각됩니다.

 

Q. 식도의 기능성 질환인 아칼라지아, 식도경련, 열공탈장 등에 대해서도 설명해 주시면?

아칼라지아는 음식을 삼킬 때 식도와 위 경계부위인 하부식도괄약근이 불완전하게 이완되는 대표적인 식도 운동성 질환이다. 아칼라지아는 원인을 알 수 없는 특발성이 대부분이지만, 이차적인 어떤 원인질환에 의해 발생한 경우를 속발성 아칼라지아라고 한다. 식도 경련은 평활근으로 구성된 하부 식도에서 연하시 동시 수축이 증가되며 그 수축이 고압으로 오랫동안 지속하며 반복적으로 나타나는 것을 말한다. 열공 탈장은 횡격막을 통한 위 일부의 비정상 돌출을 말하며 대부분은 활주열공 탈장(sliding hernia)이고 다음으로 식도주위탈장(paraesophageal hernia)이 있으며 드물게 두 가지 종류의 탈장이 복합되기도 한다.

 

Q. 이들 기능성 질환들의 검사방법은?

아칼라지아 및 원위식도연축(distal esophageal spasm)의 경우 위식도역류질환과 유사한 증상을 일으킬 수 있다. 식도내압검사는 아칼라지아나 원위식도연축 같은 원발성 식도운동질환의 유무를 감별하는 데 유용하다. 최근 고해상도식도내압검사가 비전형적인 아칼라지아 및 원위식도연축을 진단 하는 데 있어 기존의 식도내압검사보다 민감도가 높은 것으로 보고되고 있다

 

Q. 기능성 질환의 각각의 치료법에 대해 설명해 주시면? (풍선확장술, 내시경근절개술 등)

아칼라지아 환자에게 풍선을 하부 식도 괄약근에 위치 시킨 후 일정 압력을 가하여 하부식도괄약근의 절개 효과를 주어 하부 식도 괄약근의 압력을 낮추는 시술을 풍선 확장술이라고 한다. 풍선 확장술은 내시경의 생검 겸자구를 통해 풍선 확장기를 통과시켜 내시경 직시하에 시행한다. 내경이 3, 3.5, 4.0 cm 직경 크기의 풍선들이 사용된다. 치료 성적은 보고마다 다양하지만, 시술 성공률은 1년에 약 80-90% 정도이며, 5년째에 약 60% 정도의 지속 효과가 보고되고 있다. 즉, 초 치료후 5년내에 약 40-50%에서 추가 치료가 필요하며 반복 치료할수록 효과의 지속 가능성은 감소한다. 합병증으로는 식도 천공, 출혈, 통증, 흡인성 폐렴, 그리고 역류 등이 있다. 단기 합병증인 식도 천공은 2-6% 정도에서 발생할 수 있다. 경구내시경 근절개술(POEM)은 기존의 아칼라지아 치료법인 복강경하 근절개술(Laparoscopic Heller myotomy)과 유사하지만 내시경을 이용해 선택적으로 근층 절개를 할 수 있고 점막층의 손상과 미주신경의 손상을 예방할 수 있으며 근층 절개의 범위가 수술보다 더 길게 만들 수 있다는 장점이 있다. 또한 다른 치료법에 비해 치료 효과가 크며 부작용도 다른 치료법에 비해 크지 않은 것으로 되어있다.

 

Q. 풍선 확장술, 내시경 근절개술(POEM)등은 재발 가능성은 없는지?

풍선확장술은 단기 반응률이 높은 반면에, 재발이 높아 장기 반응률이 떨어지는 단점이 있다. 풍선확장술의 치료 반응을평가하는 데 하부식도조임근의 압력을 측정하는 것이 도움이 된다. 첫 번째 치료 후 하부식도조임근의 압력이 10 mmHg 이하인 경우 재발률이 낮다는 보고가 있다. 확장술 후에 재발한 환자에서는 반복적인 풍선확장술을 시행할 수 있으며, 수술적 근절개술도 고려할 수 있다. 내시경 근절개술은 아직까지 충분한 자료가 쌓이지는 않았으나 최근 연구들에 따르면 시술 후 3년 동안 추적하였을 때 약 80-90%에서 재발하지 않는 것으로 보고 되었다. 내시경 근절개술은 시술시 주변조직에 영향을 주지 않기 때문에 만일 시술 후 증상 재발시 다른 수술적 치료 후 재발했을 때 보다 더 쉽게 수술적 방법(laparoscopic Heller myotomy)으로 전환하여 치료 를 진행해볼 수 있다는 장점이 있다.

 

Q. 최근 식도질환에 약 이외에 수술적 치료들이 늘어난 이유가 무엇일까?

아칼라지아의 치료법으로 1) 약물 치료, 2) 보툴리늄 독소 주입법, 3) 내시경 풍선 확장술, 4) 외과 수술이 시행 되고 있다. 그러나 약물치료로 사용되는 약물은 칼슘채널 차단제(calcium channel blocker)가 있으나 그 효과는 미미하다. 그 동안 아칼라지아 환자의 치료에서 수술적 치료는 재발의 위험은 적으나 전신마취에 대한 위험과, 수술 후 흉터, 수술 후 발생하는 역류성 식도염등으로 인해 치료에 제한이 있었으며 내시경 풍선확장술 및 보툴리늄 독소 주입술과 같은 치료는 전신마취, 수술 후 흉터 등에 대한 부담은 없으나 효과가 일시적 이고 재발을 잘하는 단점이 있었다. 최근 내시경 치료의 발달로 무 흉터 내시경치료가 가능하게 되었으며 그 중 한 방법으로 아칼라지아 환자 치료에 있어서 경구내시경근층 절개술이 최신 치료법으로 소개되어 전세계 여러나라에서 이 시술이 시도되고 있다.

 

Q. 아칼라지아 환자가 정상인보다 암 발생 위험도가 높다고들 하는데, 수치적으로 얼마나 높으며 높은 이유는 무엇인지?

아칼라지아는 식도암의 전암성 병변으로 알려져 있으며, 아칼라지아를 가진 환자에서 식도암이 발생할 위험도는 정상인과 비교할 때 약 7배의 위험도를 나타낸다고 한다. 아칼라지아에서 식도암의 발생 빈도는 보고자에 따라 2.0-8.6%로 다양하며, 이러한 발생 빈도의 차이는 보고마다 아칼라지아의 추적 기간이 다르기 때문으로 생각된다. 아칼라지아에서 식도암의 발생 기전으로는 식도 내용물의 만성적인 저류로 인해 저류성 식도염이 발생하고, 이로 인한 식도 점막의 국소적인 자극이 식도점막세포의 이형성 변화를 유발하여 암으로까지 진행한다고 생각되고있다. 식도암의 조기 발견을 위한 검색 내시경으로는 환자의 증상과 상관없이 아칼라지아의 이환 기간이 15년 이상인 경우에는 매년 시행할 것을 권하고 있다.

 

Q. 식도암의 원인은 무엇인지? (식도선암과 식도 편평상피 세포암을 나누어 설명)

식도암은 60대 이상 남성에게 많이 발생한다. 연령과 성별 외에는 흡연, 음주가 위험 인자로 알려져 있다. 병리조직학적으로 식도 편평상피암과 선암으로 나뉜다. 식도 편평상피암은 주로 음주와 흡연과 관련되어 발생하는 암으로 하루 150g 이상의 에탄올을 섭취하며 8개비 이상의 흡연을 하는 경우 정상인과 비교하여 약 50배로 위험율이 증가하는 것으로 보고 되었다. 식도 선암은 주로 바렛식도와 관련 되어 발생하는데, 바렛 식도란 만성적인 위산역류/식도염으로 인하여 정상적인 식도점막이 탈락되고 위에서 관찰되는 원주 상피로 변화한 것을 말하며, 정상인 보다 식도암 발생의 위험도가 20-30배 높은 것으로 알려져 있다.

 

Q. 식도선암과 식도편평상피세포암의 차이는? 왜 우리 나라 사람들에겐 아직까지 식도편평상피 세포암이 더 많이 발병하는 것인지?(서양과 우리나라의 편평상피세포암과 선암 비율의 차이부터 그러한 결과가 나타나는 원인까지 함께 설명해주시면)

미국 등 서양은 1960년대에 편평상피암과 선암의 비율이 6:4정도로 편평상피암이 많았으나, 현재는 편평상피암과 선암의 비율이 3:7정도로 선암이 더 많이 보고된다. 우리나라도 약 20년 전인 1999년 강남세브란스병원 소화기내과(연세의대 내과학교실)가 수행한 연구 결과를 보면 편평상피암과 선암의 비율이 30:1정도로 선암이 매우 드물었다. 2017년에 발표된 중앙암등록본부 자료를 봐도 2015년 우리나라에서 발생한 214,701건의 암 중 식도암이 2,420건으로 전체 암의 1.1%였고, 조직학적으로는 편평상피세포암이 89.6%, 선암이 2.9% 비율이었다. 그러나 우리나라도 늘어나는 비만과 식생활습관의 서구화에 따라서 서양의 경우처럼 앞으로 선암이 늘어날 것으로 예상된다. 특히 최근 위식도 역류질환, 역류성 식도염이 증가하고 있는데 위산이 역류해 식도 점막을 지속적으로 자극하면 식도 선암의 전단계 병변인 바렛 식도가 생길 수 있다. 따라서 앞으로 식도 선암의 증가에 대비할 필요가 있다.

 

Q. 식도암의 진행상황에 따른 기수는 어떻게 구별되고 기수별로 치료나 수술법은 어떻게 달라지는지?

■ 제 1기. 암세포가 식도 내부 점막의 가장 표층에만 국한된 경우.

 

■ 제 2기. 암세포가 식도벽의 심층을 침범하였거나 식도 주변 임파선을 침범하였지만 다른 장기로의 전이는 없는 경우.

 

■ 제 3기. 암세포가 제 2기보다 더 깊이 식도벽을 침범하였거나 식도 주변 임파선이나 주변 조직으로까지 퍼졌으나 다른 장기로의 전이는 없는 경우.

 

■ 제 4기. 암세포가 간, 폐, 뇌, 뼈 등의 다른 장기로 전이된 경우

 

식도암의 치료에는 많은 요소가 고려되어야 한다. 즉, 종양의 정확한 위치 및 크기, 종양의 침범범위, 암세포의 종류, 임파선 전이여부 등이 중요하며 환자의 나이와 전반적인 건강상태를 고려하여 각 개인에 맞는 치료방침을 결정한다. 암이 식도 점막에만 국한된 조기 식도암인 경우 내시경점막하박리술(ESD)을 시행할 수 있다. 림프절 전이가 없는 조기 식도암일 경우 내시경점막하박리술은 일괄절제 및 완전절제율이 매우 우수한 치료법이다. 식도의 내시경점막하 박리술은 위장의 병변에 비해 상대적으로 난이도가 높지만 숙련된 의료진이 시행할 경우 높은 일괄절제율과 비교적 낮은 합병증, 근치적 수술에 비교할 만한 높은 장기 생존율이 보고되고 있다. 수술로 절제 가능한 식도암은 식도 절제술을 시행하는데, 식도암이 국소적으로만 진행되어 있는 1,2기인 경우에 효과가있다. 최근에는 가능하면 흉강경을 이용한 최소 침습 수술을 많이 시행하고 있다. 식도 주위에는 심장, 기관지, 폐, 대동맥 등 중요한 장기들이 많고, 식도 자체가 목, 가슴, 배 에 걸쳐 있으며, 식도 절제 시 절제된 식도의 대체 장기로 위장, 소장 또는 대장을 이용하기 때문 에 수술의 범위가 넓고 수술에 따르는 위험성도 큰 편이다. 수술적으로 절제 가능한 암이지만 수술 후 삶의 질이 나빠질 것이 예측되거나 함께 발병한 다른 질환이 있는 경우, 또는 수술로 절제 불가능한 암인 경우에는 방사선 치료와 항암화학요법을 시행한다. 암에 의해 식도가 좁아 음식 섭취가 불가능한 경우에는 내시경을 이용해 ‘스텐트’를 삽입, 좁아진 식도 내강을 넓혀 음식 섭취를 돕는다.

 

Q. 식도암의 기수 단계별 5년 생존율은 어떻게 달라지는지?

최근 연구에 따르면 1기 60-80%, 2기 40-50%, 3기 25-35%, 4기 10-15% 로 나타났다.

 

Q. 식도암의 경우 조기발견이 어렵다고들 하고, 발견됐다고 해도 5년 생존율이 높지 않은데 이유는 무엇인지?

2010년 발표된 자료에 의하면 2009년 전체 암 사망자 69,780명 중 식도암으로 인한 사망자 가 1,406명으로 암 사망 10위를 기록하였다. 또한, 절제 가능한 조기 식도암을 제외한 진행성 식도암의 5년 생존율은 5-7%로 예후가 불량하다. 이렇듯 식도암에서 낮은 생존율을 보이는 이유는 진단 당시 50% 이상이 수술적 절제가 불가능한 진행된 병기인 점과, 식도암은 주위 림프절이 잘 발달되어 있어 이미 림프절로 진행되어 있는 경우가 많고 해부학적 구조상 주요기관과 인접하고 있는 경우가 많은 점을 들 수 있다 또한 화학요법과 방사선요법, 그리고 화학방사선요법의 한계를 들 수 있다.

 

Q. 식도질환은 살고 죽는 문제 이전에 삶의 질을 저하시키는 질환. 시청자들에게 식도질환을 예방하기 위해서는 어떤 것들에 신경 쓰면 될지 충고해 주신다면?

다른 암과 마찬가지로 식도암에 있어서도 조기발견이 생존율을 높이는 열쇠다. 위, 대장만큼 빈도가 높지는 않더라도 빨리 발견하기 위해서는 일상 생활에서 식도 건강에 관심을 갖는 것이 중요하다. 식도암의 검진 방법으로는 식도 내시경이 최선의 방법이다. 내시경 검사를 꺼리지 말고 조금이라도 증상이 나타나면 빨리 검사를 받아야 한다. 내시경 검사 시 색소를 뿌리거나 협대역 영상을 이용하면 식도암 조기 진단에 도움이 될 수 있다. 흡연이나 음주를 많이 하는 55세 이상은 최소 1년에 한 번 이상 내시경 검진을 권한다.

2018/12/17 11:41 2018/12/17 11:41

 

필자의 전공의 시절인 1980년대 중반에는 회생 가능성이 없는 말기 암환자를 앰부 (AMBU, air mask bag unit) 배깅(bagging)하면서 집에 모셔다드리는 일이 가끔 있었다. 당시만 해도 집 아닌 곳에서 사망하는 것을 객사(客死)라고 하고, 이를 꺼려하여 집에서 임종을 맞이하는 분들이 한해 사망자의 약 75%를 차지하였다. 그러나, 2017년 통계에 의하면 국내 한해 사망자수는 약 28만 6천명인데, 이 중 76.2%가 가정이 아닌 의료기관 (병의원, 요양병원 등)에서 임종을 맞이하고 있으며, 의료 기관 사망 비율은 매년 증가하고 있다. 의료 기관 사망 구성율의 증가 원인은, 첫째, 임종을 기다리는 말기 암환자가 퇴원을 해서 거주하는 집으로 옮기면 말기 암환자에게 필요한 마약성 진통제를 까다로운 법 규정으로 수시로 투약할 수 없고, 왕진제도가 없어진 국내에서는 집에 있는 환자에게 ‘돌봄’을 제공할 수 없는 현실이 원인이 될 것이다. 둘째, 핵가족화되면서, 1~2인 가구가 늘어나게 되어 환자를 간병할 인력이 없다는 것도 집으로 돌아가지 못하는 이유가 되며, 집에서 돌봄을 받더라도 암질환 등 4대 중증질환의 병원비가 본인 부담 금액의 약 5%로 경감되니 경제적인 이유도 한 원인이 될 것이다. 셋째, 진료를 받던 대형 병원의 여러가지 편의성때문에 임종 기간을 보내고 그 병원 장례식장까지 이용하게 된다는 것이다.

 

최근 언론 보도에 따르면 일본은 의사의 왕진 건수가 연 1,000만건에 이르고 방문 진료를 받는 환자는 한달 평균 35만명에 달한다고 하니, 고령화 사회에 접어든 한국에서도 거동이 불편한 노인 환자 및 말기암 환자를 위한 왕진 제도의 시행과 정착이 필요하다고 하겠다.

 

의료기관 사망 비율이 증가함에 따라 대부분의 임종 과정이 병원내에서 일어나게 되니, 연명 의료란 개념이 생기고 그 문제점들이 드러나게 되었다. 연명 의료란 임종 과정에 있는 환자에게 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 혹은 인공호흡기 적용 등의 의학적 시술을 통해 치료 효과 없이 임종 과정의 기간을 연장하는 것으로 정의하고 있다. 국내에서는 2018년 2월부터 ‘호스피스.완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명 의료결정에 관한 법률’(약칭:‘연명의료 결정법’)이 시행되었고 우리 병원에서도 연초에 ‘연명의료 윤리위원회’가 구성되어 필자가 위원장을 맡아서 여러분들의 도움으로 필요한 각종 서식을 준비하고 원내 교직원들 대상 교육을 실시하였다. 또한 실제 임종과정에 있는 환자들의 연명의료 결정(중단 혹은 유보)에 대해 논의를 진행하고 있으며 이번에 임종과정에 있는 환자의 연명의료 중단 결정에 대한 사례 논의를 위하여 워크샵을 개최하였다.

 

실제 법 시행후 여러 사례들을 겪어 보니, 회생 가능성이 없는 상태가 되었을 때 본인은 무의미한 연명의료를 받지 않겠다고 하지만, 막상 환자의 가족이 되어서 같은 상황이 되면 연명 의료 중단 결정을 내리기 어려움을 알 수 있었다. 또한, 필자가 말기 암환자의 가족들과 향후 병의 예후에 대해서 대화를 나누다 보면, 가족들이 환자에게는 정확한 상태를 설명하지 말거나, 환자에게는 ‘말기’임을 비밀로 부쳐달라는 요청을 받게 된다. 즉, 연명 의료에 대하여 환자 및 가족, 그리고 의료진간에 갈등이 가끔 생기는데, 이는 한국인의 죽음에 대한 정서와 문화상 말기 암환자에게 ‘말기’임을 알리는 것이 정신적인 고통과 절망감을 주어 부정적인 영향을 미친다고 인식하고 있기 때문이다. 게다가 연명의료 결정에 대한 가족간의 책임 회피 및 보라매병원 사건 이후의 의사들의 방어 진료 등으로 인해 연명 의료 중단 결정을 하지 못하는 경우도 발생한다.

 

이제 연명의료와 관련한 여러 법규도 제정.시행되었으므로 그동안의 연명 의료 사례 분석을 통하여 규정을 보완할 점은 없는지, 임종을 앞둔 환자에게 사실을 알리고 죽음을 준비할 수 있는 시간을 갖게 할 것인지에 대하여 고민하고 논의할 시점이 되었다고 생각한다.

 

또한, 임종을 앞둔 환자나 보호자들은 다가올 죽음을 준비하고 경건하고 존엄스러운 죽음을 맞기 위해서는 심폐소생술이나 인공호흡기 적용 같은 무의미한 연명 의료 중단 여부의 결정에 대하여 의료진과 충분히 의견을 나누어야 할 것이고, 의료 기관에서는 비록 수익성이 낮더라도 전용 임종실을 두어 임종을 맞이하는 환자와 그 가족에게 경건한 애도 분위기를 제공해야 할 것이다. 또한 관계 기관에서는 지역 보건소 혹은 1차 의료기관 의료진의 왕진 혹은 원격 진료를 제도화하여 노인 환자 및 말기 환자에 대한 지속적인 ‘재택 돌봄’을 통하여 평소에 자신이 거주하던 곳에서 경건하고 존엄스러운 임종을 맞이하도록 사회적인 분위기를 조성해야 할 것이다.

 

2018/09/03 16:45 2018/09/03 16:45

강남세브란스병원 소화기내과 박효진 교수님께
안녕하세요
저는 충남 천안시 거주하는 김길순 입니다
제가 오랜만에 글로 쓰려니 어색하네요;;
저는 제 남편 때문에 걱정이 많았었습니다
제 남편은 운수업을 하며 규칙적으로 식사를 못하고 밤늦은 시간 잦은술자리등으로 생활패턴이 좋지 않았습니다
이러면서 식도에 문제가 있는지 음식을 삼킬 때마다 잘 넘어가지않다가 어느 날 목에 걸린다며 구토했고 점점 더 식사가 어려워 졌습니다
구토할때마다 고통스러운 모습을 보는데 제가 여간 안타까운 일이 아닐 수 없었습니다
밥 한수저뜨고 물한컵 마시고 이렇게해서 식사를 겨우 끝냈고 그렇게 3년을 살며 몸무게는 반으로 줄어들었습니다
하는 사업마저 잠시 중단해야하는 사태까지 놓였었습니다
좋다는 병원 다 찿아다니며 치료 나섰지만, 증상은 더 심해졌고 병명도 모른채 지내야했습니다
우연히 티비시청하는데 “명의”라는 프로그램 눈에 들어오더군요
화면에서 사람들도 식도로 음식을 잘 삼키지 못하고 힘들어 하는모습을 보니 저희 남편과 같은 증상이였습니다
이에 시청을 끝까지 하게되었고 어느 병원인지 어느 의사인지 유심히 보게되었습니다
방송 끝에 강남세브란스병원 박효진 교수님이라는 것을 알게되었습니다
교수님의 치료를 받고 밝아진 모습과 다시 일상으로 돌아간 환자들의 모습을 보니 저도 새 힘을 얻는 것같았습니다
이 후 위치를 탐색 한 후 강남세브란스병원 찾았고, 바로 박효진 교수님께 예약했었습니다.
진찰받고 입원 및 수술, 인내의 시간을 가지며 기나긴 통원치료를 겪었습니다
점점 정상적으로 건강이 회복되었고 이제서야 안도의 숨을 고를 수가 있었습니다
지금은 완치가 되어 식사도 잘 하고있습니다
이에 교수님과 의료진에 깊은 감사를 느낍니다. 교수님은 생명의 은인과 같습니다 감사합니다.
저희 남편은 다시 일상적인 생활이 가능해졌고, 음식 섭취도 잘 되어 이제는 살찌는게 문제가 되었네요^^;;
그리고 하던 사업도 잘 되어가고 있습니다
박효진 교수님께 다시한번 감사드립니다
항상 교수님의 안녕과 건강을 소원하며 더많은 환자들이 완케되길 바랍니다
감사합니다.
2018/06/25 14:36 2018/06/25 14:36

식도암이란?

식도암은 식도에 발생하는 암으로 60대 이상 남성에서 많이 발생합니다. 발병 요인으로는 고령의 남성에서 흡연과 음주가 중요한 위험 인자로 알려져 있습니다. 병리조직학적으로 식도암은 식도 편평상피암과 선암으로 나누어집니다.

 

20년전 본 교실에서 수행한 연구 결과상 식도 편평상피암과 선암의 비율이 30:1로 식도 선암은 매우 드물었습니다. 미국 등 서양에서는 1960년대에는 편평상피암과 선암의 비율이 6:4정도로 편평상피암이 많았으나, 현재는 편평상피암과 선암의 비율이 3:7로 선암이 더 많이 보고됩니다. 한국인에서도 비만과 식생활습관의 서구화에 따라서 20년전부터 위식도 역류질환/역류성 식도염이 증가하고 있고, 위산 역류로 인하여 식도 점막을 지속적으로 자극하게 되면 바렛 식도가 생길 수 있는데, 이러한 바렛 식도는 식도 선암의 전단계 병변입니다. 따라서, 한국인에 있어서 선암이 점점 증가할 것으로 생각하고 있습니다. 2017년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2015년 우리나라에서는 214,701건의 암이 발생했는데, 그 중 식도암은 남녀를 합쳐서 2,420건으로 전체 암 발생의 1.1%를 차지했습니다. 조직학적으로는 2015년의 식도암 전체 발생 건수 2,420건 가운데 암종 중에서는 편평상피세포암이 89.6%로 가장 많았고, 그 다음으로 선암이 2.9%를 차지했습니다.

 

증상과 진단은?

초기에는 특이 증상이 없지만, 식도는 음식이 지나가는 통로이므로 식도암이 진행이 되면 주로 음식을 삼키기 어렵고, 통증이 주된 증상으로 나타납니다. 식도의 벽은 쉽게 늘어나는 성질이 있어 암이 발생하더라도 식도 협착에 의한 증세가 늦게 나타나서 진단이 늦어질 수 있으며, 진단 당시에 이미 암이 진행된 경우가 많습니다. 식도암이 점차 진행하여 음식을 삼키기 어려운 증상이 나타나며 이는 처음에는 고기나 깍두기 같은 고형음식에서부터 시작하여 나중에는 죽이나 미음, 물을 삼키기 어렵게 됩니다. 또는 크기가 큰 음식을 먹을 때 걸리는 느낌이 나거나 앞가슴이나 등쪽에 통증을 느낄 수도 있습니다. 이에 따라 식사하기 불편해지고 식사량도 자연적으로 줄게 되어 심한 체중감소와 영양실조가 동반될 수 있습니다. 식도암이 식도의 내강을 거의 막아서 음식물이 아래로 내려가지 못하게 되면 식사 후에 먹었던 음식물이 다시 입으로 올라오는 증상이 있을 수 있으며, 이와 동반하여 입으로 올라온 음식물이 기도로 흡인되어 기침이나 흡인성 폐렴 등의 증상이 발생할 수 있습니다. 식도암이 진행함에 따라 식도내강을 좁히는 것 외에도 식도주변의 장기에 암이 침윤함에 따라 여러 가지 증상이 발현될 수 있습니다. 식도암이 목소리를 내는 성대를 지배하는 되돌이 후두신경을 침범하게 되면 성대 마비가 생겨 목이 쉬게 되며 이에 따라 음식물의 흡인이 자주 일어나게 됩니다. 식도 바로 뒤의 척추를 침범하면 등쪽에 통증이 올 수 있고, 기관(trachea)을 침범하면 기침, 객혈등의 증상이 생기게 됩니다.

 

진단은 식도 내시경 및 조직검사를 통하여 육안적으로 확인하게 되며(그림 1), 침범 범위 및 전이 유무를 판단하기 위하여 식도 조영술, 초음파 내시경, 흉부 및 복부 전산화 컴퓨터 단층촬영, 그리고 양전자 방출 단층촬영(PET) 등을 시행합니다

 

치료는?

식도암의 치료는, 식도암이 점막에만 국한된 조기 식도암인 경우 내시경적 점막하 박리술을 시행할 수 있습니다. 림프절 전이가 없는 조기 식도암에 대해서는 내시경적 점막하 박리술의 경우 일괄절제 및 완전절제율이 매우 우수한 치료법으로, 식도의 내시경적 점막하 박리술의 경우 위 병변에 비해 상대적으로 난이도가 높지만, 강남세브란스 소화기내과 및 식도암클리닉에서는 높은 일괄 절제율과 비교적 낮은 합병증, 그리고 근치적 수술에 비교할 만한 훌륭한 장기 생존율을 보고하고 있습니다.

 

수술로 절제 가능한 식도암인 경우 식도 절제술을 하는데, 가능하면 흉강경을 이용한 최소 침습 수술을 하게 됩니다. 식도의 주위에는 심장, 기관지, 폐, 대동백 등의 중요한 장기들이 많고, 식도 자체가 목, 가슴, 배에 걸쳐 있으며, 식도 절제시 식도의 대체 장기로 복부의 소화관인 위장, 소장, 또는 대장을 이용하기 때문에 수술의 범위가 넓고 수술에 따르는 위험성이 큽니다. 수술적으로 절제 가능한 암이지만, 술후 삶의 질이 나빠질 것이 예측되거나, 함께 병발한 다른 질환이 있는 경우와 수술적으로 절제 불가능한 식도암인 경우에는 방사선 치료와 항암화학요법을 시행하게 됩니다. 암에 의해 식도가 좁아져서 음식 섭취가 불가한 경우에는 내시경을 이용한 ‘스텐트’를 삽입하여 좁아진 식도 내강을 넓힘으로써 음식 섭취를 가능하게 합니다.

 

사용자 삽입 이미지  










 

           
                           
그림 1. 식도암의 내시경 사진

 

조기검진

 

식도암에 있어서는 조기발견이 치료성과를 향상시키는 열쇠라고 할 수 있습니다. 내시경검사를 꺼리지 마시고 조금이라도 증상이 나타나면 검사를 받아야 합니다. 모든 암이 그렇지만 특히 식도암은 일단 진행되면 급격히 치료율이 떨어집니다. 그러므로 위, 대장만큼 빈도가 높지는 않더라도, 빨리 발견하기 위해서는 일상 생활에서 식도에 많은 신경을 쓰시는 것이 중요합니다. 식도암의 검진 방법으로는 식도 내시경이 최선의 방법입니다. 내시경을 할 때 색소를 뿌리거나나 협대역 영상을 이용하면 식도암 조기 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 흡연이나 음주를 많이 하신 55세 이후의 분들은 최소한 1년에 한번 이상은 내시경을 해보는 것이 좋습니다.

2018/03/28 16:01 2018/03/28 16:01

변비 예방

 

매일 아침 변기에 앉아 인고(忍苦)의 시간을 보내며 이번 평창올림픽에서의 썰매처럼 우리의 변도 시원하게 달려나가기를 꿈꾸는 분들이 적지 않다. 우리가 흔히 ‘변비’ 라고 부르는 이 질환은 사실 하나의 증상으로 정의하기는 어렵다.

 

변비는 적은 배변 횟수, 단단한 변, 배변 후 잔변감, 혹은 배변할 때 과도한 힘을 주게 되거나 항문이 막히는 느낌 등 다양한 증상으로 인해 불편감을 느끼는 경우를 말한다.

 

우리나라 인구의 약 15%에서 변비 증상을 경험하고 있다고 알려져 있으며, 여성비율이 남성보다 4배 정도 높은 것으로 보고 되고 있다. 변비를 느끼는 대부분의 사람들은 약국에서 하제를 구입해 복용하거나 민간요법으로 자가 치료를 시행하고 있으나, 변비의 치료와 예방에 가장 중요한 것은 적절한 운동과 식이 요법이다. 변비로 속이 불편하다고 식사량을 줄이고 식사를 거르는 것은 증상을 악화시키므로 피하고, 아침을 거르지 않는 규칙적인 식사와 충분한 양의 식이섬유 섭취가 권장 된다.

 

식이섬유는 대변의 부피를 늘리고, 대변을 부드럽게 만들어 주어 배변 횟수와 대변양을 늘려주는 역할을 한다. 통상적으로 하루 20-25g 의 식이 섬유 섭취가 권장되는데, 식이섬유 함량이 높은 대표적인 음식으로는 해조류, 채소와 곡류, 과일을 들 수 있다. 해조류 중에는 건미역, 건다시마, 김이 식이섬유 함량이 많고, 채소는 대부분 변비에 도움을 주는데 특히 쑥에 식이 섬유가 많이 함유 되어있다. 곡류 중에는 현미가 백미에 비해 2배이상의 식이섬유를 함유하고 있고, 땅콩, 아몬드 또한 변비증상을 완화시키는 효과가 있다. 과일 중에는 건대추가 가장 식이섬유 함량이 높은 것으로 알려져 있으며, 많은 과일의 껍질은 불용성이고 비발효성의 식이섬유를 포함하고 있어 배변에 좋은 효과를 준다.

 

그 밖에 변의를 느끼게 하는 자신만의 배변촉진 음료로서 찬 우유나 물을 적당히 섭취하는 것도 도움이 될 수 있다. 단, 물을 많이 마신다고 해서 변이 묽어지지는 않고 오히려 소변만 많이 나오게 되므로 물을 과다하게 마실 필요는 없다. 최근에는 유산균 제제 복용이 일부 사람들에게서 장내 유익균을 증가시켜 배변 활동을 돕는 것으로 알려져 있어 선호되고 있다. 배변은 아침 식사 뒤 30분 이내, 변 보는 시간은 10분 이내가 좋겠다.

 

끝으로 변비 예방을 위해 무엇보다도 중요한 것은 앞서 말씀 드린 방법을 장기간에 걸쳐 꾸준히 유지하는 것이다. 그리고 변비 증상은 대부분 잘못된 식생활습관에서 기인할 수 있지만, 대장암 등 기질적인 원인이 있는 병의 증상일 수도 있으므로, 자의로 판단하여 치료하지 말고 반드시 먼저 전문의를 찾아 상담 받는 것이 필요함을 당부 드린다.
2018/03/20 16:58 2018/03/20 16:58
의료인과 의료기관의 진정성

 

‘진정성’의 사전적인 의미는 ‘솔직하게 생각하고 표현하는 것으로, 거짓이 없는 솔직한 언행’을 말한다. 잘못된 일이 발생했을 때 진실을 밝히고, 진정성을 추구한다는 것이 쉬운 것 같기도 하지만, 때로는 어렵기도 하다. 그런 경우 진실을 밝히면, 체면이 손상될까 봐, 보상을 해야 하거나 혹은 잘못에 대한 대가를 치러야 할까 봐 두렵거나 걱정이 되어 이를 주저하게 된다.

 

8년전 입원 중이던 환자가 입원 3일째 밤에 갑자기 사망하는 일이 발생하였다. 아침에 출근해보니, 흥분한 유가족들 약 스무명이 외래 진료실 앞에 모여 주치의를 면담하겠다고 하였다. 오전 진료를 마친 후 유가족들과 회의실에서 5시간 동안 입원후 경과와 추정되는 사망 원인 등을 설명하였다. 당시 주치의로서 유가족들을 대하는 필자의 원칙은 사랑하는 가족을 잃은 유족의 슬픔을 위로하고, 만약 환자의 사망에 병원측 과실이 조금이라도 있었다면 반드시 응분의 책임을 지고 보상을 해야 한다는 것이었다. 부검 결과 의료 사고가 아닌 것으로 밝혀졌지만, 그 사건 이후 더욱 더 환자 입장을 이해하고 환자에 대한 진정성 있는 태도와 마음가짐을 가지게 되었다.

 

또 다른 예로 2015년 전국을 위기 상황으로 몰고 갔던 메르스가 발생하였을 때의 일이다. 다른 병원과 달리 대전 건양대 병원은 상당한 손실을 감수하면서 메르스 환자 발생을 숨기지 않고 병동 및 환자를 신속히 격리 조치하여 지역 사회로 질병이 전파되지 않도록 잘 대처하였다는 평가를 받았다. 이렇듯 진실을 밝히고 진정성을 추구하는 데에는 용기가 필요하고 그 과정에서 물질적인 손실을 치러야 하기도 하고 마음이 불편하기도 하다.

 

최근 이대 목동병원 신생아 중환자실에서 네명의 신생아가 사망하였을 때 필자는 병원의 위기관리 능력을 눈여겨 보았다. 여러 가지 이유로 안타까운 사고가 생겼지만, 사고 발생 직후 의료진들은 유가족들에게 진정성 있는 사과와 책임을 지겠다는 의사 표명을 하고, 홍보팀이나 대외협력처에서는 언론에 팩트에 입각한 객관적인 설명과 원인 규명에 나서겠다는 의지 표명을 했으면 어땠을까 하는 아쉬움이 있었다. 스타벅스는 ‘라테(LATTE)’라는 고객 응대 시스템을 적용하고 있는데, ‘LATTE’는 고객의 말을 귀담아 듣고(Listen), 고객의 불만을 인정하며(Acknowledge), 문제 해결을 위해서 행동을 취하고(Take action), 고객에게 감사하며(Thanks), 그런 문제가 일어난 이유를 설명하라(Explain)는 것이라고 한다. 의료인과 의료기관도 ‘고객’이란 용어를 ‘환자’로 전환하여 ‘라테’ 원칙으로 환자를 대할 것을 제안해 본다. 이를 통해 환자와 의료인 간에 신뢰감이 구축되고 좋은 마음의 유대 관계(Rapport)가 형성되면 궁극적으로 치료 반응도 좋을 것이다.

 

결론적으로, 의료 기관에서 가장 중요한 핵심가치는 환자가 질병으로부터 자유로워지는 것이므로, 이를 위해서 의료인들은 진실을 말하고, 진정성 있는 마음과 태도로 환자를 대하여 서로간에 신뢰감과 좋은 유대 관계가 구축되도록 노력해야 할 것이다.

2018/02/13 16:50 2018/02/13 16:50

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2018/02/01 11:56 2018/02/01 11:56

카자흐스탄은 면적이 세계 9위로 한반도 면적의 12배이고, 인구는 약 1700만명으로 이 중 약 13만명의 고려인이 살고 있다. 필자는 2년 9개월전 강남세브란스 체크업 소장으로 알마티시 소재 알파라비 국립 대학 (Al-Farabi Kazakh National University) 건강검진센터의 설립과 시스템 구축을 위해 방문하였고, 금번에는 세브란스병원 국제팀의 제안으로 강남세브란스 암병원장으로서 알파라비 대학 검진센터에서 진료 및 강의를 위해 비뇨기과 정병하교수, 산부인과 김재훈교수, 그리고 갑상선외과 이용상교수와 진료팀을 구성하여 방문하였다. 1934년도에 설립된 알파라비 대학은 학생수 2만명, 교수수 2천명으로 카자흐스탄에서 가장 오래된 대학이며 캠퍼스 면적은 약 30만평정도이다.

 

방문 첫날 오전에는 만년설의 천산(天山)을 병풍삼고 자리한 알파라비대학 캠퍼스를 투어하고 검진센터 소장인 Ernest Kaliyev씨의 따뜻한 환대속에 오후 진료를 준비 하였고, 점심에는 대학의 고문으로 있는 고려인 An Yevgenyi씨 부부를 국립암센터와 양해각서체결을 위해 알마티를 방문한 김근수 병원장 일행과 함께 만나서 서로의 현안을 공유하고 우호를 나누었으며, 향후 이 행사를 매년 개최했으면 하자는 의견을 나누었다. 가을 단풍이 아름답게 물든 대학 캠퍼스로 돌아오니, 차가운 가을비가 추적추적 내리면서 낙엽이 수북히 쌓이기 시작하고 분주해진 청소부는 하염없이 낙엽을 쓸고 있었다.

 

오후 진료는 두시부터 다섯시까지 소화기내과, 비뇨기과, 부인과, 갑상선외과 진료를 하였는데, 교수들의 진료 참관을 위해서 젊은 의사 1~2명, 간호사 1명, 통역 1명이 각각 배치되었고, 여러분들의 협조하에 무난히 진료를 마칠 수 있었다. 환자들은 참 순박하고 의료 혜택을 잘 받지 못하는 환경이기에 더욱 돕고 싶은 마음이 들었다. 저녁에는 진료팀을 위하여 알파라비대학측에서 주최하는 만찬이 있었는데, 주메뉴는 말고기 순대와 양고기 스테이크였다. 보드카병이 비워지면서 서로간의 우호는 점점 깊어졌고 진정성을 갖고 양기관의 발전을 약속하며 첫날밤은 이렇게 깊어 갔다.

 

이튿날, 전날 내린 비로 알마티 가을 하늘은 시리도록 푸르고 캠퍼스 단풍은 더욱 아름다워져 만추의 서정을 느끼기에 조금도 부족함이 없었다. 출근하니 환자들 및 직원들이 우리를 반갑게 맞이한다. 환자 한사람당 15분 이상 ‘심층 진료’하니, 환자들이 다 만족해하며 ‘언제 또 오느냐’, ‘내년에 또 왔으면 좋겠다’는 얘기를 한다. 환자와 의사간 충분한 소통과 공감이 중요하다는 것을 새삼 느낀다. 점심은 진료팀과 고려인 식당에 갔다. 1937년 아무 준비도 없이 러시아 극동지역에서 척박한 중앙아시아로 강제 이주된 고려인들은 낯선 이국땅에서 지난 80년간 후손들에게 식생활 습관을 전수하고 후손들은 또 이어받았으리라. 당시 카자흐스탄에 없었던 무 대신에 당근으로 김치를 만들어 먹은 이후 이어져 온 당근 김치와 가자미 식혜를 반찬삼아, 지금은 사라진 옛 한반도 북부 지방 음식인 ‘국시’, 그리고 함경도식 같지만 색다른 순대와 족발을 먹었다. 점심때 식사에 곁들인 반주로 인해 졸립기도 했지만, 본인의 의무 기록을 이것 저것 바리바리 싸들고 온 카자흐스탄 환자들을 위해 오후에도 열심히 진료를 하고 마지막 환자를 보니 다섯시, 이렇게 카자흐스탄 진료 세 세션이 끝났다. 진료를 참관했던 카자흐스탄 젊은 의사들이 한국에서 온 교수가 진료하는 것을 보고 도움이 되었기를 기대해본다. 아주 오래전 서양에서 온 알렌과 에비슨 박사가 그랬듯이 그들에게 꿈과 희망을 불어 넣고 싶었는데….

저녁은 알파라비 대학측에서 알마티 시내가 한눈에 파노라마처럼 내려다보이는, Abay 식당으로 안내한다. 카자흐스탄의 의료 실정을 체험한 교수들은 지난 6여년간 강남세브란스 병원에서 구축한 알파라비 대학과의 협력 관계를 잘 유지하고 카자흐스탄의 의료 발전를 위해 이번과 같은 행사를 매년 개최하며 더 활성화하자고 제안을 한다. 카작 전통 음식인 시큼한 마유 요거트, 말고기, 양고기 등을 먹으며 포만감과 함께 봉사에 대한 마음의 풍요로움을 느끼며 이렇게 이틀째 저녁도 지나가고 있었다.

 

셋째날, 오전은 대학에 가서 강의를 하고 오후에는 국립암센터 방문이 예정되어 있다. 아침 일찍 호텔 체크 아웃을 하고, 다시 알파라비 대학에 갔다. 도서관 4층에 있는 강의실은 천장이 높고 미색과 짙은 살색의 내벽이 이슬람풍의 아라베스크 공예 문양의 배너가 드리워진 기둥과 조화를 이루고 있었다. 카자흐스탄 각지에서 초청된 약 25명의 젊은 의사들을 대상으로 필자를 포함한 세명의 교수가 각각의 암 전공분야에 대하여 강의를 하였다. 영어로 강의를 하면, 동시통역사가 러시아어로 통역을 하느라 세시간 가량 걸렸는데, 강의를 듣는 젊은 의사들의 초롱초롱한 눈과 진지한 경청을 잊을 수 없다. 그들과 함께 간단한 점심을 하고 수료증을 전달한 후 지난 사흘간의 행사를 마무리 하였다. 오후에는 강남세브란스병원에 세명의 젊은 의사를 연수보낸 국립 암센터에 가서 십여명의 스텦들과 간담회를 가졌다. 그들의 주 관심사는, 4~50년전 우리 선배님들이 가졌을 것 같은, 젊은 의사들의 한국으로의 연수 교육과 공동 연구였는데, 최대한 지원할것을 약속했다.

저녁 식사 시간까지는 약 세시간이 남아서 인근 28전사의 공원, 악기 박물관, 그리고 러시아정교회 사원을 찾았다. 1907년에 완공된 세계 8대 목조건축물의 하나인 젠코브 사원은 외벽 개보수 공사 중이어서 아쉽게도 아름답고 우아한 외양을 볼 수는 없었지만, 내부는 경건한 분위기에 벽을 채운 이콘(ikon)으로 신성한 느낌이 들었다.

저녁 식사는 An Yevgenyi씨 부부가 고려인 협회가 있는 코리안 하우스로 우리를 초청했다. 카자흐스탄의 열악한 의료 환경으로 연간 10만명의 국민이 약 3천억원을 의료 관광 비용으로 지출하기에 강남세브란스병원은 카자흐스탄의 의료 수준을 향상시켜 그 비용을 최소화할 수 있도록 함께 노력하자고 하였다. 보드카 술잔을 기울이며 석별의 아쉬움을 달래다 보니, 어느새 출국 시간이 다 되어간다.

 

이렇게 3박5일간의 카자흐스탄 출장은 마무리되었다. 출장을 마치면 숙제를 다하고 난 뒤의 느낌처럼 홀가분해지리라는 기대와는 달리 카자흐스탄의 의료 발전에 대한 새로운 책임감이 양어깨를 무겁게 누르는 듯 하다.

2017/10/23 10:40 2017/10/23 10:40

중동 호흡기 증후군(Middle East Respiratory Syndrome, MERS, 메르스)2012년 중동지역에서 신종 코로


나바이러스에 의해 처음 발생한 급성 호흡기 증후군이다. 한국에서는 2015 520일 첫 메르스 환자가 발


생하였고 이후 의료기관을 중심으로 유행이 확산되면서 감염 186, 사망 36명의 결과를 초래하였다. 2009


 신종인플루엔자 유행에도 불구하고  감염 질환에 대한 체계적인 대응 체제도 갖추지 못한 채 메르스라는 생


소한 감염병을 마주하면서 일반 국민 뿐만 아니라 의료기관 종사자들 역시 큰 혼란을 겪을 수 밖에 없었는데,


연일 갱신되는 국내 감염 확산 현황 뿐만 아니라 의료진 감염에 대한 보도, 변경되는 지침 등으로 각 병원에


서도 환자 뿐 아니라 직원들의 불안과 두려움도 커졌고, 이를 관리하는 것 역시 큰 과제였다.




 

감염질환의 응급상황이 발생했을 경우 세가지 중요한 사항으로는 병원내 소통, 감염관리 체계, 그리고 재난


대응 시스템이다. 이 중 응급상황 발생의 긴급한 대처에 있어 가장 중요한 것은 원내 직원간의 소통이라 생각


할 수 있는데, 신속한 대처 및 원활한 소통을 위하여 간단하면서도 유용한 것이 원내 이 메일이다. 20155


21일 메르스 감시강화에 대한 메일이 병원 전 직원에게 처음 발송되었는데, 당시 강남 체크업 센터 소장으로


 활동하면서 SNS상 비정형 데이터의 분석 및 활용과 사회 안전망 구축에 관심 많았던 필자는 병원 전산정보


팀에 메르스라는 메일 제목으로 원내 송수신되는 전자 메일을 향후 2개월간 보관해달라고 요청하였고,


후에  5 21일부터 715일까지 필자가 수신한 메일 100통과 5 29일부터 7 8일까지 강남세브란스내 부


서간 송수신된 메일 2,482 통 중 답신 및 전달된 메일을 제외한 처음 송신을 기준한 908 통의 메일 또한 분석


하여 메르스 유행 상황에서 단일기관에서 원내 이 메일을 통한 대응이 얼마나 적절했는지 분석하고, 향후 유


사한 위기 상황의 재발시 메일을 이용한 적절한 대응 가이드라인을 제안하고자 하였다.





1)  국내 메르스 환자의 발생수에 따라 메일 개수 역시 유사한 패턴으로 증감하는 것을 알 수 있었다 (그림 1).


2)  메르스 발생 초반에는 메르스 대처에 관한 관리와 행동 지침에 관한 메일이 많았으나 발생 중반에는 노출


병원 안내 및 외부와의 교류 제한에 관한 메일이 많았다. 후반부에는 처방코드 및 수가 등의 보험 관련 메일


이 증가하였다. 메르스 환자 내원 시 진료지침에 관한 교육 메일은 지속적으로 반복되었으며 메르스(의심)


자 내원시 행동 및 진료 지침 사항은 꾸준히 반복적으로 메일이 왔음을 알 수 있었다. 6 7, 메르스 발생 18


일째 보건복지부의 노출병원 공개를 기점으로 전반적으로 메일이 증가하였고 노출병원 공개 이후 병원과 외


부와의 통제는 더욱 강화 되었으며 병원장의 격려 메일 또한 증가하였다 (그림 2).


3)  송신한 부서별 분포를 살펴보면 감염 대응의 중추적 역할을 하는 감염관리실이 소속된 적정진료관리   실


의 메일이 75%로 가장 많았으며, 병원장, 교육수련부, 총무팀 순으로 많았다 (그림 3).




 

요약하면, 위기 상황에서 초반에는 질병관련 대응 지침을 포함한 직원 교육이 요망되며, 이후 병원장 서신

을 비롯한 독려 메일을 통하여 직원들의 사기저하를 막는 것 또한 중요하다. 후반기에는 보험을 포함한 원

무 전반에 관한 행정적인 부분을 알리는 것도 필요함을 알 수 있었다. , 메일을 통한 적절한 시점의 반복

적이고 지속적인 공지와 교육이 중요하다는 사실을 확인하였다. 강남세브란스병원은 국가지정 격리병상

을 갖춘 병원이 아니었으나, 안심병원 1호로 선정되었고, 메르스 의심환자의 선별적 외래 진료뿐 아니라

확진 환자를 적절히 격리 조치하고 입원 진료를 수행하였다.

 


메르스 위기상황에서 원내 이 메일을 활용한 소통은 향후 유사한 위기상황 발생시 대응 가이드라인이 될

 

수 있을 것이다. 끝으로, 유난히 무더웠던 그해 여름, 메르스 대응에 혼연일체로 수고한 병원 교직원들의


노고에 진심으로 감사드린다.


 

그림 1. 날짜에 따른 국내 환자 발생수와 개인메일의 분포

 


그림 2. 메르스 대응 흐름도

 


그림 3. 송신 부서에 따른 분류

 

2017/08/01 14:56 2017/08/01 14:56

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[출처: 중앙일보] [건강한 가족] 헬스 신간
2017/06/29 15:16 2017/06/29 15:16
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